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Inquadramento clinico del dolore neuropaticoInquadramento clinico del dolore neuropatico
Giampietro ZanetteGiampietro Zanette
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Firing periferico a intensitàe frequenza non molto elevate
Firing periferico a intensitàe frequenza molto elevate
Modello del dolore nocicettivo
Modello del dolore neuropatico
Stimolo a partenzadai nocicettori
dolore nocicettivo e dolore neuropatico
Stimolo a partenzaectopica
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Dolore NeuropaticoDolore Neuropatico
È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione
del sistema nervoso periferico e/o centrale
transitoria, acuta o permanente.È un “dolore-malattia”
È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione
del sistema nervoso periferico e/o centrale
transitoria, acuta o permanente.È un “dolore-malattia”
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Dolore Nocicettivo/NeuropaticoDiagnosi clinica differenziale
Dolore Nocicettivo/NeuropaticoDiagnosi clinica differenziale
Dolore nocicettivoMolto frequenteCircoscrittoDiminuisce nel tempo dal momento dell’insultoElevata sensibilità al trattamento con FANS
Dolore nocicettivoMolto frequenteCircoscrittoDiminuisce nel tempo dal momento dell’insultoElevata sensibilità al trattamento con FANS
Dolore neuropaticoMeno frequente (12% ?)Proiettato, diffuso…Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigioneNon risponde ai FANS
Dolore neuropaticoMeno frequente (12% ?)Proiettato, diffuso…Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigioneNon risponde ai FANS
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Dolore neuropatico: nervo periferico Dolore neuropatico: nervo periferico Nervo PerifericoAssonopatie simmetrico-distali (polineuropatia diabetica)Mononeuropatie meccaniche (traumi, intrappolamenti)CRPS IINeuropatia HIVAvulsione del plesso brachialeArto fantasma
MistiPost-chirurgiciPost-mastectomiaOncologici
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Dolore neuropatico: ganglio-radiceDolore neuropatico: ganglio-radice
Ganglio- e radicolopatieNevralgia postherpetica, PHN Nevralgia trigeminaleRadicolopatie spondilogene
MistiLombosciatalgiaFBSS
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Dolori Centrali
Mielopatie (traumatiche)Patologie del troncoencefalo (Wallenberg)Dolori post-ischemici cerebrali (sindrome talamica)Sclerosi Multipla
Misti-nocicettivi
Osteoarticolari nei post-ischemici e midollariMuscolari nella sclerosi multipla
Dolore neuropatico: centraleDolore neuropatico: centrale
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Neuropatia diabetica dolorosa 130.000Nevralgia post-herpetica 100.000Associata a tumori 40.000Lesioni spinali 25.000Causalgia 20.000HIV-associata 15.000Sclerosi multipla 10.000Arto fantasma 10.000Post-ictus 6.000Nevralgia trigemino 3.000Lombosciatalgia 400.000
Neuropatia diabetica dolorosa 130.000Nevralgia post-herpetica 100.000Associata a tumori 40.000Lesioni spinali 25.000Causalgia 20.000HIV-associata 15.000Sclerosi multipla 10.000Arto fantasma 10.000Post-ictus 6.000Nevralgia trigemino 3.000Lombosciatalgia 400.000
359.000
Prevalenza stimata del dolore neuropatico in ItaliaPrevalenza stimata del dolore neuropatico in Italia
Adattato da Bennett GJ Hosp Pract. 1998; 33: 95-144Adattato da Bennett GJ Hosp Pract. 1998; 33: 95-144
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Diagnosi del dolore neuropatico
0
20
40
60
80
100
PHN CTS TGN DM Dolore posturale
SCI Dolore lombare
Tumore MS RSD HIV/AIDS
% d
i med
ici
Non facile da diagnosticare
I medici incontrano maggiori difficoltà a diagnosticare il dolore neuropatico in alcune patologie rispetto ad altre
Quanto è difficile diagnosticare il dolore neuropatico in pazienti con le seguenti patologie (n=1230; tra cui 35% MMG, 9% Specialisti del dolore)
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La Valutazione clinica del paziente con DoloreLa Valutazione clinica del paziente con Dolore
Anamnesi
Caratteristiche
Esame Obiettivo
Dati funzionali
Dati strumentali
Anamnesi
Caratteristiche
Esame Obiettivo
Dati funzionali
Dati strumentali
remota e recente
Temporali (durata e periodicità)QualitativeQuantitative (intensità)Localizzazione
esame fisico generaleesame regione dolenteesame di altre regioniesame neurologico
Scale funzionali, v. psicologica
Imaging, EMG, PES, Es lab…
