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IL DOLORE NEUROPATICO:QUALE CONTRIBUTO POSSONO DARE
GLI INFERMIERI
RICCIONE 11 MARZO 2017CPSI A. M. INGARAMO
A.O. MAURIZIANO TORINO
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Ai sensi dell’art. 3.3 sul conflitto di interessi, pag 17 del Regolamento Applicativo Stato-Regioni del
5/11/2009,Anna Maria Inagaramo
dichiaroche negli ultimi 2 anni non ho avuto rapporti
diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.
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DEFINIZIONE
Pluijm and colleague ( 2011) classificano la neuropatia diabetica come la forma più frequente di sofferenza del sistema nervoso
Danno funzionale e strutturale delle fibre nervose periferiche sensitive e motorie e del sistema nervoso autonomico
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FATTORI DI RISCHIO
• Iperglicemia persistente che danneggia i neuroni , le cellule di Schwann , e le cellule endoteliali dei vasa nervorum
• Fumo• BMI• Ipertensione arteriosa• Dislipidemia , includendo isolate ipertrigliceridemie
Condizioni associate• Depressione e ansietà
• Complicazioni microvascolari : retinopatia e nefropatia
• EURODIAB STUD Y Med 2005 jan 27; 352
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CLASSIFICAZIONE
Neuropatie non diabetiche associate al diabete• neuropatie da intrappolamento• CIDP (poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante
cronicaPolineuropatie simmetriche
• sensitivomotoria cronica (dolorosa e non)• dolorosa acuta• autonomica
Neuropatie focali e multifocali• mononeuropatie (craniali e focali degli arti)• radiculopatie toracoaddominali• amiotrofia o radiculoplessopatia lombosacrale
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POLINEUROPATIA DIABETICA : CLINICA E STADIAZIONE
•80% delle neuropatie diabetiche•Esordio insidioso•Polineuropatia sensitivomotoria lunghezza dipendente simmetrica distale cronica
STADIO CARATTERISTICHE
Neuropatia assente stadio 0/1 non sintomi ne’ segni
Neuropatia clinica ( stadio 2)dolorosa cronica
senza dolore o totale anestesia
•sintomi positivi con esacerbazione notturna•dolore urente , scattante, trafittivo, punture di spillo•anestesia per diverse modalità sensitive•riduzione o assenza dei riflessi
•intorpidimento dei piedi o non sintomi•traumi senza dolore•sensibilità ridotta o assente•ridotta sensibilità termica•riflessi assenti
Complicanze tardive •Ulcere•Osteoartropatia di Charcot•amputazioni
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NEUROPATIA AUTONOMICA
Alterazione del sistema nervoso autonomico• Cardiovascolare: tachicardia a riposo, intolleranza all’esercizio fisico,
ipotensione ortostatica, ischemia miocardica silente
• Gastrointestinale : dismotilità, gastroparesi,stipsi, diarrea incontinenza fecale
• Genitourinario : vescica neurogena, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda, disfunzione sessuale femminile (secchezza vaginale)
• Metabolico : ipoglicemie severe non avvertite
• Sudomotorie : anidrosi, intolleranza al calore, sudore gustativo, pelle secca
• Pupillare : menomazione della funzione pupilllomotoria
Rischio di morte improvvisa
Rischio di Mortalità perioperatoria tre volte superiore rispetto i soggetti diabetici non affetti da NAD
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DEFINIZIONE DEL DOLORE
• "un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo opotenziale danno tissutale o comunque descritta come tale .” InternationalAssociation for the Study of Pain
• Il dolore è il quinto parametro vitale . International Association for the Study ofPain
• Definizione di dolore neuropatico: “dolore che nasce come diretta conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensitivo” (Treede R-D et al. Neurology 70: 1630-1635, 2008)
Il dolore è sempre soggettivo.Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Essendo una esperienza spiacevole, alla componente somatica del dolore si accompagna anche una carica emozionale".
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CARATTERISTICHE DEL DOLORE
TIPO Urente, scattante, trafittivo, tagliente, scossa elettrica,puntura di spilli, lancinante, crampiforme, come un gelo, come un pizzico, come mal di denti, pulsante
DURATA Continuo-permanente, parossistico(dolore spontaneo)
LOCALIZZAZIONE Simmetrico distale, prima arti inferiori, poi mani
ANDAMENTO Esacerbazione notturna
MANOVRE INTERFERENTI Alleviato da raffreddamento, accentuato da appoggio plantare
SINTOMI ASSOCIATI Parestesie, disestesie, iperestesia, allodinia, iperalgesia (dolore evocato)
RICADUTE CLINICHE Insonnia, inabilità, depressione, ↓QoL
Disestesia: sensazione anormale spiacevole, sia spontanea sia evocataAllodinia: dolore evocato da stimoli non dolorosi
Iperalgesia: risposta esagerata a stimoli dolorosi di lieve entità
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RUOLO INFERMIERI
Gli infermieri possono assumere un ruolo fondamentale nella gestione del dolore utilizzando le conoscenze attuali delle misure per attenuarlo e adottando le migliori pratiche per la sua valutazione e gestione.
Gli infermieri sono legalmente ed eticamente tenuti a sostenere i pazienti nell'ambito del sistema sanitario accertandosi che siano utilizzate le strategie di sollievo dal dolore, promuovendo il confort del paziente ed il sollievo dal dolore.
