valutazione vascolare e scelte terapeutiche … dorigo.pdf · complicanza vascolare di patologia...
TRANSCRIPT
![Page 1: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/1.jpg)
Walter Dorigo
Chirurgia VascolareUniversità di Firenze
VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE
TERAPEUTICHE
![Page 2: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/2.jpg)
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
![Page 3: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/3.jpg)
PAZIENTI RICOVERATI PER PATOLOGIA VASCOLARE
• Solitamente l’esame è richiesto per (ri)valutazione in paziente trattato con intervento open o endovascolare
• Esame obiettivo!!!
![Page 4: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/4.jpg)
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
![Page 5: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/5.jpg)
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLAREQuadri più comuni
• Ischemia d’arto
• Ischemia cerebrale
• Rottura di AAA (raro…)
![Page 6: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/6.jpg)
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE
Ischemia acuta periferica
• Clinica
• Etiopatogenesi
• Grado di ischemia
![Page 7: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/7.jpg)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
• La diagnostica è sempre indirizzata dalla storia e dalla clinica (cardiopatie emboligene, traumi, recenti procedure di cateterizzazione arteriosa)
• Quadro clinico talora frustro (ruolo dei circoli collaterali)
• Scelta terapeutica in base alla clinica
• Raramente necessità di diagnostica radiologica complementare
![Page 8: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/8.jpg)
GRADO DI ISCHEMIA
CLASSI RitornoCapillare
DeficitNeurologico
DopplerArterioso
DopplerVenoso
1-Arto Vitale
intatto assente + +
2-Arto a Rischio
ridotto parziale - +
3-Ischemia Irreversibile
assente completo - -
(Rutherford et al., J Vasc Surg 1997; 26: 517-38)
![Page 9: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/9.jpg)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Diagnostica
• I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria)
• II° livelloDuplex-ScannerColor-Doppler
• III° livelloAngio-TCAngio-RMN Angiografia
![Page 10: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/10.jpg)
ECD e macroangiopatie acute
• Esame diagnostico di primo livello
• Studio morfologico del lume e delle pareti arteriose (occlusioni, lesioni aneurismatiche)
• Studio emodinamico (velocità, compensi)
![Page 11: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/11.jpg)
• La prima valutazione, oltre a quella clinica, è ultrasonografica: l’ecocolordoppler appare infatti estremamente attendibile non solo nella patologia aneurismatica, ma anche in quella ostruttiva
• L’esame angiografico appare riservato ai pazienti destinati ad intervento chirurgico o endovascolare, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare
(Linee guida GIUV-SIDV, Int Angiol 2012)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Linee guida diagnostiche
![Page 12: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/12.jpg)
• Conferma diagnostica• Diagnosi di sede ed
estensione• Indicazione al tipo di
trattamento
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA
Ruolo dell’ecolordoppler
![Page 13: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/13.jpg)
• Sede (occlusione femoro-popliteo-tibiale o aorto-iliaca)
• Caratteristiche del flusso
• Riabitazione?
• Caratteristiche ecografiche del trombo
• Circoli collaterali (forme croniche)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAParametri ecografici utili alla scelta terapeutica
![Page 14: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/16.jpg)
• Terapia medica (eparina e.v.) e stiamo a vedere
• Terapia trombolitica (controindicazioni!)
• Chirurgia endovascolare
• Chirurgia open
• Amputazione
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAOpzioni terapeutiche
![Page 17: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/17.jpg)
There is no evidence in favour of either initial thrombolysis orinitial surgery as the preferred option in terms of limb salvage or
death at one year, but there is a higher incidence of major complicationswith thrombolysis, including stroke and major haemorrhage.
(Cochrane Database Syst Rev 2004)
![Page 18: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/18.jpg)
TROMBOLISI
Complicanze
(J Vasc Surg 2010)
![Page 19: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/19.jpg)
TROMBOSI AORTO-ILIACA
![Page 20: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/20.jpg)
Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty
![Page 21: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/23.jpg)
Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty
![Page 24: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/24.jpg)
Sindrome da riperfusione
The pathophysiology of ACS involves an insult to
normal tissue homeostasiswithin a compartment,
which leads to increased tissue pressure, reducedcapillary blood flow, local tissue hypoxia and local
tissue necrosis.
Shadgan, Can J Surg 2010
![Page 25: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/25.jpg)
FISIOPATOLOGIACorrelazioni cliniche
• Sintomo iniziale: dolore (aspecifico)
• Sintomi precoci: neurologici (sensitivi)
• Sintomi tardivi: neurologici (motori)
• Sofferenza ischemica locale
• Danno sistemico
20-25 mmHg ICP: primi sintomi
30-33 mmHg ICP: la fascia raggiunge la sua massima distensibilità
>35 mmHg ICP: ischemia tessutale
![Page 26: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/26.jpg)
DIAGNOSIPresentazione clinica
• Dolore severo (“out of proportion to clinical findings”)
• Esame obiettivo: tensione muscolare, dolore alla flesso-estensione del piede
• Alterazioni neurologiche (sensitive e poi motorie)
• Polsi periferici presenti!
