1 la terapia empirica della sepsi
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LA TERAPIA EMPIRICA
DELLA SEPSIDr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova
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Equilibrio fra patogeno e paziente
Patogeno Stato del paziente
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Patogeni maggiori• Batteri sono più patogeni di molti virus
• Eccezioni alcuni virus rari: MERS, Ebola, Hantavirus, Lassavirus
• Candidemia
• Batteriemie da Bastoncelli Gram negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta-emoliticus (pyogenes in primo luogo), Meningococcus
• Plasmodium falciparum
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Stato del paziente• Immunodeficienza acquisita da HIV
• Immunodepresso come soggetto trapiantato d'organo solido o di midollo
• Insufficenza d'organo grave come cirrosi epatica in stadio B e C di Child, insufficienza renale cronica predialitica o paziente dializzato, diabete mellito scompensato
• Paziente "reumatologico" trattato con dosi elevate di steroidi (cortisonizzato) o di Ciclofosfamide, con monoclonali che modificano i mediatori della flogosi (TNF, IL1, IL6) fino agli anti CD20 ed altri ancora anti CD25 e anti T linfociti
• Paziente con comorbidità multiple
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La stato settico• A partenza urinaria: batteriuria associata o
ostruzione o a anomalia anatomica (diverticoli vescicali, litiasi renale, duplicazioni ureterali, ptosi renale, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale etc.) di solito prognosi migliore
• A partenza polmonare: ab ingestis o polmonite a focolai multipli, di solito prognosi peggiore perché all'ipotensione si aggiunge l'insufficienza respiratoria
• A partenza addominale: connessa con un atto chirurgico intraddominale deiscenza??, dolori addominali senza precedenti chirurgici: colecistite acuta litiasica, diverticolite acuta, volvolo ed ernie interne. Eco addome e SOF
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%% segue• A partenza da CVC: latenza breve al di fuori da
rianimazioni ed oncologia/ematologia dove il CVC viene utilizzato con guanti sterili e mascherina; 10 giorni ma anche meno se in sede inguinale; Staphyloccus aureus e coagulasi negativi, Candide
• Meningococco
• Plasmodium falciparum, Listeria, Capnocytophaga, Salmonella enteriditis, Clostridium difficile tox NAP1
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Patogeni più comuni• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae
• Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
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Popolazioni particolari
• Neonato (<1settimana): Streptococcus di gruppo B ed Escherichia coli
• HIV con CD4<50/mm3: CMV, MAC, TBC, Cryptococcus
• Tossicodipendenti ev: Staphylococcus e soprattutto MRSA o CA-MRSA
• Splenectomizzati: Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Naissera meningitidis, Capnocytophaga canimorsus
• Neutropenici: batteriemia da bastoncelli Gram negativi e Aspergillus
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%% segue• Viaggiatori: malaria e salmonella
• Giovani adulti sani: Meningococcemia, Tifo tipo RMSF ("Rocky Mountain Spotted fever"), bioterrorismo (antrace/carbonchio, peste bubbonica), Hantavirus, Influenza nuovi ceppi con o senza sovrainfezioni batteriche, Toxic Shock Syndrome da Staphylococcus o da Streptococcus
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Indizi diagnostici• Ectima gangrenosum nelle sepsi da
Pseudomonas
• Peteccie e porpora nella meningococcemia e nella RMSF
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Patogeni emergenti nelle infezioni nosocomiali
• KPC , Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici
• Acinetobacter baumannii MDR
• Pseudomonas aeruginosa MDR o PR
• Stenotrophomonas maltophilia resistente al cotrimoxazolo
• Stafilococchi coagulasi negativi a ridotta sensibilità per Teicoplanina/Vancomicina
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Terapia parenterale
• Iniziare gli antibiotici entro 1 ora dalla presentazione subito dopo aver fatto emocolture (idealmente in PS)
• Copertura antibiotica empirica più ampia nei pazienti più gravi o più fragili
• Nella terapia empirica vanno tenuti presenti alcuni punti:– Storia di uso di antibiotici recenti
– Anamnesi di pregresse infezioni recenti
– Sospetta causa della sepsi
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Copertura per Gram negativi
• Imipenem 0,5-1 g ogni 6-8 ore
• Meropenem 1 g ogni 6-8 ore
• Ceftazidime 2 g ogni 8 ore ( in alternativa Cefotaxime 2 g ogni 6 ore, Ceftriaxone 2 g ogni 12 ore)
• Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6-8 ore
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Copertura addizionale per Gram positivi
• Vancomicina 15 mg/Kg ogni 12 ore
– Per un soggetto di 60 Kg: 1 g ogni 12 ore oppure 2 g in infusione continua per 24 ore
– Per un soggetto di 80 Kg: 2,5 g in infusione continua
– Per un soggetto di 100 Kg: 3 g in infusione continua
– Livelli ematici per somministrazione intermittente (prima dell'infusione): 15-20 mcg/ml
– Livelli ematici per infusione continua (senza interromperla): 25-30 mcg/ml
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Eventuale aggiunta di un aminoglicoside
• Gentamicina 5 mg/Kg/die
• Amikacina 15 mg/Kg/die
• Tobramicina 5-7 mg/Kg/die
Livelli ematici al mattino ogni giorno facilmente disponibili per Genta ed Amika (1-2 mcg/ml per Genta, < 1 mcg/ml per Amika e Tobra)
5 giorni di terapia sono di solito fattibili senza tossicità renale
Dosi ridotte per clearance della creatinina da 50 a 30, da 30 a 10 e inferiore a 10 ml/min
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L'uso della Colimicina • Bisogna utilizzare la nuova posologia con alte dosi di
Colimicina altrimenti HPC, Acineto e Ps2udomonas diventano resistenti anche alla colistina
• Dose di carico: 3,5 x peso in Kgx 2 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato
• Dose di mantenimento: 3,5 x (1,5 x clearance della creatinina) + 30 x 30.000 = Unità di colistina colistemetato da suddividere in 2 o 3 somministrazioni al dì
• 3,5 mcg/ml sono il livello ematico di colimicina base da raggiungere nel sangue (dosaggio di non facile allestimento e messa a punto)
• In associazione a meropenem o imipenem, rifampicina e/o rifampicina
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Nuovi antibiotici in arrivo
• Associazioni con Avibactam del ceftazidime per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici
• Ceftarolina cefalosporina di 5° generazione attiva sugli MRSA
• Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid della Cubist)
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
PRESENTAZIONE SCARICABILE
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