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CONOSCENZE
• Conoscenza del dolore, segni, origine, scale di valutazione, questionari validati
• Azione farmaci , effetti collaterali, interazioni con altri farmaci
• Interventi non farmacologici
• Capacità di ascolto, comunicazione, educazione al paziente e familiari o caregivers
NEUROPATIC PAIN MANAGEMENT: A REFERENCE FOR THE CLINICAL NURSES
MEDSURG NURSING November-dicember 2015
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ASPETTI PSICOSOCIALI DEL DOLORECRONICO
DEPRESSIONEPERDITA DEL RUOLO IN FAMIGLIA
PERDITA DI POSIZIONE SOCIALE
PERDITA GIORNATE di LAVORO
SCARSA RESA SUL LAVORO O IMPOSSIBILITÀ A LAVORARE
PERDITA GUADAGNI
STANCHEZZA
INSONNIA
ALTERAZIONI DELL’ASPETTO
SOMATICI
DEBOLEZZA
IMMOBILITA’ E CONSEGUENTI DANNI
EFFETTI COLLATERALI DELLE CURE
RABBIA
DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE
RITARDI DIAGNOSI
MANCANZA VISITE DI AMICI
ANSIA
PAURA DEL DOLORE
PREOCCUPAZIONI PER LA FAMIGLIA
PROBLEMI FINANZIARI
INCERTEZZA DEL FUTURO
UTILIZZO INAPPROPRIATO O ECCESSIVO USO DELLE STRUTTURE SANITARIE
DOLORE
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DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
• Disturbo del modello di sonno correlato a dolore
• Dolore cronico: Intolleranza all’ attività fisica correlata alla comparsa di dolore agli arti inferiori durante la deambulazione
• Rischio di gestione inefficace correlato a insufficiente conoscenza del diabete mellito e segni e sintomi delle complicanze
CARPENITO Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica Casa Editrice Ambrosiana.
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VALUTAZIONI
• Valutare il contesto di cura ( casa, RSA…., )
• Comorbilità
• Presenza e disponibilità caregivers
• Percezione della qualità di vita del paziente
• Ritmo sonno veglia
• Alimentazione
• Inserimento in contesto sociale
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VALUTARE IL DOLORE
Educare la persona e/o familiari caregivers all’ uso regolare della scala di valutazione del dolore,
non deve essere considerata come una attività quotidiana ma bensì un processo a priorità elevata
che garantisce una corretta gestione del dolore
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INTERVENTI
• Contribuire a ridurre la paura di perdere il controllo
• Quando è il caso discutere col Medico del dosaggio del farmaco ed in caso aumentare la dose. ( Se oggettivamente necessario )
• Discutere con la Persona e i familiari dell’uso terapeutico della DISTRAZIONE dal dolore.
• Spiegare che la distrazione a volte aumenta la tolleranza e ne riduce l’intensità
• Stabilire con la Persona gli obiettivi da raggiungere.
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INTERVENTI
• Stabilire una relazione di accettazione e sostegno del Dolore.
• Riconoscere la Presenza del SUO Dolore.• Ascoltare attentamente quando ne parla.• Spiegare che si stà valutando il Suo dolore.• Discutere dei fattori correlati all’aumento del Suo
dolore.• Analizzare la Persona e le ragioni delle Sue paure.• Spiegare la differenza tra Tolleranza e Dipendenza
da farmaci.
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NURSING OUCOMES
• CONOSCENZE: GESTIONE DEL DOLORE
• COPING DELLA FAMIGLIA
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VALUTAZIONE DOLORE IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI COGNITIVE 1
Risposte comportamentali
• Espressioni del volto: aggrottare le sopracciglia, volto triste
• Vocalizzazioni: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilene
• Movimenti del corpo: postura rigida tesa in protezione, piccoli movimenti incessanti, dondolii,limitazione dei movimenti
• Isolamento
Stolee P, HillerL M , Esbaugh J, Bol N, Mc Kellar et al. Instruments for the assesment of pain in older persons withcognitive impairmant. Jam geriat. Soc 2005
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TERAPIE FARMACOLOGICHE 1
• La somministrazione preferibile è quella per os, opzione gradita dai pazienti e caregiver perché di facile gestione
• I curanti possono gestire il dolore cronico con una varietà di farmaci antidepressivi e antiepilettici quali: amitriptilina, duloxetina, venlafaxine , pregabalin , oppioidi
AMITRIPTILINAEffetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinariaDULOXETINAÈ l’unico farmaco specificamente indicato per il trattamento della
neuropatia diabetica dolorosaEffetti collaterali: vertigini, nausea, sonnolenza, secchezza delle fauci
stipsi , Controindicazioni: anti-MAO , ciprofloxacina, insufficienza renale ed
epatica
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TERAPIE FARMACOLOGICHE 2
• PREGABALINspecificamente approvato per il trattamento del dolore
neuropatico in generale
Effetti collaterali: sonnolenza, capogiri, ritenzione idrica
• GABAPENTIN
Riduzione modesta del dolore plurisomministrazione / die
Effetti collaterali: sonnolenza, capogiri
• OPPIOIDI
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TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
non sostituiscono la terapia ma sono utili in abbinamento ad essa, vanno concordate con il paziente ed eseguite secondo tolleranza
• Impacchi caldo-freddi
• Musicoterapia
• Tecniche di respirazione volte al rilassamento
• FKT
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ESERCIZIO FISICO
Il thai chi risulta essere un esercizio fisico che porta benessere in quanto aiuta a distendere la muscolatura , aiuta la postura per rieducare all’ equilibrio
Joanna Briggs Institute revisione
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PREVENZIONE
Mantenere buon controllo metabolico
raccomandazioni ADA : screening neuropatia periferica ogni anno
• per DMT2 dalla diagnosi
• per DMT1 a partire da 5 anni dopo la diagnosi
• PREVEDERE NELLA ORGANIZZAZIONE SCREENING STRUTTURATI PER LA NEUROPATIA
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Grazie per l’attenzione
GRAZIE