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Lo sviluppo motorio del
neonato
Dott.ssa Anna Maria
Castellacci
Prato, 26 settembre 2009
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LIMITI DELLA SEMEIOTICA
NEUROLOGICA CLASSICA
• Esame del tono, ROM e riflessi
difficile esecuzione in neonati patologici
elevato numero di falsi positivi e falsi negativi(Saint-Anne Dargassies, 1977; Prechtl, 1987; Dubowitz, 1999)
• Diagnostica per immagini
difficoltà a stabilire una correlazione anatomo-clinica
soprattutto per quanto concerne le lesioni cerebrali
considerate minori (Ferrari F. et al., 2003)
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LA MOTRICITA’ SPONTANEA
• Ridimensionamento del modello reflessologico
pattern motorio e posturale
esame motoscopico
(Milani Comparetti e Gidoni, 1978)
• Descrizione della motricità spontanea delneonato a termine e pretermine sano
oggettivata con videoregistrazioni
scarsa invasività, necessità di training
buona correlazione con outcome
(Cioni e Prechtl, 1989; Castellacci et al., 1990)
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LA MOTRICITA’ SPONTANEA
Possibilità di seguire in
modo non invasivo nel
tempo neonati, anche in
situazioni critiche
Pattern motori generati in
modo endogeno e quindi
buoni indicatori
dell’integrità del SNC
Continuità/paragonabilità dei vari pattern motori a partire dalla 9°-10° settimana di gestazione
Tra tutti i patterns del repertorio motorio spontaneo del neonato (movimenti isolati degli arti,
stiramenti e flessioni del tronco, retroflessione del capo, flessione del
capo, tremori, sussulti...) è stato scelto quello dei movimenti globali (General Movements)
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MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;
• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.
• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto
caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.
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3 principali quesiti
Esistono delle differenze significative nella motricità spontanea fra neonati sani e neonati a rischio di danno neurologico?
Si possono enucleare alcuni traccianti che li distinguano?
La valutazione della motricità spontanea può avere un valore prognostico, essere correlata con l’outcome a lungo termine?
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STUDI CLINICI
• Neonati sani
(Prechtl, 1984; Prechtl e Hopkins, 1986; Cioni,
Ferrari, Prechtl, 1989; Cioni, Prechtl, 1990)
• Neonati sani <-> patologici
(Prechtl, 1990; Cioni e Prechtl, 1990)
• Neonati con differenti lesioni cerebrali
(De Vries et al., 1987; Dubowitz, 1988;
• Studi di outcome
(Castellacci et al., 1990; Cioni et al., 2000)
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Alcune critiche
• Strumento soggettivo
Alta correlazione tra valutatori esperti (78-98 %)
Prechtl Early Hum Dev (1990)
Van Kranen-Mastenbroek et al. Brain Dev (1992)
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)
Cioni et al. J Pediatr (1997)
Einspieler et al. Early Hum Dev (1997)
Bos et al. Acta Ped (1999)
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Alcune critiche• L’osservazione dei GMs e’ uno strumento
valido per una prognosi precoce?
Buona correlazione della valutazione al 3 mese PTA con l’outcome neurologico
Ferrari et al Early Hum Dev (1990)
Touwen Dev Med Child Neur (1990)
Geerdink & Hopkins Eur J Ped (1993)
Prechtl et al Early Hum Dev (1993)
Albers & Jorch Biol Neonat (1994)
Cioni et al. J Pediatr (1997)
Prechtl et al. Lancet (1997)
Hadders-Algra et al. Dev Med Child Neur (1998)
Bos et al. Acta Ped (1999)
Cioni et al. Neuropediatrics (2000)
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Aspetti metodologici dell’osservazione
della motricità spontanea
1. La videoregistrazione
2. La selezione dei GMs
3. Il giudizio globale
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La videoregistrazione
Possibilità di effettuare una valutazione
indisturbati da altre impressioni ambientali
Possibilità di rivedere le registrazioni,
anche a diverse velocità, permettendo una
migliore oggettivazione dell’analisi degli
aspetti qualitativi.
• Possibilità di conservare la documentazione
video per successive comparazioni
longitudinali.
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Durata della videoregistrazione
La durata della registrazione dipende dall’età.
Nel pretermine, e fino all’età del termine, per avere un numero sufficiente di GMs bisogna registrare per circa un’ora. Successivamente, 10 minuti di veglia sono sufficienti.
È consigliabile non registrare i neonati nei primi tre giorni di vita; durante questo periodo, infatti, ci sono molte più variabili che non successivamente. C’è un’iniziale instabilità degli stati comportamentali, in quanto c’è un rapido passaggio dalla veglia quieta al pianto, e questo può interferire con una buona osservazione dei GMs.
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Lo stato comportamentale
Lo stato comportamentale migliore per le registrazioni è
quello di veglia attiva (stato 4 di Prechtl).
