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Prima della sepsi : la prevenzione delle infezioni al Policlinico e in ER
Patrizia Marchegiano Monica Barbieri
SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI MODENA:
3 ANNI DOPO
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PREVALENZA DELLE INFEZIONI NELLE UTI
44,8% pazienti sono infetti di cui :
• oltre la metà è già infetto al ricovero in ICU
• 20,6% pazienti presentano una infezione acquisita in ICU (46,9% polmonite, 17,8% infezione alle basse vie respiratorie, 17,6% UTI e 12% BSI)
Europa ( EPIC 1995, 17 paesi)
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- 33% dei pz erano entrati con infezione ( 151/ 455) ed il 95% di essi hanno sviluppato SEPSI entro 24 ore
cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 )
Critical Care August 2004 Vol 8 No 4 van Gestel et al.
EPIDEMIOLOGIA : Ricovero in ICU per sepsi
LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA
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SEPSI SEVERA (n = 134) SHOCK SETTICO (n = 53)
Reparto di provenienza ( %)
Chirurgia 50 ( 37 ) 26 ( 49 )
Medicina interna 20 ( 15 ) 5 ( 9 )
Cardiologia 0 0
Neurologia 5 ( 4 ) 2 (4)
Area Emergenza 35 ( 26 ) 14 ( 26 )
Extra-ospedaliera 13 ( 10 ) 3 ( 6 )
Other 11 (8) 3 (6)
LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA
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SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO
(n = 134) (n = 53 )
Origine dell’infezione (%)
Polmone 63 ( 47 ) 22 ( 42 )
Addome 45 ( 34 ) 20 ( 38 )
Uretra 3 (2) 3 (6)
SNC 2 (1) 1 (2)
Sangue 3 ( 2 ) 0
Cute 9 (7) 5 (9)
Altro 9 (7) 2 (4)
LA SEPSI : EPIDEMIOLOGIA
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Teaching hospitals (n= 2091)
52.4
Device related sourcesNon-device-related sourcesUnknown
Non teaching hospitals (n= 4865)
43.2
Device related sourcesNon-device-related sourcesUnknown
Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57 Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57
LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA :
EPIDEMIOLOGIA
Le batteriemie acquisite nel corso dell’assistenzaLe batteriemie acquisite nel corso dell’assistenza
Incidenza :0,54 % Incidenza :0,28 %
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Quali procedure invasive?Quali procedure invasive?
27.1
9.8
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0
Central intravascular device
Peripheral intravascular device
Catheter-associated UTI
Ventilator-associated RTI
Surgical site infection
Non-catheter-associated UTI
Non-ventilator associated RTI
Gastrointestinal tract
I ntra-abdominal
Non-surgical wound
Skin/ sof t t issues
Other
Unknown
% HAB
Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57 Coello R, J Hosp Infect 2003; 53: 46-57
LE INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL’ASSISTENZA :
EPIDEMIOLOGIA
•Le procedure invasive più
frequentemente
interessate sono il CVC ,
il catetere venoso
periferico, il catetere
urinario
•Si verificano di frequente
in ematologia, terapia
intensiva, medicina,
nefrologia, chirurgia
generale, geriatria
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• Procedure invasive (catetere venoso centrale,
urinario,
• Pazienti immunodepressi (infezione HIV,
tumore, trapianti) o trattati con farmaci
immunosoppressori e chemioterapia
• Persone che fanno uso di alcol e droghe
• Persone con particolari caratteristiche
genetiche (maschi, razza non caucasica,
polimorfismo genico immuno-regolatorio)
• Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti
Annane, Lancet 2005 Annane, Lancet 2005
SEPSI: FATTORI DI RISCHIO
PROCEDURE INVASIVE
PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI
LA TERAPIA ANTIBIOTICA E LA TRASMISSIONE DA PAZIENTE A PAZIENTE SONO MECCANISMI MUTUALMENTE DIPENDENTI NEL FAVORIRE L’ ANTIBIOTICORESISTENZA
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LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
Le infezioni nosocomiali sono evitabili!