Diagnosis is rarely made in a timely fashion in the absence of a high index of suspicion
![Page 27: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/27.jpg)
DIAGNOSITest diagnostici
• Misurazione della pressione intracompartimentale (ICP)
• Valutazione dell’ostruzione all’efflusso venoso
• Altre metodiche diagnostiche indirette
![Page 28: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/28.jpg)
DIAGNOSIValutazione dell’efflusso venoso
ECOCOLORDOPPLER DELLE VENE TIBIALI
• Pervietà
• Fasicità del flusso con gli atti del respiro
• Velocità del flusso
“The finding of normally phasic tibial venous flow on DUS effectively rules out elevated tissue pressures in that compartment”
Jones, Arch Surg 1989
![Page 29: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/29.jpg)
FASCIOTOMIA
![Page 30: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/30.jpg)
TRATTAMENTOQuando?
• Sempre per ICP >30 mmHg
• Sempre in pazienti trattati per ischemia severa (stadio IIb/III) indipendentemente dall’ICP
• Solitamente al momento dell’intervento di rivascolarizzazione
• Durata dell’ischemia?
![Page 31: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/31.jpg)
Valutazione della vitalità del muscolo
• COLORE
• SANGUINAMENTO
• CONTRAZIONE DA STIMOLAZIONE ELETTRICA
Muscle that does not contract is not viable and should be debrided, as it is crucial to
prevent infection, which often compromises the outcome
![Page 32: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/32.jpg)
Muscolo non vitale
![Page 33: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/33.jpg)
COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE
Ischemia cerebrale
• Clinica
• Etiopatogenesi
• Vasi coinvolti
![Page 34: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/34.jpg)
DOPPLER
ECOGRAFICA
ECODOPPLER DELLE CAROTIDIDETERMINAZIONE DELLA STENOSI
• sul diametro
• sull’area
![Page 35: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/35.jpg)
PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA
• PLACCA STABILE(basso rischio di embolizzazione o trombosi)
• PLACCA INSTABILE(elevato rischio di embolizzazione o trombosi)
![Page 36: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/36.jpg)
Come valutare la qualità della placca?
• Ecocolordoppler
• TCD
• Studio del parenchima
• Angio-RM
• PET
• Markers bioumorali
![Page 37: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/37.jpg)
PLACCA A RISCHIO
Ecolucente
Disomogenea
Ulcerata
![Page 38: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/38.jpg)
Nicolaides et al., J Vasc Surg 2010
![Page 39: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/39.jpg)
Contrast carotid ultrasound investigation is a reliable noninvasive technique, with the potential for investigating the severity and pathophysiology of carotid artery plaques ‘‘in vivo’’ and in ‘‘real time’’.
Giannoni et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2010
![Page 40: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/40.jpg)
• Patients who present with repetitive (crescendo) episodes of transient cerebral ischemia unresponsive to antiplatelet therapy should be considered for urgent CEA. The risk of intervention is increased over elective surgery for neurologic symptoms, but not as much as for patients with stroke in evolution. CEA is preferred to CAS in these patients based on the presumptive increased embolic potential of bifurcation plaque in this clinical situation
Ricotta et al., J Vasc Surg 2011
![Page 41: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/41.jpg)
ICTUS ACUTOLinee guida
In caso di in caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.
(Raccomandazione 13.11-Grado C; Linee Guida SPREAD, stesura 2010)
![Page 42: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/42.jpg)
Mean preop NIHSS value in Stroke group : 4.7 (±3.2)
Mean time interval between the onset of symptoms and the intervention was 22.6 hrs. (SD 13.7) in TIA group and 52.5 hrs. (SD 28.7) in stroke group
![Page 43: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/43.jpg)
TIA group(Pts. 51)
Stroke group(Pts. 24)
p
Death - 2 (8.3%)* 0.02
Stroke 1 (1.9%) N.A. -
*One fatal stroke, one respiratory failure
![Page 44: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/44.jpg)
NIHSS value improved in 13 cases, with a mean improvement of 2 points (SD 0.9); in 8 cases the value remained unchanged, while in the remaining case it impaired from 2 to 4
p<0.001; 95% CI 0.1-1.7
![Page 45: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/45.jpg)
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
![Page 46: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/46.jpg)
LESIONI IATROGENE
• Le complicanze correlate con l’esecuzione di un accesso vascolare percutaneo rappresentano un fenomeno in continua espansione, legato alla diffusione su ampia scala delle metodiche endovascolari, che ha reso il cateterismo arterioso o venoso una pratica ormai routinaria
• La progressiva introduzione di devices di diametro sempre maggiore e di notevole complessità e l’utilizzo di farmaci antitrombotici ed antiaggreganti estremamente potenti (inibitori dei recettori IIb/IIIa, inibitori dei recettori per l’ADP) hanno inoltre contribuito ad aumentare l’incidenza di tali pericolose complicanze.