E’ controindicato continuare a registrare durante
prolungati episodi di singhiozzo o pianto, se il neonato è
agitato o sonnolento, tuttavia occorre tener presente che il
neonato con disfunzione cerebrale severa può
frequentemente piangere quando comincia a muoversi.
Non è possibile giudicare la qualità dei GMs in modo
appropriato durante la suzione che evoca la tipica postura
con braccia flesse, pugni chiusi e gambe estese.
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La selezione dei GMs
• Per la valutazione vanno selezionati almeno 3 GMs sufficientemente lunghi.
• Molto importante è includere l’inizio ed il termine del singolo GM.
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Il giudizio globale
una valutazione globale del movimento, come
normale o anormale, senza prestare eccessiva
attenzione ai singoli dettagli.
una valutazione dei diversi aspetti motori, come
la velocità, l’ampiezza, la sequenzialità, il modo
in cui inizia e si conclude.
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MOVIMENTI GLOBALI O GENERAL MOVEMENTS
• I GMs sono movimenti generalizzati che coinvolgonol'intero corpo, possono durare da pochi secondi ad unminuto;
• nel neonato sano i movimenti cambiano continuamentein velocità, forza ed ampiezza iniziando edesaurendosi in modo graduale;
• la sequenza dei movimenti degli arti superiori edinferiori, del collo e del tronco è continuamentevariabile. Le flessioni ed estensioni degli arti sonocomplesse, ricche di rotazione e di continui piccolicambiamenti di direzione.
• Queste ultime componenti addizionali rendono ilmovimento fluido ed elegante e creanol'impressione della complessità e della variabilità. Lafluidità e l’eleganza rappresentano l’aspetto
caratteristico e saliente dei GMs nel neonato sano.
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MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE
MOVIMENTI DI TIPO WRITHING
Tipici dei primi due mesi dopo il termine
Movimenti globali caratterizzati da ampiezza e velocità variabile, talora interrotti da movimenti più bruschi.
La forma del movimento è ellittica per cui assomiglia ad una contorsione.
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MOTRICITA’ SPONTANEA NORMALE
MOVIMENTI DI TIPO FIDGETY
Compaiono dalla 6° alla 9° settimana dopo il termine
Movimenti di piccola ampiezza e di moderata velocità con numerose componenti rotazionali ed oscillatorie.
Tale movimento persiste per lungo tempo quando il lattante non succhia o non presenta fissazione oculare.
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Quando valutare la motricità spontanea?
nel periodo pretermine, preferibilmente una volta a settimana
intorno all’età del termine
tra le 3 e le 6 settimane post-termine
infine quando la fidgety è in piena espressione (tra la 9 e la 15 settimana post-termine)
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MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE
• REPERTORIO POVERO (PR)
Sequenze di movimenti globali monotone, che non coinvolgono tutte le parti del corpo e i piani del movimento
• MOVIMENTO CRAMPIFORME-SINCRONIZZATO (CS)
Movimento rigido, poco fluente con attivazione simultanea di tutte le parti del corpo
• MOVIMENTO CAOTICO (Ch)
Movimento di grande ampiezza in cui sono attivati prevalentemente gli arti in modo anarchico
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MOTRICITA’ SPONTANEA ANORMALE
• FIDGETY ASSENTE
La normale Fidgety non si evidenzia mai dalla 6° alla 20°settimana dopo il termine
• FIDGETY ANORMALE
Assomigliano ai movimenti FDG ma sono molto più ampi e bruschi
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LE TRAIETTORIE MOTORIE• Lo sviluppo e la modificazione dei GMs nel
corso dei primi mesi di vita permette dicostruire le traiettorie motorie
• Le traiettorie motorie identificanoprecocemente (entro i primi 3 mesi di vita) isoggetti che svilupperanno paralisi cerebraliinfantili ed i lattanti destinati a soffrire didisturbi neurologici transitori o ad avere inveceuno sviluppo normale.
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LE TRAIETTORIE MOTORIE
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OUTCOME
• A prescindere dalla eventuale lesione evidenziata agli ultrasuoni e alla TC e/o RM cerebrale, traiettorie del tipo GMs costantemente normali si correlano a sviluppo normale.
![Page 26: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/26.jpg)
OUTCOME
• Traiettorie con prevalente carattere CS dei GMs preludono ad una paralisi cerebrale infantile.
• Traiettorie con GMs del tipo PR precedono una evoluzione normale quando i GMs si normalizzano all’età della fidgety (8-20 settimane PTA)
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OUTCOME
• se viceversa i GMs di tipo PR sono ancora patologici a 15-18 settimane post termine od oltre i lattanti possono presentare sequele minori o uno sviluppo neuropsichico normale.
• In particolare, l’assenza o l’anormalitàdei fidgety movements sembra essereun marker precoce di disfunzionecerebrale.
