università degli studi di firenze semeiotica delladdome prof. roberto mazzanti
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Università degli Studi di Firenze
Semeiotica dell’addome
Prof. Roberto Mazzanti
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Addome: sintomi e segni guida
Nausea : si intende il senso di disgusto e la “voglia” di vomitare. Possono associarsi segni clinici di tipo neurovegetativo come tachicardia, salivazione, sudorazione.
Vomito: E’ l’emissione improvvisa e forzata dalla bocca del contenuto gastrico.
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Addome: sintomi e segni guida
• Rigurgito si intende la fuoriuscita dalla bocca di piccole quantità di materiale gastrico ma senza attività muscolare addominale.
• Pirosi si intende la sensazione di bruciore epigastrico e/o retrosternale dovuta spesso alla risalita di materiale acido gastrico in esofago.
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Sintomi e segni guida: vomitoSi articola in cinque fasi:
1. Rilasciamento del cardias e della metà superiore gastrica
2. Peristalsi intensa (antiperistalsi)
3. Contrazione della parete gastrica a livello dell’angulus.
4. Contrazione del diaframma e dei muscoli addominali per aumento della pressione endoaddominale.
5. Si chiude la glottide ,apnea, la laringe è spinta in alto.
N.B. nel conato di vomito manca la prima fase
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Nausea senza vomito: cause
• Uremia
• Rx terapia
• Alcolismo
• Epatopatie
• Psicologiche
• Gravidanza
• Ipercalcemia
• Cause iatrogene: digitale,antibiotici, oppioidi,antiblastici,estroprogesnici..
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Vomito: cause
• Malattie neurologiche (centrali): emicrania, tuomori endocranici, labirintiti, s. Meniere, cinetosi.
• Malattie psichiatriche o sindromi psicogene: emozioni,stress,isteria.
• Malattie endocrine e/o metaboliche: uremia, acidosi metabolica, ipotiroidismo, insufficenza surrenalica, diabete mellito, insufficenza epatica, iposodemia, ipercalcemia, iperkaliemia, gravidanza, allergia a cibi,farmaci.
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Vomito: cause (2)
• Malattie gastrointestinali: ulcera peptica, gastrite batterica virale,farmaci, gastroenterite, stenosi postchirurgiche, neoplasie, colecistopatie, pancreatopatie.
• Miscellanea: IMA, febbre, riflesso
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Rigurgito: cause
• Ernia jatale
• Acalasia
• Diverticoli
• Stenosi cicatriziali
• Neoplasie
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Caratteristiche del vomito: odore
• Acido-acre
• Fecaloide
• Putrido
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Caratteristiche del vomito: contenuto
• Succo gastrico ed alimenti
• Bile (giallo-verde)
• Posata di caffè (ematemesi)
• Sangue rosso (ematemesi)
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Vomito: elementi diagnostici e di diagnosi differenziale.
• Storia clinica
• Esame obiettivo
• Esami ematochimici
• Esami strumentali
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Storia clinica:
• Durata
• Insorgenza • Rapporto con l’assunzione di cibo• Associazione con altri segni o sintomi (dimagrimento, febbre, diarrea, insonnia-ansia, cefalea…)• Assunzione di farmaci (digitale , FANS, aspirina, antibiotici)
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Esame obiettivo.
E’ fondamentale eseguire un accurato esame obiettivo:
• Generale
• Dell’addome
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Esami ematochimici.
• Elettroliti sierici
• Azotemia
• Amilasemia , lipasemia,..
•Enzimi Cardiaci
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Esami strumentali.
ECG
Rx torace
Rx addome diretta
Ecografia addominale
EGDS
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Diarrea
• Si definisce diarrea l’aumento per frequenza e/o fluidità delle feci (feci liquide o semiliquide).
• Si parla di diarrea quando si ha l’emissione di una quantità di feci > 200-300 g/die per l’aumento soprattutto di acqua.
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Dissenteria
• Si dice dissenteria la diarrea che si accompagna ad emissione di sangue e muco con le feci e si associa a dolori crampiformi addominali.
• Gli agenti dissenterici sono spesso diversi da quelli diarrogeni
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Diarrea (2)
Può essere classificata in :
Acuta : rapida insorgenza e breve durata.
