fratture sottotrocanteriche
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FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE
TRATTAMENTO CON FISSAZIONE INTRAMIDOLLARE
Dr. Maurizio SANSONI
Dr. Francesco SACCIAOspedale Torino Nord Emergenza – San Giovanni Bosco di Torino
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FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE
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PROBLEMI
• Classificazione
• Indicazioni all’inchiodamento
• Identificazione delle fratture instabili
• Scelta del chiodo
• Riduzione indiretta
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CLASSIFICAZIONE AO
FRATTURE DIAFISI
FEMORALE:
32
A1.1 A3.1A2.1
B2.1B1.1 B3.1
C2.1C1.1 C3.1
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CLASSIFICAZIONE AO
31A3.1-2-3
Fratture intertrocanteriche(“per-sottotrocanteriche”)
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CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER (1978)
Frammentazione corticale postero-mediale
Fratture instabili
Irradiazione al gran trocantere
“Per-sottotrocanteriche”
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CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Tipo IIIA: 3 frammenti, spiroide,piccolo troc. nel 3o frammento
Tipo IV: comminute a 4 o più frammenti
FRAMMENTAZIONE CORTICALE POSTERO-MEDIALE
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CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Comminuzione corticale postero-mediale
Contatto osso-osso non ottenibile
Instabilità post-operatoria
Rischio di fallimento della sintesi
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CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Tipo V: estese al gran trocantere (“per-sottotrocanteriche”)
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CLASSIFICAZIONE RUSSELL-TAYLOR (1992)
Tipo 1:
Non interessano il gran trocantere
Tipo 2:
Irradiate al gran trocantere
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TIPO 1 (non interessano il gran trocantere)
RUSSELL-TAYLOR
TIPO 1A:• Distali al piccolo trocantere
• Chiodo diafisario anterogrado
TIPO 1B:;
• Distacco del piccolo trocantere
• Chiodo cervico-diafisario
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TIPO 2 (irradiate al gran trocantere)
RUSSELL-TAYLOR
TIPO 2A:
• Piccolo trocantere integro
• Lama-placca/vite-placca/LCP
TIPO 2B:
• Distacco del piccolo trocantere
• Lama-placca/vite-placca/LCP
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QUALE INDICAZIONE PER LE“PER-SOTTOTROCANTERICHE”?
AO 31A3Seinsheimer
Tipo VRussell-Taylor
Tipo 2
Sottotrocanteriche irradiate al gran trocantere
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INDICAZIONE AO
This fracture is preferably fixed with an intramedullary device(PFNA, TFN, etc).
(da T.P. Ruëdi, R.E. Buckley, C.G. Moran, AO Principles of Fracture Management)
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LE “PERSOTTOTROCANTERICHE”
DISCUSSIONE
Russell-Taylor
AO
Lama-placca, vite placca, LCP
Chiodo endomidollare
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EBMCoE Autori Anno Conclusioni
I-II Ekstrom W., Karlsson-Thur C., Larsson S., Ragnarsson B., Alberts K. A.
[2007] Nessuna differenza trachiodo e placca di Medoff
I-II Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J
[2005] Chiodo meglio della placca (Medoff) nelle sottotrocanteriche
I-II Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F [2001] Chiodo meglio della lama-placca
Letteratura recente con classe di evidenza I-II MA…
•Fratture pertrocanteriche e sottotrocanteriche indistinte
•Confronto con placche di Medoff o lama-placca (no LCP)
Fonte: AO Traumaline
CHIODO VS. PLACCA O LAMA-PLACCA
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EBMMiedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark JThe standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trialJ Bone Joint Surg Br, 2005:(87):68-75
AUTHOR'S CONCLUSION:
• The SGNail showed good results in both trochanteric andsubtrochanteric fractures.
• The MSPlate (...) had a low rate of failure in trochanteric fractures but an unacceptably high rate when used (...) in subtrochanteric fractures.
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QUINDI…
FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE (COMPRESE LE PERSOTTOTROCANTERICHE)
Diafisario
se frattura distale al piccolo trocantere
Cervico-diafisario
lungo o corto
CHIODO ENDOMIDOLLARE
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DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP. 3 MESI 1 ANNO
32-B1.1RT 1A M.A., maschio, 31 anni
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DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP.32-B1.1 RT 1A
C.T.,femmina, 72 anni
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DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP.
5 MESI
32-B1.1 RT 1B
R.A., femmina, 74 anni
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DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP. 4 MESI
M.M., femmina, 76 anni
31-A3 RT 2BPuò succedere… ma può guarire!!!
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INCHIODAMENTO
Riduzione indiretta
Incisione prossimale al gran trocantere
Punto d’introduzione dipendente dal tipo di chiodo
Alesaggio accurato
Bloccaggio prossimale
Affondamento e posizionamento vite cefalica
Bloccaggio distale
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NOTE DI TECNICA:
POSIZIONAMENTO
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NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
Se piccolo trocantere solidale al frammento prossimale
Flessione + extrarotazione
Riduzione indiretta difficile
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NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
“Mallet technique” PORDPOsterior Reduction Device
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NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
Joystick con vite di Schanz
monocorticale (5 mm)
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NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE A CIELO CHIUSO
Joystick con chiodo di piccolo calibro
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NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE DIRETTA MINI-INVASIVA
Uncino da osso Pinza da riduzione
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NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO
• Incisione di 3-5 cm
• 10-15 cm prossimale all’apice del gran trocantere
• Sull’estensione prossimale della diafisi femorale
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• Valutazione della zona d’incisione con filo di K
• Negli obesi incisione anche 20 cm prossimale
• Incisione troppo distale: alesaggio eccentrico, indebolimento della corticale mediale
NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO
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NOTE DI TECNICA:
PUNTO D’ INTRODUZIONE
Fossa piriforme Apice gran trocantere
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NOTE DI TECNICA:
ALESAGGIO
Progressione di 0.5 mm
Da evitare:
• Alesaggio eccentrico (indebolimento corticale mediale)
• Alesaggio troppo aggressivo (necrosi del canale)
• Alesaggio troppo rapido (embolia adiposa)
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NOTE DI TECNICA:
BLOCCAGGIO PROSSIMALE
![Page 35: Fratture sottotrocanteriche](https://reader033.vdocumenti.com/reader033/viewer/2022050622/5571f91449795991698ebed8/html5/thumbnails/35.jpg)
NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
TAD (Tip Apex Distance): la somma delle distanze nelle due
proiezioni tra la punta della vite e l´apice della testa
(Baumgartner, 1995 e 1997)
TAD ≤ 20 mm
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NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
Posizione ideale:• Centrale in assiale
• Inferiore o centrale in AP
• Mai superiore in AP!
(Baumgartner, 1997)
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NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
Cut-out o mobilizzazione vite cefalica:
• Vite corta
• Difetto di posizionamento
• Difetto di riduzione
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TAKE-HOME MESSAGE I
Nelle fratture sottotrocanteriche il chiodo
endomidollare è il golden standard
La riduzione indiretta può essere molto difficile
Instabilità delle fratture con frammentazione
postero-mediale
![Page 39: Fratture sottotrocanteriche](https://reader033.vdocumenti.com/reader033/viewer/2022050622/5571f91449795991698ebed8/html5/thumbnails/39.jpg)
TAKE-HOME MESSAGE II
Le fratture persottotrocanteriche si possono
trattare con chiodo o placca
Accurato posizionamento della vite cefalica,
soprattutto nelle persottotrocanteriche
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GRAZIE!