Infezioni % sul totale IN
% degenza extra
% costi extra
% prevenibilità
Vie urinarie 45 11 13 38
SSI 29 57 42 35
Polmoniti 19 24 39 Ch 27; Med 13
Sangue 2 4 3 35
Altre 6 4 3 NV
Haley RW, et al. Am.J.Epidemiol. 1985;121:182-205.Haley RW, et al. Am.J.Epidemiol. 1985;121:182-205.
Haley RW. J Hosp.Infect. 1995;30 Suppl:3-14.Haley RW. J Hosp.Infect. 1995;30 Suppl:3-14.
Harbarth S,Harbarth S,et al.et al.J Hosp.Infect. 2003;54:258-66J Hosp.Infect. 2003;54:258-66
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• ELABORARE PROCEDURE E PROTOCOLLI BASATI SU EVIDENZE SCIENTIFICHE • ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT
• ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA
• PROMUOVERE INIZIATIVE DI FORMAZIONE
STRATEGIE PER IL CONTROLLO DELLE
INFEZIONI
Il principale obiettivo è quello di ridurre il rischio adottando strategie di dimostrata efficacia
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PROGRAMMA AZIENDALE DI GESTIONE DEL RISCHIO
Area sicurezza ambientale
Area etico
professionale
Area rischio clinico
Prevenzione del rischio di infezione è
un momento della
prevenzione di tutti i
rischi legati alle strutture
sanitarie
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IL SISTEMA NETWORK
AgenziaSanitaria
RER
I nodi regionaliTutte le aziende sanitarie
ITALIA
EUROPA
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• Standardizzazione delle definizioni e dei protocolli di sorveglianza
• Utilizzo di tassi di infezione sito-specifico e aggiustati per fattore di rischio = confrontabilità dei dati tra i centri e con unità operative omogenee
• Identificazione oggettiva delle aree di priorità di intervento sulla base dei risultati degli audit e dei dati della sorveglianza
• Definizione di linee –guida e protocolli di buone pratiche nella prevenzione e nel controllo delle infezioni
• Valutazione della compliance con le linee guida esistenti e le buone pratiche
• Organizzazione di iniziative di formazione e sensibilizzazione
• Opportunità di confronto e scambio di esperienze con crescita della cultura per il network complessivo
IL NETWORK REGIONALE : I VANTAGGI
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• DIPARTIMENTO DI SCIENZE DI SANITA’ PUBBLICA – Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
• SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA – Dipartimento di Sanità pubblica Azienda USL di Modena
NETWORK : LE COLLABORAZIONI LOCALI
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• INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ( progetto SICHER )
• INFEZIONI NELLE TERAPIE INTENSIVE ADULTI ( SITIER )
• SORVEGLIANZA DELL’ ANTIBIOTICORESISTENZA A PARTIRE DAI DATI DI LABORATORIO
• SORVEGLIANZA DEI CLUSTER E DELLE EPIDEMIE
PROGRAMMI REGIONALI DI SORVEGLIANZA
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• SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI IN TI NEONATALE
• SORVEGLIANZA DEL VRE in alcuni reparti a rischio
• SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI
• BASATA SUL LABORATORIO : EVENTI SENTINELLA MICROBIOLOGICI ( germi MR o di particolare significato epidemiologico )
• RILEVAZIONE DI PREVALENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO
PROGRAMMI AZIENDALI DI SORVEGLIANZA
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INTERVENTI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA
• Chirurgia 1 e Chirurgia 2:
– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di colecistectomia (CHOL)– Interventi di mastectomia/quadrantectomia (MAST)
• Chirurgia d’Urgenza:
– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di colecistectomia (CHOL)– Interventi di appendicectomia (APPY)
• Chirurgia Pediatrica:
– Interventi ernioplastica e laparoplastica (HER)– Interventi di appendicectomia (APPY)
• Ortopedia:
– Protesi d’anca, di ginocchio ed altre protesi (HPRO)
Categorie d’intervento NNIS ( e relativi ICD-9-
