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Formazione sul Campo ‘’L’EPATOPATIA in MG’’
Secondo incontro
TRANSAMINASI MOSSE
Inquadramento clinico
e follow-up
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Caso clinico 1
Giorgio 50 anni, è un nuovo paziente. Viene in studio perché ha letto su Internet che ad una certa età è opportuno fare gli esami.
Cosa faresti?
Discussione
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Caso clinico 1 Anamnesi negativa per malattie cardiovascolari, respiratorie, urogenitali, riferisce saltuari e vaghi sintomi digestivi, alvo e diuresi nella norma, non familiarità per neoplasie.
In relazione al suo desiderio di fare prevenzione si sollecita l’adesione allo screening SOF
Esame obiettivo negativo
IMC 32 CA 108 cm
PA 144 / 88 Fumo no
Consumo di alcool 4 bicchieri die +1 drink al giorno con qualche eccesso a fine settimana
Dose settimanale intorno ai 400 gr alcool (vn <280)
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Caso clinico 1
Dopo 10 gg giorni torna con gli esami
Emocromo Gb 6.4 Gr 5,2 Hb 14.0 MCV 92 Plt 110000
Glicemia 98, Creatinina 1.0
Alt 60, Ast 51 ,
Col.totale 126, Hdl 38, Trigliceridi 100, Col. LDL 68,
uricemia 5.6, urine negativo
Cosa fareste ?
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Proposta del gruppo
• ….
• ….
• …
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ANAMNESI mirata
L’anamnesi fornisce più informazioni dell’esame obiettivo
Anamnesi familiare: ereditarietà, infezioni, abitudini alimentari, …
Anamnesi fisiologica: alcool, lavoro, farmaci, sostanze, abitudini, …
Anamnesi remota: interventi, odontoiatrici, trasfusioni, epatiti, …
Anamnesi prossima: esposizione parenterale e orofecale recente
Esposizione professionale o traumi o iniezioni i.m.:
Inquadramento clinico
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primo gradino con ALT superiori alla norma richiedere esami di primo livello + counselling
Cambiamento abitudini voluttuarie
• Eliminare alcool dalla dieta
• Sospendere farmaci epatotossici
• Se BMI > 25 perdita di peso
• Se S.Metabolica terapia ad hoc
• Se esposizione professionale:
visita medicina del lavoro
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Caso clinico 1 Dopo 30 gg torna con esami come da PDT
Emocromo Gb 4300 Gr 5.300 Hb 13.8 MCV 94 Leuc. 2.3 Linf. 1.2 Plt 108000
Alt 62 Ast 44 Ggt 74 Alp 92
Bilirub. Totale 1,2
Prot. Totale 5.4 gr/dl Alb. 50% gamma 24%
INR 1.4
Saturazione transferrina 38 %
HBsAg neg HCV Ab neg
con ammissione di non essere stato ligio al counselling
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Cosa fareste come ulteriore step nel caso di Giorgio?
Quale ipotesi diagnostica formuleresti?
Quale/i accertamenti chiederesti a conferma?
•……..
•…….
•……..
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Cirrosi epatica: la diagnosi
• Anamnesi di epatopatia
• Clinica
• Esami ematochimici: – AST>ALT
– PLT, albuminemia, colesterolo, PT
• Ecografia addome superiore
• Istologia: –Metavir = 4 o Ishak ≥ 6 (Fibroscan ≥ 13
kPa) MG Pigozzi 2014
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Tratto da Gaiani S J Hepatol 1997
Cirrosi epatica
Criteri ecografici
MG Pigozzi 2014
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Ecografia addome superiore
L’ecografia conferma un quadro
ecografico di cirrosi
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Quali esami è appropriato richiedere per
inquadramento clinico ed escludere altre
cause di cirrosi?
