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O. Picciolini
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
U.O. di Riabilitazione PediatricaResponsabile dr. Odoardo Picciolini
U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Direttore Prof F. MoscaIV SESSIONE: VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE
DEL NEONATO E DEL LATTANTE
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• La valutazione neurologica è parte fondamentale della quality-of-care nei programmi di follow-up
• e rappresenta un indicatore fondamentale del processo di valutazione della qualità delle cure negli USA
Linda L. Wright, What Will It Take to Improve Very Low Birth Weight Follow-up Care?, Center for Research for Mothers and Children, NICHHD, PEDIATRICS 2006
C. Jason Wang, Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process, 2006
American Academy of Pediatrics, Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004
Background
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FIRENZE
21 e 22 aprile 2006
Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri
Il contesto del follow-up
IV SESSIONE
VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE
DEL NEONATO E DEL LATTANTE
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
1
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Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
StrumentiAREAPEDIATRICA
formazionecompetenze
crescitae morbilità
Servizio di Follow-up Neonato a rischio U.O.S. di Riabilitazione per l’Età Evolutiva
AREA NEURO RIABILITATIVA
formazionecompetenze
funzionie sviluppo
FOLLOW-UP
valutazionemultidimensionale
e intervento precoce
U O DI NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
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Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Strumenti
Pediatra
Fisiatra
Neuropsichiatra
Psicologa
Fisioterapista
Neuropsicomotricista
Logopedista
Infermiere
“la collaborazione-condivisione istituisce un livello di integrazione conoscitivo, metodologico e operativo che supera in efficienza la semplice somma delle competenze dei singoli componenti delle equipe”
(A. Milani Comparetti)
GRUPPO DI LAVORO
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Strumenti
Comprensione multiprofessionale
Si osserva
lo stesso bambino
lo stesso comportamento
con occhi diversi
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Strumenti
A model of health care delivery that emphasizes
• providing information,
• giving parents control over decisionmaking,
• respecting and supporting parents
FAMILY CENTERED CARE
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0 - 3 anni0 - 3 anni
3 - 7 anni3 - 7 anni
presa in caricointervento precocediagnosi anomalie maggiori
definizione anomalie minori
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Tempi e indicatori dei controlli
3 mesietà corretta
• funzioni sensoriali, • funzioni motorie, • funzione alimentare alla base della crescita,• relazione madre-bambino,
6/9 mesi età corretta
• maturità motoria • sviluppo sensoriale e percettivo • maturità emozionale (angoscia e processo di separazione) • svezzamento • funzioni alimentari
12 mesi età corretta
• sviluppo motorio (stazione eretta) • sviluppo cognitivo • funzione alimentare (cibo differenziazione) • sviluppo sociale
24 mesi età corretta
• linguaggio • socializzazione • la crescita e recupero di peso altezza • morbidità• definizione delle competenze motorie • comparsa di autonomia
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Indicatori dei controlli
3 anni� sviluppo neurologico � sviluppo cognitivo � sviluppo posturale
� colloqui con i genitori sullo sviluppo � verifica degli interventi terapeutici prescritti
� costruzione delle rete dei servizi e indicazioni ai servizi
� prevenzione dei disordini muscoloscheletrici � prescrizioni ortesiche e consigli sugli ausili per la mobilità � verifica dei trattamenti chirurgici � controllo dei farmaci
5 anni
7 anni
� ELBW
� ricerca sui dati di outcome
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FIRENZE
21 e 22 aprile 2006
Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri
Il prematuro
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
IV SESSIONE
VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE
DEL NEONATO E DEL LATTANTE
2
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3 domande
3. Come possiamo intervenire?
2. Come possiamo identificarli?
1. Quali sono gli esiti della nascita prematura?
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Outcome
Strumenti Intervento
Anomalie maggiorio major impairment
Anomalie minorio minor dysfunctions
KEY WORDS
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J.E.Tyson, Intensive Care for Extreme Prematurity -Moving Beyond Gestational Age, N Engl J Med 358;16, april 2008
• cerebral palsy
• cognitive delay ( DQ < 70 )
• hearing loss (requiring amplification)
• visual impairment: bilateral blindness
profound disability as having
• cognitive delay below 50 ( DQ < 50)
• level 5 of GMFCS
1. Major Impairment (severe disability)
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Palisano et al. (2000) Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 80: 974–985.