remota e recente
Temporali (durata e periodicità)QualitativeQuantitative (intensità)Localizzazione
esame fisico generaleesame regione dolenteesame di altre regioniesame neurologico
Scale funzionali, v. psicologica
Imaging, EMG, PES, Es lab…
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Valutazione clinica del Dolore:Anamnesi algologica
Valutazione clinica del Dolore:Anamnesi algologica
CARATTERISTICHE
QualitativeQuantitative
Localizzatorie
Temporali
QualitativeQuantitative
Localizzatorie
Temporali
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segnale d’allarme in presenza di una specifica lesione tissutale
segnale d’allarme in presenza di una specifica lesione tissutale
DOLORE ACUTODOLORE ACUTO DOLORE CRONICODOLORE CRONICO
CARATTERISTICHE TemporaliCARATTERISTICHE Temporali
dolore che si automantiene (> 6 mesi) perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
dolore che si automantiene (> 6 mesi) perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
Valutazione clinica del DoloreValutazione clinica del Dolore
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DOLORE DEGENERATIVO(ad es. muscolo/osteo/articolare)
DOLORE NEUROPATICO(ad es. Neuropatia postherpetica)
DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA(ad es. da arteriopatia periferica)
DOLORE DEGENERATIVO(ad es. muscolo/osteo/articolare)
DOLORE NEUROPATICO(ad es. Neuropatia postherpetica)
DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA(ad es. da arteriopatia periferica)
Esempi di Dolore CronicoEsempi di Dolore Cronico
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PERCHE’ IL DOLORE NEUROPATICO DIVENTA CRO
1. Persistenza della patologia - trattamento inadeguato
2. Alterazione del sistema di trasmissione con
generazione anomala di impulsi
3. Processi di mantenimento ed amplificazione
(Sensibilizzazione periferica/centrale)
4. Modificazione dei processi centrali che influenzano la
nocicezione (fattori cognitivi, affettivi, ambientali)
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Una cruralgia cronica, ricorrenteDonna di 38 anni, presenta cruralgia recidivante
sinistra da 2 anni, con acme in prossimità del ciclo mestruale. Inviata per radicolopatia di ndd. o dolore ‘funzionale’
RMN L/S: modesta protusione L4-L5
Scarsa risposta al trattamento (polifarmacoterapia)
EN: iporeflessia rotulea, Wasserman positivo
EMG: segni di sofferenza radicolare cronica di L4
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il linguaggio del Doloreil linguaggio del Dolore
Tipo di dolore Descritto dal pz con numerosi aggettivi ad es. continuo urente, parossistico a scarica, compressivo, crampiforme, lancinante, a tenaglia, a morsa, pungente …
Presentazione- Dolore spontaneo (continuo o parossistico)- Dolore evocato
Alterazioni sensitive associate: - Parestesie, disestesie, ipo-anestesia
Tipo di dolore Descritto dal pz con numerosi aggettivi ad es. continuo urente, parossistico a scarica, compressivo, crampiforme, lancinante, a tenaglia, a morsa, pungente …
Presentazione- Dolore spontaneo (continuo o parossistico)- Dolore evocato
Alterazioni sensitive associate: - Parestesie, disestesie, ipo-anestesia
CARATTERISTICHE QualitativeCARATTERISTICHE Qualitative
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Sintomi del Dolore NeuropaticoSintomi del Dolore Neuropatico
DOLORE:
Continuo e spontaneo (URENTE)
(dolore centrale, fantasma, algodistrofia)
Parossistico, intermittente, a scarica elettrica o a fitte
(nevralgia trigeminale e post HZ)
Profondo, crampiforme, terebrante
(radicolopatia, plessopatie)
DOLORE:
Continuo e spontaneo (URENTE)
(dolore centrale, fantasma, algodistrofia)
Parossistico, intermittente, a scarica elettrica o a fitte
(nevralgia trigeminale e post HZ)
Profondo, crampiforme, terebrante
(radicolopatia, plessopatie)
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Segni - Dolore evocatoSegni - Dolore evocato
IPERALGESIAIPERALGESIA
ALLODINIA ALLODINIA
Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi
Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi
Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi
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QUESTIONARIO DN4un semplice strumento per lo screening del dolore neuropatico
Se il punteggio del paziente è uguale o maggiore di 4/10, il test è positivo (sensibilità = 82,9%; specificità = 89,9%)Bouhassira et al., 2004, 2005; versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e Martini)