CM)
PROGETTO SICh-ER
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% reclutamento interventi
IV Trim 06
I Trim 07
II Trim 07
III Trim 07
TOTALE 74,40% 71,50% 77,10% 85.5%
ADESIONE ALLA SORVEGLIANZA
PROGETTO SICh-ER
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Interventi/Incisioni
(n)
Infezioni (n)
SSI Risk(%)
Incidenza inf. SSI
Ratio (%)
TOTALE 802 11 1.4 1.4
RISULTATI : periodo set 06 – set 07
SSI Risk ( pz con SSI / pz operati)SSI Ratio o incidenza cumulativa ( SSI / Interventi )
PROGETTO SICh-ER
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• NNIS
PROGETTO SITI-ER
• risoluzione 2119/98 del Parlamento Europeo
- 8 paesi CE - 502 ospedali - 659 ICU
Nel 2004 pubblicato il protocollo per la sorveglianza nelle UTI
http://helics.univlyon1.fr/index.htm
• HELICS
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Anno 2005 : panel regionale per lo sviluppo di un
sistema di sorveglianza in TI
Situazione italiana
• Non esiste un protocollo nazionale condiviso per la sorveglianza delle infezioni nelle ICU
• GiViTI (Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva) ha avviato il Progetto MARGHERITA ( fine del 1999 )
Le Buone Pratiche Infermieristiche Sviluppo del protocollo di
sorveglianzaPiano di formazione del personale
PROGETTO SITI-ER
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• Promuovere il confronto fra gli infermieri delle UTI della RER sulle pratiche assistenziali. • Promuovere la conoscenza della letteratura EBM e EBN di riferimento. • Elaborare un documento-guida condiviso delle buone pratiche basate sull’EBM, EBN e di promuovere la loro applicazione. • Individuare le strategie per l’implementazione delle buone pratiche. E’ in elaborazione un Dossier - RER
LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL
CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA
INTENSIVA
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Agenzia Sanitaria Regionale ,Emilia - Romagna
Seminari itineranti - Le buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva
LE BUONE PRATICHE INFERMIERISTICHE PER IL
CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE UNITA’ DI TERAPIA
INTENSIVA
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PAZIENTI AMMESSI IN TIPO
767
PAZIENTI SENZA INFEZIONE ALL’AMMISSIONE
724 ( 94.4 %)
Senza infezioni
702 ( 97 %)
Complessivamente 45 infezioni in TI ( 9.6 %)
PAZIENTI CON INFEZIONE ALL’AMMISSIONE
43 ( 5.6%)
Con infezioni
22 ( 3 %) Senza infezioni
20 ( 46.5 %) Con infezioni
23 ( 53 %)
SORVEGLIANZA IN TERAPIA INTENSIVA : dati 2006
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SORVEGLIANZA IN NEONATOLOGIA
SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE SEPSI CHE SI MANIFESTANO DOPO
LE PRIME 72 ORE DI VITA NEI NEONATI di peso ≤ 1500 g ( VLBW )
Negli aa 2004 – 2006 l’incidenza di sepsi certe è stata costante e compresa tra il
20 ed il 25,4 %
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LA SORVEGLIANZA : PREVALENZA DELLE LESIONI
DA DECUBITO
28/11/2007 07/02/2007
554 592
pazienti con lesioni assenti 486 87.7% 516 87.2%
pazienti con lesioni presenti 68 12.3% 76 12.8%
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RACCOMANDAZIONE 1ARACCOMANDAZIONE 1A
IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANI
SCORRETTA IGIENE DELLE MANI è ancora la principale causa
di trasmissione crociata di infezione
LA IGIENE DELLE MANI
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World Health Organisation
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Clean Hands are
Safer Hands
Global Patient Safety Challenge
LA IGIENE DELLE MANI
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PROGRAMMA DI SENSIBILIZZAZIONE ALLA IGIENE DELLE MANI
LA IGIENE DELLE MANI
ProgettoNEONATOLOGIA Altri reparti
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LAVARSI LE MANI CON ATTENZIONE.....