• Alfa 1 antitripsina
• Ceruloplasmina
• ANA, ASMA, LKM, AMA
Nel caso di Giorgio risultano tutti negativi
• Gastroscopia per valutazione
eventuali varici
• Biopsia epatica (?)
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Quale follow up del paziente con epatopatia
La gestione dipende dalla patologia:
- Steatosi - Epatite cronica - HBV - HCV - Alcool - Metabolica - Deficit di Alfa1, emocromatosi, Autoimmune
- Cirrosi
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Il monitoraggio dipende dal rischio
di sviluppare la cirrosi
Epatite Cronica HCV correlata
Epatite Cronica HBV Correlata
Epatite Cronica Alcol correlata
Epatite Cronica correlata a malattie genetiche
Epatite Cronica dismetabolica /criptogeneticata
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Il monitoraggio dipende dal rischio
di sviluppare l’HCC
Epatite cronica HBV Cirrosi HCV correlata
Cirrosi HBV Correlata
Cirrosi Alcol correlata
Cirrosi dismetabolica /criptogeneticata
Cirrosi correlata a malattie genetiche
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Caso clinico 2
Luisa ha 40 anni e da circa 10 anni ha un epatite cronica HCV correlata genotipo 1, con minima fibrosi alla biopsia
Quale monitoraggio è più corretto e per per quale rischio ?
• ………. • ……… • …………. • …………
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Per il rischio di evoluzione in cirrosi: Determinazione semestrale • Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
• Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
• Indici di capacità detossificante (Bilirubina)
• Indici di colestasi (Alp)
• Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
• Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo
• Ecografia annuale (semestrale in caso di fibrosi avanzata) ed eventuale Fibroscan
Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico
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Caso clinico 3
Issaka è senegalese. Ha 40 anni. Dal suo arrivo in italia (circa 10 anni) sa di essere portatore cronico inattivo di HBV
Quale monitoraggio è più corretto e per quale rischio ?
• ……… • ……….. • …………
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HBsAg+: che fare?
• Vaccinare conviventi se neg
• Identificare ev altre noxae presenti (alcol, HCV, HDV, HIV, steatosi, diabete, emocromatosi e autoimmune)
• Screening virologico: HBeAg, HBeAb, HBV DNA
• Ecografia addome superiore
MG Pigozzi 2014
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HBsAg+
HBeAg +
Immunotolleranza Immunoattività
HBeAg-
Portatore inattivo Portatore cronico inattivo
HBsAg+: che fare?
MG Pigozzi 2014
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Portatore cronico inattivo
L’Iter Diagnostico • HBeAg-, HBeAb+: outcome favorevole ( rischio molto
basso di cirrosi e HCC nella maggior parte dei casi)
ogni 1-4 mesi per almeno 12 mesi
ALT normali < lsn (< 40 U/L)
HBV DNA < 2000 U/ml
• Richiedere: VIRUS EPATITE B[HBV]: RICERCA DNA MEDIANTE IBRIDAZIONE PREVIA PCR
• Sieroconversione spontanea in HBsAb + in 1-3% per anno per cui se ALT persistentemente normali e HBV DNA non determinabile ogni 3-5 anni eseguire anche ricerca HBsAb e HBsAg
MG Pigozzi 2014
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Portatore cronico inattivo
Portatore inattivo: HbsAg+, HbeAg-, ALT<40, HBV-DNA<2000
Chemioterapia per neoplasia e/o
terapia immunosoppressiva
Profilassi con antivirali per tutta la durata del trattamento e 6 mesi oltre
MG Pigozzi 2014
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Portatore cronico inattivo Follow-up di lungo periodo
• Controllo ALT e HBV-DNA ogni 6 mesi sine die (se ALT > x1 controlli + frequenti)
• ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE ANNUALE
• ogni 6 mesi se:
Asiatici: M > 40 aa, F > 50 aa
Africa: > 20 anni
Età > 40 aa con ALT > x1 /HBV DNA > 2000 U/ml
Familiarità per HCC
Cirrosi
MG Pigozzi 2014
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Per il rischio HCC Determinazione semestrale
• Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
• Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
• Indici di capacità detossificante (Bilirubina)
• Indici di colestasi (Alp)
• Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
• Ecografia
• HBV Dna ogni 6
Monitoraggio a carico del Medico di Medicina Generale
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Caso clinico 4
Mario ha 40 anni, da circa 10 anni ha un epatite cronica HBV correlata HBeAb pos con minima fibrosi alla biopsia
Quale monitoraggio è più corretto e per quale
rischio ? • ……. • ………. • ………….. • ……….