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SEMANTICHE: aggettivi quantitativiNUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3ANALOGICHE: lineari, colori, disegni
SEMANTICHE: aggettivi quantitativiNUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3ANALOGICHE: lineari, colori, disegni
CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPOVENGONO IN GENERE VALUTATE
ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO
Valutazione clinica del DoloreValutazione clinica del Dolore
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Scala categorica NUMERICAScala categorica NUMERICA
CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
Valutazione clinica del DoloreValutazione clinica del Dolore
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Il Dolore nel Paziente - ValutazioneIl Dolore nel Paziente - Valutazione
L’estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni si riportano su una mappa metamerica del dolore
L’estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni si riportano su una mappa metamerica del dolore
LocalizzazioneDistribuzione
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Dolore locale Dolore irradiato
Danno tessutale Danno S. Nervoso
Danno tessutaleprofondo
Dolore riferito
LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO
LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO
Convergenza viscero-somatica
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IL DOLORE NOCICETTIVO PUO’ PRESENTARE UNA DISTRIBUZIONE ‘PSEUDO-RADICOLARE’ (Dolore riferito)
in rapporto a:
1. Profondità della lesione: la capacità discriminativa è inversamente proporzionale alla profondità del tessuto leso, variando da una chiara discriminazione nelle lesioni cutanee (ferite, ustioni ecc.) ad una imprecisabile sensazione nelle lesioni viscerali
2. Intensità del dolore
3. Durata
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CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICOCLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO
Cranio-facciale
Cervico-brachiale
Lombare e artoinferiore
Sindromi dolorose generalizzate
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CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO
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La definizione di dolore neuropatico risiede nelle caratteristiche del dolore e non nella sua localizzazione
Ogni regione corporea può infatti essere la sede di un dolore neuropatico, sia di origine centrale che di origine periferica, di diversa eziologia
Tuttavia delimitare con precisione la sede di un dolore neuropatico può contribuire a definire l’eziopatogenesi e la diagnosi. Inoltre la sede del dolore è spesso il primo dato che viene posto all’attenzione del medico
La definizione di dolore neuropatico risiede nelle caratteristiche del dolore e non nella sua localizzazione
Ogni regione corporea può infatti essere la sede di un dolore neuropatico, sia di origine centrale che di origine periferica, di diversa eziologia
Tuttavia delimitare con precisione la sede di un dolore neuropatico può contribuire a definire l’eziopatogenesi e la diagnosi. Inoltre la sede del dolore è spesso il primo dato che viene posto all’attenzione del medico
La sede del dolore neuropatico non è sufficiente per la diagnosi eziologica La sede del dolore neuropatico non è sufficiente per la diagnosi eziologica
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Qualità
NOCICETTIVO
NEUROPATICO
Distribuzione
DIFFUSO
MULTIFOCALE
REGIONALE
Eziologia
Es. clinico
Neurofisiologia
Imaging
Altro
Trattamento
EZIOLOGICO
SINTOMATICO
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Tecniche antalgiche e livelli d’azioneTecniche antalgiche e livelli d’azione
MIDOLLOMIDOLLORECETTORERECETTORE
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE
Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE
Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
ENCEFALOTalamoTalamoTECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE
Analgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE
SULLA CONDUZIONEAnticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE
SULLA CONDUZIONEAnticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI
TERZO ORDINE
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Dolore: un universo complessoDolore: un universo complesso
DOLOREDOLORE
Esperienza soggettiva
Cognitiva (Diff. Concen.)
