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Sala Congressi
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
14 Maggio 2015
IL TRATTAMENTO ANTICIPATORIO DEL
DOLORE AL TRIAGE: TRA ESIGENZA
CLINICA, FORMAZIONE E NORMATIVA.
ESPERIENZE A CONFRONTO.
Cenni di farmacologia degli analgesici
Enzo PoliProfessore Associato di Farmacologia,
Università degli Studi di Parma; Dipartimento di Neuroscienze, Unità di Farmacologia, Via Volturno, 39 - PARMA
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1763 Reverendo Edward Stone (salice)
1874 Primo trial clinico con la salicina
1898 Hoffman (Bayer) sintetizza l’acido acetilsalicilico
1971 John Vane ne descrive il meccanismo d’azione
1991 Scoperta delle diverse isoforme COX-1 – COX-2
1998-99 primi COX-2 selettivi sul mercato
2000 Prime evidenze di danni da COX-2 inibitori
STORIA
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NOCICEZIONE
Stimolo viscerale
Stimolo somatico
DOLORE
Meccanismo neuropatico
SOFFERENZA
Processo psicologico
II dolore va trattato fin dalla sua
insorgenza, SE POSSIBILE
ANCHE PRIMA!
PERCHÉ TRATTARE IL
DOLORE?
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Dolore patologico: mediatori periferici
nocicettore
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LA SINAPSI SPINALE
Neurone normale Neurone sensibilizzato
DOLORE EPISODICO
DOLORE CONTINUATIVO
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IL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLORE
MISTOMISTO NEUROPATICONEUROPATICONOCICETTIVONOCICETTIVO
CRONICO
Nocicettivo Misto Neuropatico
ACUTO
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ANALGESICI E “PAIN GENERATORS”
Analgesici ad azione sinaptica centrale- Modulano la trasmissione dell’impulso- Riducono la sensibilità spinale
Analgesici ad azione sulla neurotrasmissione -Riducono il dolore neuropatico
Analgesici ad azione sui nocicettori
Sinapsi spinale
Sito ectopico
Bersaglio tissutale
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APPROCCIO MULTIMODALE AL TRATTAMENTO DEL DOLORE
� Azione sui diversi meccanismi coinvolti nella patogenesi del dolore
� Complementarietà � Sinergia d’azione - potenziamento reciproco� Riduzione dosi e effetti collaterali dei singoli farmaci
impiegati
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Analgesici Non Oppioidi
• Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS)
Analgesici Oppioidi• Agonisti “forti” (morfina, meperidina, metadone, fentanil e derivati)• Agonisti “deboli” (codeina, destropropossifene, tramadolo)• Agonisti/antagonisti (pentazocina)• Agonisti parziali (buprenorfina)•Altri analgesici/farmaci di associazione• Antidepressivi triciclici• Farmaci serotoninergici (SSRI, trazodone)• Farmaci noradrenergici (clonidina)• Antiepilettici (gabapentina, pregabalina)• Anestetici locali• Altri (capsaicina, somatostatina, ziconotide, memantina, ketamina)
Farmaci per la terapia del dolore
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FARMACI ADIUVANTI (di supporto)(generalmente utilizzati nel dolore da cancro)
• per controllare l’infiammazione
- Cortisonici
• per mitigare gli effetti collaterali degli oppiacei
- Neurolettici (antiemetici)
- Naloxone orale, alvimopan
- Procinetici, lassativi-purganti (stipsi)
• per dolori incidenti (osseo o neuropatico)
- Bifosfonati
- Anticonvulsivanti, antidepressivi
• per migliorare la qualità di vita
- Mefenidato (per sonnolenza)
- Benzodiazepine (ipnotici, ansiolitici)12
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Farmaco per l’analgesia anticipatoria al TRIAGE
Il farmaco ottimale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
� Azione rapida
� Gestibilità anche da parte di personale non medico
� Ripetibile, privo di effetti avversi
� Che non comprometta manovre successive
� Con azione sinergizzante con altri analgesici, semmai più efficaci
� Capace di prevenire la sensibilizzazione, centrale e periferica.