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HBsAg+
HBeAg +
Immunotolleranza
HBeAg-
Portatore cronico inattivo
HBsAg+ /HbeAg+
MG Pigozzi 2014
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HBsAg + /HBeAg+ Immunotollerante
Età < 30 anni, ALT < 1, HBV DNA , no fibrosi, no familiarità HCC
controllo ALT + HBV DNA ogni 3-6 mesi
Età >30 anni, cirrosi , familiarità HCC
biopsia epatica e/o terapia
MG Pigozzi 2014
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Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007
• ALT > 1 lsn • HBV-DNA > 20000 UI/ml • Fibrosi Metavir ≥3 Ishak ≥ 4
Terapia MG Pigozzi 2014
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Epatite cronica HBeAg+ Italian Workshop 2007
MG Pigozzi 2014
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Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007
• ALT > 1 lsn • HBV-DNA > 2000 UI/ml • Fibrosi Metavir ≥3 Ishak ≥ 4
Terapia
MG Pigozzi 2014
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Epatite cronica HBeAg- Italian Workshop 2007
MG Pigozzi 2014
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Epatite cronica HBeAg- Follow-up
• ALT NORMALI O AUMENTATE
• HBV-DNA < 20000 UI/ml
• Fibrosi (Metavir) < 2-3
• ALT ogni 3 mesi
• HBV DNA ogni 6 mesi
• Rivalutazione grado fibrosi ed indicazione a terapia se modificazione del quadro
MG Pigozzi 2014
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Epatite B cronica: Per il rischio HCC - cirrosi Determinazione semestrale • Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
• HBV dna
• Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
• Indici di capacità detossificante (Bilirubina)
• Indici di colestasi (Alp)
• Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
• Ecografia
• Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo
Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico
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Caso clinico 5 Giulio ha 40 anni. Da circa 10 anni ha una
epatite cronica dismetabolica Quale monitoraggio è più corretto e per quale
rischio ? • ….. • …… • …… • ……
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Per il rischio cirrosi Determinazione semestrale
• Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
• Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
• Indici di capacità detossificante (Bilirubina)
• Indici di colestasi (Alp)
• Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
• Ecografia ogni due anni (annuale se fattori di rischio – es. familiarità per HCC-)
• Esame obiettivo e rinforzo counselling ad ogni controllo
Monitoraggio a carico del MMG
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Caso clinico 6 Giorgio ha la cirrosi (HCV o HBV o dismetabolica) Quale monitoraggio è più corretto e per quale
rischio ? • ……….. • …………. • ……………. • ……………..
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Cirrosi compensata
• Ecografia addome ogni 6 mesi
• Esami ematochimici (emocromo, funzione epatica) ogni 6 mesi
• Se HBsAg + HBV DNA (PCR) ogni 3 mesi
PLT
infezioni
MG Pigozzi 2014
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Cirrosi epatica
Le infezioni aumentano il rischio di morte x 3
Le infezioni più frequenti sono:
Peritonite spontanea batterica 14-25 %
Infezione vie urinarie 20%
Polmonite 15%
Batteriemia 12 %
Dermite/ipodermite
I batteri + frequenti sono Gram –
Incremento dei MRSA (meticillo resistente)
MG Pigozzi 2014
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Cirrosi epatica
Vaccinazioni raccomandate
HAV
HBV
Antinfluenzale
Anti pneumococcica
MG Pigozzi 2014
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Follow up cirrosi: per il rischio scompenso e HCC
Determinazione semestrale - Indici citolisi (Alt, Ast, Ggt)
- Indici protidosintesi (Albuminemia, PT)
- Indici di capacità detossificante (Bilirubina)
- Indici di colestasi (Alp)
- Emocromo, glicemia, assetto lipidico, BMI, CA
- Ecografia
- Esame obiettivo, peso e rinforzo counselling ad ogni controllo
- Gastroscopia, AFP Annuali ?