Emozionale (irritabilità)
Affettiva (depressione)
Cognitiva (Diff. Concen.)
Emozionale (irritabilità)
Affettiva (depressione)
Fattori ambientali, Fattori ambientali, familiari, sociali e culturalifamiliari, sociali e culturali
Motori (astenia)Sonno
Psicologici
MeccanismigeneratoriMeccanismigeneratori
Comportamenti osservabili
NocicettivoNocicettivo
NeurogenoNeurogeno
PsicogenoPsicogeno
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Dolore Neuropaticouna lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
Dolore Neuropaticouna lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
Attivazione fisiologica dei recettori che segnalano uno stimolo potenzialmente lesivo per I tessuti
Attivazione fisiologica dei recettori che segnalano uno stimolo potenzialmente lesivo per I tessuti
Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo
Nocicettivo Neuropatico
Nocicettore
Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone
Corno dorsale Talamo
Corteccia
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Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo
È la risposta “fisiologica”
ad uno stimolo algogeno
transitorio, acuto o permanente.
È un “dolore-sintomo”
È la risposta “fisiologica”
ad uno stimolo algogeno
transitorio, acuto o permanente.
È un “dolore-sintomo”
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DOLORE
D. NEUROPATICOPERIFERICO
TRATTAMENTOSINTOMATICO
SENSIBILIZZAZIONE‘centralizzazione’
DIAGNOSIDI SEDE
TRATTAMENTOCAUSALE
DIAGNOSI EZIOLOGICA
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DOLORE CRONICO
Differenti definizioni
In genere si ricomprende nel dolore cronico un dolore che perdura
per almeno 6 mesi dalla sua comparsa
DOLORE CRONICO
Differenti definizioni
In genere si ricomprende nel dolore cronico un dolore che perdura
per almeno 6 mesi dalla sua comparsa
Il Dolore nel PazienteIl Dolore nel Paziente
CARATTERISTICHE TemporaliCARATTERISTICHE Temporali
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CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
È FONDAMENTALEÈ FONDAMENTALE
Adeguare la scala al paziente
Utilizzare sempre la stessa scalacon lo stesso paziente
Definire sempre i 2 livelliminimo e il massimo della scala
Adeguare la scala al paziente
Utilizzare sempre la stessa scalacon lo stesso paziente
Definire sempre i 2 livelliminimo e il massimo della scala
Valutazione clinica del DoloreValutazione clinica del Dolore
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Esempi di Dolore AcutoEsempi di Dolore Acuto
Dolore chirurgico e post-operatorioDolore da lesione osteo articolare (frattura)Dolore da spasmo organo cavo (colica)Dolore da partoDolore ischemico miocardicoDolore da ischemia acuta arteriosa perifericaDolore cefalalgico
Dolore chirurgico e post-operatorioDolore da lesione osteo articolare (frattura)Dolore da spasmo organo cavo (colica)Dolore da partoDolore ischemico miocardicoDolore da ischemia acuta arteriosa perifericaDolore cefalalgico