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Paralisi cerebrale (major impairment)
Danno ischemico alla sostanza bianca
Danno emorragico alla sostanza bianca
Leucomalaciaperiventricolare
PVL
Emorragia intraventricolare
IVHDisturbo persistente,
ma non immutabile,
del movimento e della postura,
dovuto ad un disordine non progressivo
del cervello immaturo
BRETT (1983)
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2. Minor dysfunctions
• 1. clumsiness
• 2. learning disabilities
• 3. behaviouraldisturbances
• 4. adaptive functions
25.10.2014
� Leonard e Piecuch, Seminars Perinatol 1998
� Vohr, Allan et al., JAMA 2003
� Cooke, Arch Dis Child 2003
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1. Clumsy child (impaccio)
• Impaccio
• problemi di coordinazione
• problemi di organizzazuione del movimento
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1a. Anomalie posturali
• Torace, rachide, arti inferiori
• plagiocefalia
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2. Learning disabilities (problemi di apprendimento)
• difficoltà cognitive• disprassia
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• Disturbi di regolazione
tonico-emotiva
• Iperattività
• Inibizione
3. Behavioural disturbances (problemi comportamentali)
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• Disturbi dei ritmi sonno-veglia
• Disturbi dell’alimentazione
4. Adaptive functions
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N. Marlow , Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics2007;120;793-804
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� Discriminazione delle dita (cinestesia)
� imitazione movimenti delle dita (destrezza)
� Imitazione postura delle mani(modello motorio)
� Disegno dei cerchi (precisione visuomotoria)
● sensomotorio
N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007
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� Copia (integrazione visuomotoria)
� Labirinti (relazioni spaziali)
� Frecce (orientamento e direzione)
● visuospaziale
N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007
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� Torre (pianificazione, autoregolazione, problemsolving)
� Attenzione visiva (velocità e accuratezza)
� Inibizione (autoregolazione)
● attenzione
N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007
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Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Outcome a 3 anni (secondo la Valutazione Neurofunzionale)
0
10
20
30
40
50
60
70
163 VLBW 61 ELBW 42 EP<28s
66
54
43
21,528
33
12,518
24
normali
anomalieminori
anomaliemaggiori
Servizio di Follow-up Neonato a rischioU.O.S. di Riabilitazione per l’Età Evolutiva
nati 2009-2010
U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
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FIRENZE
21 e 22 aprile 2006
Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri
I riferimenti per l’assessment
neuroevolutivo
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino
IV SESSIONE
VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE
DEL NEONATO E DEL LATTANTE
3
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American Academy of Pediatrics (AAP)
National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD)
Vermont Oxford Network (VON)
Riferimenti
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Follow-up Care of High-Risk Infants,
PEDIATRICS Vol. 114 No. 5 November 2004
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4
Telephone interview
to screen:
Ages and Stages
Questionnaire (ASQ)
and CAT/CLAMS
Clinic single visit:
growth;
neurologic exam;
screen: ASQ and
CAT/CLAMS
Comprehensive Assessment:
growth;
neurologic exam;
developmental evaluation (*)
Serial comprehensive
assessments: growth;
neurologic and developmental
assessment, behavior
(may include videotapes, MRIs,
parent IQ, telemedicine,
biochemical parameters,
genetics)
Refer for diagnostic or
intervention services
as needed
Refer for diagnostic or
intervention services as
needed
Refer for diagnostic or
intervention services as
needed
Refer for diagnostic or
intervention services as needed
Collect data Collect data Collect data Collect data
Clinical Clinical Clinical/Research Clinical/Research
*Bayley Scales, WISC-IV, WPPSI-III, NEPSY, VMI, K-ABC
National Institute of Child Health and Human Development, 2004
Levels of Follow-up Program Intensity
Screening Assessment Exam
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Strumenti
AREE E STRUMENTI DI VALUTAZIONE
• esame neurologico standard (Amiel-Tison) specifico per ciascuna età considerata
• valutazione della funzione motoria (Bayley motor o GMFCS modificata)
• sviluppo cognitivo prassico (Bayley mental o language nei primi 3 anni, poi IQ, VMI, Executive function),
• linguaggio (parent checklist),
• comportamento (CBCL),
• funzionale globale (WeeFIM, ICF-CY).
FUNZIONI COGNITIVE
• WPPSI-IV- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-IV, • WISC-IV- Wechsler Intelligence Scale for Children-IV, • VMI- Developmental Test of Visual Motor Integration, • K-ABC- Kaufman Assessment Battery for Children, • NEPSY- Neuropsychological Test.
Il National Institute of Child Health and Human Development – Neonatal Research Network , (Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004;114;1377)
American Academy of Pediatrics
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NICHHD National Institute of Child Health and Human Development - Neonatal Research Network
Definition of NDI Neurodevelopmental impairment
NEURODEVELOPMENTAL COMPONENT
NEUROLOGIC Moderate to severe CP with GMFCS ≥2
DEVELOPMENT Bayley III cognitive score <70; GMFCS ≥2
VISION < 1/10 bilateral
HEARINGThe child does not understand the directions of the examiner and cant not communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids
Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development’s
Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012
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Vermont Oxford Network
FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT (0-2 y)
MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15
The Infant Follow-up Project . ELBW Infant Birth Year 2012 Cohort.
http://www.vtoxford.org/research/elbw/
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Vermont Oxford Network
VISION & HEARING
• Prescription glasses, ROP or Blindness. • Hearing Test, Hearing Impairment,
Amplification.