![Page 47: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/47.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura
• Terapia compressiva
Se inefficace (puntura alta, discoagulopatia)…
• Intervento immediato
• Diagnostica per immagini
Rischio: EMATOMA RETROPERITONEALE
![Page 48: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/48.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura
![Page 49: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/49.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOPseudoaneurisma
• Compressione ecoguidata (recidiva!)
• Compressione meccanica• Iniezione di trombina nella
sacca (ecoguidata)• Svuotamento, drenaggio e
sutura breccia• Patch, innesto (infezione)
![Page 50: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/50.jpg)
PSEUDOANEURISMA IATROGENO
(Semin Vasc Surg, 2005)
![Page 51: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/52.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Devices con tamponi da
occlusione in collageno
(Angio-seal, Vaso-seal)
• Devices con sutura
dell’arteria (Perclose)
• Devices con iniezione
locale di procoagulanti
(Duett’s device)
![Page 53: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/53.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Trombosi
• Incarceramento
• Pseudoaneurisma
• Infezione
• Migrazione distale
![Page 54: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/54.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea
• Trombosi
• Incarceramento
• Pseudoaneurisma
• Infezione
• Migrazione distale
![Page 55: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/55.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
• La più temuta complicanza embolica è rappresentata
dall’embolia colesterinica determinata dal passaggio
dei devices a livello di placche ulcerate dell’aorta
toraco-addominale
• In queste situazioni i quadri clinici possono essere
drammatici, soprattutto in presenza di
microembolizzazione massiva distale, in grado di
determinare un danno irreversibile al microcircolo a
livello midollare, intestinale o renale
(Mycinski et al., 1990)
![Page 56: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/56.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
![Page 57: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/57.jpg)
LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi
![Page 58: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/58.jpg)
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
• Pazienti ricoverati per patologia vascolare
• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
• Per complicanze vascolari iatrogene
• Traumi
• Diagnosi (screening?) di TVP
![Page 59: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/59.jpg)
LESIONI VASCOLARI DEGLI ARTISospetto clinico
VOLUMINOSO EMATOMA
EMORRAGIA, SFACELO TISSUTALE (TRAUMI
APERTI)
ISCHEMIA
ASSENZA DEI POLSI PERIFERICI
![Page 60: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/60.jpg)
Lesioni arti
SONO LA STESSA COSA?ChirVasc FI
![Page 61: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/62.jpg)
ChirVasc FI
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Clinica
Doppler CW
Ecocolordoppler
Angiografia
SEMPRE?
IN PRESENZA DI TRAUMI CHIUSI?
![Page 63: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/63.jpg)
ChirVasc FI
PRINCIPI DI TERAPIA
Sutura diretta
Anastomosi capo a capo
Patch
Innesto-bypass (VENA SAFENA!)
Utilizzo di materiale eterologo ?
Sempre loro prima di noi?
![Page 64: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/64.jpg)
ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO
Quando?
Pazienti ricoverati per patologia vascolare
Per complicanze vascolari di patologie non vascolari
Per complicanze vascolari iatrogene
Traumi
Diagnosi (screening?) di TVP
![Page 65: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/66.jpg)
COME MAI DEVE FARE QUESTO ESAME?
“Perché un l’ho mai fatto”
![Page 67: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/67.jpg)
APPROPRIATEZZA
![Page 68: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/68.jpg)
APPROPRIATEZZA
![Page 69: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/69.jpg)
CONCLUSIONI
• Il professionista che si occupa di diagnostica vascolare non invasiva (non l’ecodopplerista, vi prego) è spesso in Terapia Intensiva
• Le problematiche da affrontare sono molteplici, ma in linea di massima interessano prevalentemente il distretto periferico, sia arterioso che venoso
• Spesso un esame ben condotto è in grado non solo di identificare il problema ma anche di suggerire un approccio terapeutico
• Conoscenza reciproca delle problematiche vascolari ed intensivistiche al fine di garantire elevati livelli di appropriatezza diagnostica
![Page 70: VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE TERAPEUTICHE … Dorigo.pdf · COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE Quadri più comuni •Ischemia d’arto ... PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102921/5c66d8ae09d3f2e4308cd8a2/html5/thumbnails/70.jpg)