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Phospholipase A2
Arachidonic acidO2
PGG2
PGH2
PGF2ααααPGE2PGD2 PGI2 TxA2
COX-1COX-2
COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin.
NSAIDs, ASA
Coxibs
Tissue-specific isomerases
Prostaglandin and ThromboxaneBiosynthesis
Membrane-bound phospholipids
Glucocorticoids
Lipocortin
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Mediatori dell’infiammazione
� Istamina� 5-HT (serotonina)� Bradichinina� Prostaglandine (e.g. PGE2) � Interleuchine� Sostanza P� Ossido d’azoto (NO)
Principalemediatore
dell’infiammazioneacuta e dellanocicezione
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SALICILATI:
DERIVATI DELL’ACIDO PROPIONICO:
ACIDI ENOLICI (OXICAM):
Altri:
CLASSIFICAZIONE CHIMICA DI ALCUNI FANS CLASSIFICAZIONE CHIMICA DI ALCUNI FANS
Acido acetilsalicilico
Ibuprofene, Ketoprofene, Naprossene, Flurbiprofene
Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Sulindac, Etodolac, Nabumetone
DERIVATI DELL’ACIDO ACETICO E SOSTANZE CORRELATE:
Meloxicam, Piroxicam
Nimesulide, Acido niflumico, antipirina, dipirone
Para-amino fenoli: Paracetamolo, Fenacetina
DIARILETEROCICLICI (COXIB)
Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib, Lumiracoxib
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Esistono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma visono considerevoli diversità nella risposta individuale delpaziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo diFANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmacopossono trovare giovamento con un altro”
Guida all’uso dei farmaci 4, 2007
FANSFANS
Le differenze principali riguardano il profilo di sicurezza dei singoli principi attivi.
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L’ipotesi COX-2
PGs “CATTIVE”PGs “BUONE”
COX-1(constitutiva)
COX-2(inducibile)
• Infiammazione• Iperpiressia• DOLORE• Cefalea• Carcinogenesi
• Citoprotezione gastrica• Aggregazione piastrinica• Funzionalità renale
(flusso ematico, natriuresi)
Acido arachidonico
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FANS
Tessuto infiammato
Effetto antiinfiammatorio
(COX-1/COX-2)
Sistema nervoso afferente
Effetto Analgesico(COX-2)
Effetto antipiretico(COX-?)
Ipotalamo
Ulcera da FANS
(COX-1)
Mucosa gastrica Glomerulo
renale
Ridotta filtrazione,
Oliguria(COX-2)
Tubulo renale
EndotelioIpertensione,Trombosi
COX-2 (COX-1)
Necrosi(COX-indipendente)
Fegato
Citotossicità(COX-indipendente)
Effetti terapeutici
Effetti tossici
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I rischi dei FANS si differenziano principalmente per la selettività verso le COX-1 e COX-2
I FANS non selettivi (es. ketoprofene) presentano maggiori rischia livello gastrointestinale, mentre i FANS più selettivi per leCOX-2 (es. celecoxib, parecoxib, lumiracoxib) presentano piùrischi a livello cardiovascolare
I FANS ad attività intermedia, con un'inibizione preferenziale manon selettiva delle COX-2 (es. nimesulide e paracetamolo),garantiscono una minore incidenza di complicanzegastrointestinali rispetto ai FANS non selettivi e minoreincidenza di complicanze cardiovascolari rispetto agli inibitoriselettivi delle COX-2.