CEREBRAL PALSY
• type of impairment or • abnormality in muscle tone
GROSS MOTOR MILESTONES
• Sits independently or not, • Walks ten steps independently, with support
DEVELOPMENTAL EVALUATION
• using Bayley Scales of Infant Development 3rd edition (BSID-III),
• or the Griffiths Mental Development ScalesRevised 0-2 Years (GMDS-R)
FOLLOW-UP PROJECT ELBW
INFANT (0-2 y)
MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15
DEVELOPMENTAL STATUS REPORT
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Vermont Oxford Network
Definition of Severe Disability (Major Impairment )
SEVERE DISABILITY defined as having
• Cerebral palsy
• Bayley III cognitive < 70
• Bayley III language < 70
• Bayley III motor < 70
• Hearing loss (requiring amplification)
• Visual impairment: bilateral blindness
27 marzo 2014
VERMONT OXFORD NETWORK, FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT, MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15
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02/12/2014 36
COMPONENTNeurodevelopmentalimpairment (NICHHD)
Severe disability(VON)
NEUROLOGICModerate to severe CP with GMFCS ≥2
Cerebral palsy
DEVELOPMENTBayley III cognitive score <70; GMFCS ≥2
Bayley III cognitive, language, motor < 70
VISION< 1/10 bilateral
visual impairment: bilateral blindness
HEARING The child can’t understand the directions and can’t communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids
Hearing loss (requiring amplification)
NICHHD National Institute of Child Health and Human Development -
Neonatal Research Network
Definition of NDI Neurodevelopmental impairment
VON Vermont Oxford Network
Definition of Severe Disability
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ELBW Follow-up Mangiagalli
Confronto a 2 anni
1° periodo 2003-2006 vs 2° periodo 2007-2010(98 bambini valutati con Bayley II) (108 bambini valutati con Bayley III)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MDIBayley II
Griffith VNF CogBayley III
Griffith VNF
37
25
169
1914
2320
33
9
17
3540
5551
82
64
51
3-421
< 7575 -87≥ 88
< 7070 -84≥ 85
■ severe disability
■ mild impairment
■ normal
Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
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Are Outcomes of Extremely Preterm Infants Improving? Impact of Bayley Assessment on Outcomes
Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human
Development’s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012
O 2 gruppi ELBW
O 1° gruppo (n=1012) 2006-2007 using Bayley II
2° gruppo (n=1616) 2008-2010 using Bayley III
O 2 gruppi ELBW
O 1° gruppo (n=1012) 2006-2007 using Bayley II
2° gruppo (n=1616) 2008-2010 using Bayley III
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Variable
Original samplesMatched samples
Period 1(n = 1012)
Period 2(n = 1616)
P valuePeriod 1
(n = 922)Period 2(n = 922)
P value
Development Bayley II Bayley III
MDI versus Cognitive score, mean ± SD 77 ± 19 88 ± 15 <.001 77 ± 19 88 ± 15 <.001
MDI <70 versus Cognitive <70, n (%) 375 (37) 159 (10) <.001 339 (37) 92 (10) <.001
MDI <70 versus cognitive <75, n (%) 375 (37) 237 (15) <.001 339 (37) 139 (15) <.001
MDI <70 versus cognitive <80, n (%) 375 (37) 328 (20) <.001 339 (37) 194 (21) <.001
MDI <85 versus cognitive <85, n (%) 643 (64) 491 (30) <.001 581 (63) 290 (31) <.001
MDI <55 versus cognitive <55, n (%) 188 (19) 47 (3) <.001 167 (18) 25 (3) <.001
MDI <70 versus language/cognitive <70, n (%)
375 (37) 347 (21) <.001 339 (37) 201 (22) <.001
MDI <70 versus language/cognitive <80, n (%) 375 (37) 743 (46) <.001 339 (37) 447 (49) <.001
MDI <85 versus language/cognitive <85, n (%) 643 (64) 886 (55) <.001 581 (63) 528 (58) .027
Language score, mean ± SD NA 84 ± 17 NA N/A 83 ± 18 NA
Language score <70, n (%) NA 312 (19) NA N/A 178 (20) NA
Table III. Child development, motor, and neurosensory outcomes by study period
B.R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development’s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012
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