novita tecnologiche in chirurgia delle paratiroidi
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NOVITA’ TECNOLOGICHE IN CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOStato dell’Arte
EpidemiologiaIndicazioni al trattamento chirurgicoIndagini di localizzazioneqPTHChirurgia Mininvasiva
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
EPIDEMIOLOGIA
0,5% nella popolazione generale
1% - 3% delle donne ultrasessantenniStrewler, ’97, Lundgren 2002
Patologia EmergentePatologia Emergente
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Screening calcemia
Forme Conclamate (15%)
Irvin, 1999Irvin, 1999
Forme “Mild” (85%)Forme “Mild” (85%)
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO
Pazienti sintomatici: TUTTI
NIH NIH Development Conference, Development Conference, 19911991
Pazienti Asintomatici:Pazienti Asintomatici:Età < 50 aa
Calcemia > 3 mmol/L
Nefrolitiasi calcica
Calciuria > 100 mmol/L
Clearance Creatinina < 70%
Osteoporosi
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO
Pazienti AsintomaticiMild Hyperparathyroidism
NIH Development Conference, 1991
?
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO
*Anziani >> Paratireotossicosi
*Giovani >> Follow up*Giovani >> Follow up
*Asintomaticità *Asintomaticità
(5%) (5%)
*Miglioramento qualità di vita dopo PTX*Miglioramento qualità di vita dopo PTX
(82%) (82%) Clark ’95, Hasse 2000Clark ’95, Hasse 2000
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO
“…it is time to rewrite the NIH guidelines for surgical intervention, knowing that many of the patients
with HPT I are symptomatic and that many of these symptoms diminuish
with successfull parathyroidectomy.”
Pasieka 2002
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA
“…the only localizing study indicated in a patient with untreated HPT I is
to localize an experienced parathyroid surgeon”
Doppmann ’68Doppmann ’68
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA
US TC/MRI MIBISensibilità 20–80% 50 – 80% 80 – 90 %
Costi + ++ ++
Operatore Dipendenz
a
+++ ++ +
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA
SCINTI + ECO
Sensibilità 96,5%
SPECT - sestaMIBISPECT - sestaMIBI
Sensibilità 88%
Specificità 95%
Accuratezza
Diagnostica
92%
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Irvin ‘99
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Miglioramento delle tecniche di localizzazione preoperatoria
qPTH
Approccio Mininvasivo
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
qPTH (8’)
Carneiro ed Irvin 2002
Sensibilità 98%
Specificità 100%
PPV 100%
NPV 94%
Accuratezza
98%
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOqPTH
ProtocolloPrelievo n° 1: Pre-incisionPrelievo n° 2: Pre-excision
Prelievo n° 3: +5’Prelievo n° 4: +10’
Caduta >50% a 10’ rispetto al più alto livello del prelievo n° 1 o 2
Pitfalls(Falsi Negativi e Falsi Positivi)
Irvin 1999
IPERPARATIROIDISMO IqPTH
185
238
6848
0
50
100
150
200
250
preOP PreEX +5' +10'
Adenoma P3 dx
Irvin 1999
88
109
94
80 77
51
40
0
20
40
60
80
100
120
preOP PreEX +5' +10' PreEX2 +5' +10'
MicroadenomaP3 SX
Adenoma P3 dx
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica
APPROCCIO MININVASIVOAPPROCCIO MININVASIVO
•ESPLORAZIONE BILATERALE ESPLORAZIONE BILATERALE TRADIZIONALETRADIZIONALE
* PTX Radioguidata* PTX Radioguidata
* PTX Videoassistita* PTX VideoassistitaApproccio MedianoApproccio Mediano
Approccio LateraleApproccio Laterale
* PTX Endoscopica* PTX Endoscopica
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica
Esplorazione cervicale bilaterale completa
Tasso di successo > 95%Morbilità < 1%Mortalità = 0%
NIH Consensus Conference ‘91
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTerapia Chirurgica
APPROCCIO MININVASIVO
PTX RadioguidataPTX Radioguidata
PTX PTX VideoassistitaVideoassistita
Approccio MedianoApproccio Mediano
Approccio LateraleApproccio Laterale
PTX EndoscopicaPTX Endoscopica
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
MIRPMini-Invasive Radioguided PTX
*Sestamibi +*Disponibilità di gamma-
counter*Somministrazione 99mTc-MIBI <
90’*Criterio del 20% ?