Delegare monitoraggio annuale a centro specialistico
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La terapia diuretica nella cirrosi epatica:
Quando ?
Con quali farmaci ?
A quali dosaggi ?
Con quali modalità i somministrazione ?
• ………
• ………
• ………..
• …………..
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Terapia dell’ascite
Dieta iposodica 90 mEq Na+ /die
Diuretici orali iniziare con
Spironolattone 100 mg/die da solo
In dose unica a stomaco pieno
Spironolattone 100 mg +furosemide 40
mg/die: aumento della dose matenendo
sempre il rapporto 100:40 ( massima dose
400:160).
Non necessaria restrizione idrica a meno
che vi sia iposodiemia marcata ( < 120-125
mEq/L)
MG Pigozzi 2014
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•Calo ponderale: se non vi sono edemi , non
più di 500 gr/die
•Escrezione urinaria Na+ > 78 mmol/24 h
oppure Na+/ K+ >1 in campione spot urina
•Stop se segni di EPS, sodiemia ≤ 120-125
mEq/L o creatininemia > 2 mg/100ml
Terapia dell’ascite
MG Pigozzi 2014
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ENCEFALOPATIA EPATICA
Se un paziente cirrotico noto manifesta
per la prima volta sintomi di
encefalopatia (sonnolenza, confusione
mentale, flapping tremor), come ti
comporti?
1.Tentativo di gestione a domicilio
2.Ospedalizzazione
3.Vista specialistica con bollino verde
MG Pigozzi 2014
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Encefalopatia Epatica
Diagnosi clinica
Necessario escludere altre cause
neurologiche
Il dosaggio dell’ammoniemia non
aggiunge nulla ai fini diagnostici,
prognostici e di staging nella cirrosi.
Un valore normale in corso di EPS
impone una rivalutazione del caso
MG Pigozzi 2014
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Encefalopatia Epatica
Cause scatenanti
Disidratazione
Eccesso di diuretici
Infezioni
Stipsi
Sanguinamento gastrointestinale
Disordini idro-elettrolitici
MG Pigozzi 2014
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Encefalopatia Epatica
Diagnosi rapida ai primi sintomi
Escludere altre cause di
encefalopatia
Identificare i fattori scatenanti e
rimuoverli
Trattamento empirico
MG Pigozzi 2014
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Encefalopatia Epatica • Lattulosio 25 ml x2/die (ottenere 2-3
evacuazioni di feci molli/die)
Rifamixina 200mg 2cp x3/die è efficace
come add-on therapy al lattulosio
Paromomicina 250 mg 2c x4/die (dose
max 4 gr/die ) o metronidazolo 500 mg
x3/die in alternativa
AA ramificati orali possono essere
un’alternativa in casa di inefficacia della
terapia convenzionale
MG Pigozzi 2014
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Encefalopatia Epatica
ATTENZIONE ALLA SARCOPENIA
Apporto calorico di 35-40 Cal/kg/die (peso
ideale) pasti piccoli e frequenti (snack tardi
la sera)
Apporto proteico di 1,2-1,5 g/kg/die
Preferire proteine vegetali e derivati del latte
Eventuale supplementi AA ramificati x os
Supplementi vitaminici e minerali s.n
MG Pigozzi 2014