Cronica : ha una durata maggiore di due settimane e tende a recidivare (ricorrente)
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Classificazione fisiopatologica
Osmotica
Secretoria
Infiammatoria
Motoria
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Diarrea osmotica: cause
• Purganti salini
• Zuccheri non digeribili
• Antiacidi Mg
• Diete elementari (nutrizione enterale)
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Diarrea secretoria
• Senza danno della mucosa: lassativi, E. coli (diarrea del viaggiatore), colera, salmonellosi, enterotossine…
• Con danno della mucosa: enterite virale acuta,reazioni allergiche ,enterite acuta batterica (Campylobacter ,Shigelle..) parassitosi (giardia,ameba)….
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Diarrea infiammatoria
• Colite pseudomembranosa
• Colite ulcerosa
• Colite da E. histolitica, Yersinia
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Diarrea motoria
• Lassativi
• Farmaci
• Ipertiroidismo
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Diarrea cronica: cause
Malattie dello stomaco:
• S. post gastroresezione• S. post vagotomia• Gastrite ipertrofica ed atrofica (Menetried)• Sindrome di Zollinger-Ellison• Anemia perniciosa
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Diarrea cronica: cause (2)
Malattie del tenue:
• Infiammatorie (Crohn, enterite da Rx, Whipple, collagenopatie, amiloidosi).
• Malassorbimento (Morbo celiaco, sprue, deficit lattasi o disaccaridasi, linfoma, vipoma, pancreatite cronica, giardiasi, ansa cieca..)
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Diarrea cronica: cause (3)
Malattie del colon:
• Colite di crohn
• Colite ulcerosa
• Diverticolite
• Tumori benigni o maligni
• Colon irritabile
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Diarrea cronica: cause (4)
Farmaci e sostanze chimiche:
• Antibiotici• Antiacidi• Lassativi• Alcol• Antiblastici
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Diarrea cronica: cause (5)
Malattie endocrine e/o metaboliche
• Diabete• Paratiroidismo• Ipertiroidismo• Apudomi• Iposurrenalismo
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Diarrea infettiva : è la più comune
• Invasione e danno della mucosa (shigelle)
• Danno ed atrofia della mucosa (virus)
• Funzionale senza danno (tossine E. coli, colera..).
N.B. Le tossine possono essere termolabili (colera) o termoresistenti (E. coli).
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Diarrea da malassorbimento
• Alterazioni della mucosa: M. celiaco,sprue,etc..
• Malassorbimento di sostanze con attività osmotica: ac. grassi, sali biliari…
• Proliferazione eccessiva di flora microbica : sindrome dell’ansa cieca….
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Diarrea da ormoni intestinali ( tumori)
• Carcinoide: aumento della serotonina
• Carcinoma midollare : aumento tirocalcitonina
• Zollinger Ellison : aumento della gastrina
• Colera pancreatico : aumento del VIP (aumento del flusso idro-ionico)
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Diagnosi
• Anamnesi
• Esame delle feci (macro e microscopico
• Esami di laboratorio
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio
• Esami strumentali
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Ittero
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Ittero: definizione
Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili dovuta all’aumento della concentrazione di bilirubina nel siero;
Si parla di subittero quando la colorazione è visibile solo alle sclere (bil.totale <3,5 mg/dl);
Ittero franco quando la bil. Totale > 6-7 mg/dl
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Sintomi e segni di malattia epatica (1)
• Astenia
• Anoressia
• Nausea e vomito
• Aumento o calo ponderale
• Disturbi del gusto, bocca amara, alitosi
• Senso di peso all’ipocondrio dx
• Ittero o Subittero
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Sintomi e segni di malattia epatica (2)
•Prurito
•Alterazioni dell’alvo
•Edemi agli arti inferiori, distensione addominale
•Ecchimosi
•Febbricola
•Crampi muscolari
•Astenia sessuale, specie nel maschio cirrotico ed etilista
•Encefalopatia portosistemica
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Metabolismo della bilirubina
La bilirubina deriva dal catabolismo del gruppo eme:
• dell’emoglobina durante il processo di emocateresi che avviene a livello del sistema reticolo-endoteliale
• delle emoproteine tissutali
• del citocromo P450
• delle mioglobine
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Trasporto della bilirubina
• La bilirubina in circolo si lega all’albumina; la quota legata e la quota libera stabiliscono un equilibrio emodinamico; la quota libera può oltrepassare la barriera ematoencefalica nelle prime fasi della vita, depositandosi nei nuclei della base (Kernittero).