AIUTERA’ A PREVENIRE LE INFEZIONI
QUANDO LAVARSI LE MANI ?
All’inizio ed alla fine del turno di servizio
Immediatamente prima e subito dopo il contatto col paziente
Immediatamente prima e subito dopo l’utilizzo dei guanti
Prima dell’esecuzione di manovre invasive, anche se si utilizzano i guanti
Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso paziente
Dopo il contatto diretto con fluidi corporei, escrezioni, mucose, cute non integra
Prima e dopo l’effettuazione di medicazioni
Prima e dopo la preparazione e somministrazione della terapia
Prima e dopo la preparazione e somministrazione dei pasti
Dopo l’utilizzo della toilette
1. Rimuovere anelli, bracciali e orologio prima di lavarsi le mani
2. Inumidire mani e polsi con acqua tiepida
3. Applicare la dose di sapone necessaria 4. Frizionare vigorosamente le mani, soprattutto negli spazi intergitali, periungueali e i pollici
6. Risciacquare abbondantementecon acqua corrente
8. Utilizzare l’ultima salvietta per chiudere il rubinetto
7. Asciugare tamponando con salviette di carta monouso
5. Frizionare anche i polsi e gli avambracci
IN ALTERNATIVA: ANTISEPSI ALCOLICA DELLE MANI
Sostituisce il lavaggio delle mani con acqua e sapone se non sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico (sangue, liquidi biologici).
Frizionare vigorosamente fino ai polsi, negli spazi interdigitali, periungueali e i pollici.
NON EFFETTUARE IN SEQUENZA IL LAVAGGIO CON ACQUA E SAPONE
ANTISETTICO E LA FRIZIONE ALCOLICA
Redatto in collaborazione con: Servizio Igiene Ospedaliera, U.O. di Neonatologia, Ufficio Qualità
Applicare la dose di antisettico necessaria
Continuare fino a completa evaporazione del prodotto
( circa 20-30 secondi )UTILIZZO DEI GUANTI
Indossare e rimuovere i guanti non sostituisce la necessità di lavarsi le mani con acqua e sapone o un prodotto a base alcolicaQUANDO INDOSSARLI: Immediatamente prima dell’assistenza al paziente o dell’inizio di qualsiasi attività, se è prevedibile che ci sia un contatto con sangue o altro materiale biologico potenzialmente infettoIn presenza di lesioni cutanee aperte sulle mani dell’operatoreQUANDO RIMUOVERLI:Spostandosi da un sito corporeo contaminato ad uno pulito durante l’assistenza sullo stesso pazienteImmediatamente dopo aver completato la cura del paziente o una specifica attività, avendo cura di non contaminare le superfici ambientali puliteIn caso si interrompa temporaneamente un’attività ( es. rispondere al telefono)In caso di rottura
IGIENE DELLE MANI
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Data baseData base
utenteutente
VIGIVIGI@ct@ctââ
Data baseData base selezioneselezione
multicriterimulticriteri
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Orga 1 Orga 2 Orga 3 Orga 4
Ward 1
Ward 2
Ward 3
Statistiche e
grafici
campioni, germi, antibiogrammi, patogeni sentinellacampioni, germi, antibiogrammi, patogeni sentinella
SISTEMA VIGI@ctSISTEMA VIGI@ct- analisi retrospettive - analisi retrospettive - statistiche- statistiche
L’OSSERVATORIO MICROBIOLOGICO ED IL
MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA
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Grazieai miei
collaboratoried
a tutti i professionisti
SOPRAVVIVERE ALLA SEPSINEL POLICLINICO DI MODENA:
3 ANNI DOPO