*Assenza di rischi per il paziente e per gli operatori
Norman ‘97
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
PARATIROIDECTOMIA ENDOSCOPICA
* Insufflazione CO2(<10 mmHg)
* Esplorazione bilaterale ?
Gagner ’96, Cougard 2001
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
MIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Mediano
* No Insufflazione CO2
* Esplorazione bilaterale ?Miccoli ‘98
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
LAMIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Laterale
*Tecnica Mista Open/Cervicoscopica
*Insufflazione CO2 (8mmHg)* Esplorazione unilaterale
Henry ‘99
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
INDICAZIONI
Pazienti Selezionati25% >> 70%
Henry 2001 n=293 57%Cougard 2001 n=162 62%Miccoli 2000 n=137 67%
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
•Gozzo voluminoso•Pregressa Chirurgia Cervicale
•Sosp. K Paratiroideo•Sospetto Malattia Multighiandolare
RELATIVE
•Pregressa irradiazione cervicale•Adenomi voluminosi
•Ectopia maggiore•Assenza di localizzazione preoperatoria
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
RISULTATI
Tasso di Successo
>95%
HPTI Persistente
<5%
HPTI Recidivo?
Mortalità 0%
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO
VANTAGGI
INDISCUTIBILI
•Risultati estetici
•Dolore postoperatorio
•Ipoparatiroidismo
DISCUTIBILI
•Riduzione degenza postoperatoria
•Riduzione tempi operatori
•Riduzione costi (?)
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO PERSISTENTE E RECIDIVO
Chirurgia RadioguidataqPTH
Percentuali di successo (76% Percentuali di successo (76% >>>> 94%) 94%)
ComplicanzeComplicanze
Irvin ‘99Irvin ‘99
IL LIGASURE TM : LA NUOVA SINTESI PERMANENTE DEI VASI.
IL SISTEMA LIGASURETM PRODUCE UNA :CONSISTENTE AFFIDABILE SINTESI : DEI VASI ARTERIOSI PERMANENTE VENOSI; E DEI TESSUTI.
COME FUNZIONA? IL MECCANISMO DI SINTESI UTILIZZA UNA COMBINAZIONE DI PRESSIONE, FORNITA DAL MANIPOLO E DI RADIO FREQUENZA DETERMINANDO LA FUSIONE DEL COLLAGENE E DELL’ELASTINA DELLA PARETE INTIMALE DEL VASO MODIFICANDO LA NATURA DEL TESSUTO.
VANTAGGI: 1)PUO’ ESSERE USATO SU VASI FINO A 7MM DI DIAMETRO; 2)SINTETIZZA STRATI DI TESSUTO SENZA DISSEZIONE E ISOLAMENTO; 3)CAUSA UN MINIMO EFFETTO TERMICO LATERALE , PRECISO E CONFINATO SUL TESSUTO TARGET(COMPARATO CON GLI ESISTENTI STRUMENTI BIPOLARI); 4)NON LASCIA ALCUN CORPO ESTRANEO (es. CLIP) CHE POTREBBE INTERFERIRE CON GLI ESAMI DIAGNOSTICI FUTURI, DATO CHE IL SISTEMA UTILIZZA IL COLLAGENE DEL CORPO UMANO PER RIFORMARE IL TESSUTO CREANDO COSI’ UNA SINTESI PERMANENTE; 5)L’ESCLUSIVO CICLO DI DISTRIBUZIONE DELLA RADIO FREQUENZA NON PROCURA NE’ CARBONIZZAZIONE NE’ ADESIVITA’, EVITANDO COSI’ CHE IL LUME RIMANGA PERVIO E CHE SI FORMINO TROMBI PROSSIMALI; 6)CONFERISCE UNA SICUREZZA VISIVA DEL SUCCESSO DELLA SINTESI: SI PUO’ VEDERE IL TESSUTO IN TRASPARENZA,INDICANTE LA MANCANZA DI FLUSSO SANGUIGNO; 7)RICHIEDE MINIME RIAPPLICAZIONI.