• La bilirubina coniugata è anch’essa veicolata dalla albumina ma con affinità minore tanto che in condizioni patologiche si può ritrovare nelle urine.
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Metabolismo epatico della bilirubina
• Captazione
• Coniugazione con acido glucuronico
• Escrezione nei dotti biliari sotto forma di bile
• Circolo enteroepatico
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Laboratorio
Valori normali:
• totale 1 mg%
• indiretta 0.7 -0.8%
• diretta 0,2%
Valori Patologici:
• Subittero (colorazione giallastra delle sclere): bilirubina totale > 1,5 mg%, ma < 6-7 mg%
• Ittero franco: bilirubina totale
> 7 mg%
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Classificazione
• Ittero preepatico a bilirubina non-coniugata
• Ittero epatocellulare a bilirubina mista
• Ittero post-epatico a bilirubina coniugata
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Ittero pre-epaticoItteri da aumentata produzione di bilirubina:
• Emolisi• Eritropoiesi inefficace
Itteri da ridotta captazione epatica:
• Farmaci (rifampicina, estrogeni)• Sindrome di Gilbert• Shunt porto-sistemici
Itteri da ridotta coniugazione con ac.glucuronico:
• Prematurità• Farmaci• Sindrome di Gilbert e di Crigher-Najar I e II
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Ittero epatico
Ittero da difetto di escrezione:
• Sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor
• Alcol, tossici, farmaci ed infezioni
• Danno epatocitario diretto
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Ittero postepatico
• Difetto di secrezione del pigmento
• Alterazioni del flusso biliare
• Colestasi intraepatica
• Ostruzione vie biliari intraepatiche
• Ostruzione vie biliari extraepatiche
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Valutazione del paziente itterico
• Anamnesi: alimentazione, farmaci epatotossici, febbre, astenia, nausea e vomito, presenza di dolore localizzato in ipocondrio destro, prurito, calo ponderale, andamento temporale dell’ittero…….
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio: bilirubina totale e frazionata, AST, ALT, FA, GGT, markers virali
• Esami strumentali: ecografia epatica per lo studio delle vie biliari, TC
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Dispepsia (1)(letteralmente: cattiva digestione)
Comprende vari sintomi: Dolore
BrucioreGonfiore A volte più evidenti Eruttazioni dopo mangiatoBorborigmi a volte a digiunoSpasmiRipienezza abnorme Acidità
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Dispepsia (2)
Questi sintomi hanno in comune il fatto di :
• essere persistenti o ricorrenti cioè presenti da almeno tre mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno
• essere localizzati nell’addome superiore: quasi sempre in epigastrio.
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DispepsiaEpidemiologia
La dispepsia rappresenta circa il 3% dei motivi per cui un paziente consulta il proprio medico di base.Altri studi indicano una prevalenza tra il 20 ed il 30%.Nel 1995 spesi negli USA 1.3 miliardi di dollari per prescrizioini farmacologiche inerenti la dispepsia.
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Dispepsia : Classificazione
Dispepsia organica
•Malattie dell’apparato digerente
•MRGE
•Malattia peptica
•Gastrite (HP, farmaci, ecc)
•Neoplasie (esofago, stomaco)
•Maldigestione e malassorbimento
•Pancreatite cronica
•Epatite, cirrosi
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Dispepsia : Classificazione
Dispepsia Funzionale (o idiopatica):
’ E’ sempre una diagnosi di esclusione:
• Con sintomatologia simil-ulcerosa:Dolore epigastrico che recede con il ciboAciditàDolore notturnoSensibile agli antiacidi
• Con sintomatologia da disfunzione motoria GonfioreCattiva digestioneRipienezza post-prandialeSazietà precoce
• Mista: con sintomi di entrambi i tipi precedenti
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DispepsiaProblemi diagnostici e terapeutici
Quando sottoporre il paziente ad una EGDS?
Schematicamente: età > 45 anni dimagramento Sintomi di anemia allarme febbre insorgenza recente Uso di FANS
Se il paziente vive i suoi sintomi con preoccupazione Se il paziente è HP positivo (??)
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Dispepsia
Flow -chart diagnosticaIndicazione alla EGDS nella dispepsia
S top
S u ccesso In su ccesso
R iva lu taz ion e
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