FANSFANS20
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PARACETAMOLO
Inibizione della sintesi di prostaglandine nel
SNC (soprattutto attività antipiretica)
Interazione con il sistema
serotoninergico
Interazione con il sistema degli
oppioidi
Interazione con il sistema dei
cannabinoidi
PARACETAMOLO E SNC:farmaco “multimodale”
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Il PARACETAMOLO È UN FARMACO SICURO NELL’EMERGENZA
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Nella formulazione orosolubile il paracetamolo evidenzia:
•rapidità d'azione: in seguito ad una rapida disintegrazione la formulazione orosolubile si traduce in rapida dissoluzione ed assorbimento, dando un rapido inizio d’azione
•compliance: la forma farmaceutica orosolubile si scioglie in bocca, senz’acqua, è quindi un beneficio per quei pazienti che non hanno immediato accesso a liquidi o che non deglutiscono
•Sicurezza: il paracetamolo ha il vantaggio di poter essere assunto a stomaco vuoto
Paracetamolo orosolubile
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ALTRI FANS UTILIZZATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE
Ibuprofene – arginina Ben tollerato
Piroxicam - β-ciclodestrina Azione più rapida del
piroxicam
Ketorolac Scarsamente
antiinfiammatorio, molto
efficace nel breve, poco
tollerato 24
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Quando il dolore aumenta di intensità (grado moderato-severo), è utilizzabile l’associazione paracetamolo-oppiaceodebole (2o gradino scala WHO)
• paracetamolo + codeina• paracetamolo + tramadolo• paracetamolo + ossicodone (ai dosaggi minimi)
PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE25
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L’associazione dei due principi attivi (paracetamolo 500 mg + codeina 30 mg) determina un importante salto qualitativo nella terapia analgesica,
permettendo di combattere il dolore moderato-severo, acuto e persistente.
L’efficacia antalgica dell’associazione, rispetto a quella dei singoli componenti presi singolarmente, ha dimostrato la superiorità dell’associazione.
Rispetto al solo paracetamolo l’associazione con la codeina :• aumenta la percentuale di pazienti che raggiungono almeno il 50% del sollievo dal dolore nell’arco di 4-6 ore;• riduce il numero di pazienti che necessita di rescue medication;• non determina variazioni (?) nell’incidenza di effetti avversi gravi.
PARACETAMOLO + CODEINA26
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Neuroneinibitore
Fibre C
Azione sui sistemi inibitoridiscendenti(oppiacei, tramadolo)
Azione sulle corna dorsali, con riduzione della liberazione di neurotrasmettitori eccitatori (oppiacei)
Azione sull’elemento postsinaptico con riduzione dell’eccitabilità (oppiacei)
PARACETAMOLO +
OPPIACEI
APPROCCIOMULTIMODALEE CORRELATOALL’INTENSITÀ DEL DOLORE
Azione sul nocicettore(FANS, oppiacei)
Azione a livello corticale (FANS, oppiacei)
cervello
nocicettore
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DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO
Riduzione della soglia per sensibilizzazione del recettore
Stimolo
Inte
nsi
tàd
el d
olo
re
Oppioidi
FANS
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Oppiacei naturali
� Morfina
� Codeina
� Tebaina
Semisintetici agonisti
� Eroina (diacetilmorfina)
� Ossimorfone
� Levorfano
� Ossicodone
� Destromorfano
� Buprenorfina
� Idromorfone
� Oppiacei di sintesi
� Metadone
� Meperidina
� Destropropossifene
� Fentanyl
� Semisintetici antagonisti� Nalorfina
� Naloxone
� Naltrexone
� Levallorfano
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MORFINA
Analgesia
DipendenzaDepressione respiratoria
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Somministrazione convenzionale vs
rilascio controllato
Rilascio controllato transdermico
Convenzionaletempo
dolore
sedazionee altri effetticollaterali
Co
nc
en
tra
zio
ne
pla
sm
ati
ca
I. T.
sovradosaggio
Sottodosaggio
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TRAMADOLO TAPENTADOLO
debole azione agonista sui recettori µ
Inibizione del reuptake
di 5-HT
ALTRI FARMACI UTILIZZATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE
Inibizione del reuptake
di NA
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CONCLUSIONI
• Esistono molti farmaci capaci di controllare il dolore, tuttavia non tutti si prestano equamente per eseguire l’analgesia anticipatoria al TRIAGE
• Debbono essere privilegiate molecole maneggevoli, dotate di effetti rapidi e prive di complicanze pericolose per il paziente.
• L’applicazione di protocolli standardizzati potrebbe consentire l’utilizzo di farmaci in associazione, anche tenendo conto di farmaci, come i morfinici “deboli”, pur dovendo tener conto del loro maggior grado di pericolosità.
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