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RICADUTE CLINICHE E ORGANIZZATICE
• LA CARE NEONATALE
• IL FOLLOW-UP NEUROPSICHICO
• IMPORTANZA DI UN APPROCCIO INTEGRATO
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L’INTERVENTO ABILITATIVO AL NEONATO A RISCHIO
Perché “abilitativo”?Il termine “riabilitazione”, che significa “favorire il
ripristino di funzioni perdute, precedentemente acquisite”, si riferisce prevalentemente alle
situazioni nell’adulto
Il termine “ABILITAZIONE”, cioè “favorire l’acquisizione di funzioni”, è più
adeguato a descrivere l’intervento tempestivo svolto in ottica preventiva e curativa mirato a favorire la massima
realizzazione del potenziale di sviluppo di ogni bambino
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CURA POSTURALE
prevenzione
uso della postura
corporea come
abilitazione
cura
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CURA POSTURALE : PERCHE’ ?
Un neonato molto pretermine,
se non assistito con cura posturale, assume una postura tipica :
Testa estesa e ruotata da un lato
Apertura dei cingoli con gli arti in abduzione-extrarotazione
Piedi in talo-valgismo
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CURA POSTURALE:è un intervento …(2)
Abilitativo e preventivo, perché è un organismo fragile, con limitate capacità di autoregolazione, le cui funzioni si disorganizzano facilmente in seguito agli eventi quotidiani più o meno stressanti
Riabilitativo precoce, perché a volte si tratta di un bambino affetto da lesioni cerebrali importanti
![Page 33: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/33.jpg)
CURA POSTURALE : gli obiettivi
Riproporre un confine che aiuti il neonato ad orientarsi nello spazio ed a sviluppare il proprio schema corporeo
Stabilizzare il sottosistema motorio per promuovere l’organizzazione e la maturazione degli altri sottosistemi
Promuovere la peculiare flessionefisiologica del neonato a termine come base di uno sviluppo psicomotorio armonico
Migliorare la coordinazione ed il controllo del movimento, mediante un “contenimento”, riducendo così le influenze disorganizzanti dell’ambiente extrauterino
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CURA POSTURALE : gli obiettivi (2)
Promuovere esperienze sensoriali, tattili e propriocettive
Facilitare la simmetria del neonato (capo-tronco, arti-tronco)
Promuovere l’attività mano-bocca(autoconsolazione, suzione non nutritiva), occhi-mano, di esplorazione corporea, posizionando gli arti superiori sulla linea mediana
Evitare il rafforzamento di schemi patologici o vizi di posizione (iperestensione del capo e tronco, abduzione ed extrarotazione degli arti)
![Page 35: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/35.jpg)
CURA POSTURALE : gli obiettivi (3)
Facilitare le prime competenze posturali antigravitarie (allineamento del capo, equilibrio su un fianco)
Promuovere la maturazione delle competenze comportamentali e relazionali, offrendo esperienze visive, uditive ed interattive adeguate alla fase di sviluppo del neonato
![Page 36: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/36.jpg)
FOLLOW UP NEONATALESCOPI
1. DIAGNOSI PRECOCE di gravi patologie, come
- P.C.I.
- Ritardo mentale
- disturbi dello sviluppo
2. CONCRETO SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA
![Page 37: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/37.jpg)
FOLLOW UP NEONATALEil calendario degli incontri
Età del termine, 1 mese di età corretta
Circa 3 mesi di età corretta
Circa 6 mesi di età corretta
Circa 9 mesi di età corretta
Circa 12 mesi di età corretta
Eventuali controlli successivi
![Page 38: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/38.jpg)
FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta
Conoscenza del bambino e dei suoi genitori
Osservazione :1. della motricità spontanea2. Della fissazione e
dell’inseguimento oculari3. Dei primi aspetti relazionali
(sorriso)
![Page 39: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/39.jpg)
FOLLOW UP NEONATALEEtà del termine, 1 mese di età corretta
Consigli posturali :
1. Posizioni raccolte e in flessione
2. Posizioni per la nanna
3. Alternare i lati per evitare asimmetrie
4. Ausilii appropriati
![Page 40: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/40.jpg)
FOLLOW UP NEONATALECirca 3 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della motricità spontanea (FDG e
comparsa movimenti distali volontari)2. Del controllo del capo3. Della fissazione ed inseguimento
oculari4. Degli aspetti relazionali (sorriso,
vocalizzi
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FOLLOW UP NEONATALECirca 3 mesi di età corretta
Consigli posturali :1. Posizione raccolta e contenimento
del cingolo scapolare per facilitare l’afferramento
2. Posizione prona nei momenti di veglia
3. Ausilii appropriati
![Page 42: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/42.jpg)
FOLLOW UP NEONATALECirca 6 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della motricità finalizzata degli
arti superiori : afferramento, bimanualità2. Delle competenze posturali del
capo e del tronco3. Dell’interesse alla relazione :
vocalizzi, lallazione
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FOLLOW UP NEONATALECirca 6 mesi di età corretta
Consigli posturali:
1. Posizioni a tappeto
2. Ausilii e giocattoli appropriati
![Page 44: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/44.jpg)
FOLLOW UP NEONATALECirca 9 mesi di età corretta
Osservazione :1. Della manipolazione2. Della posizione seduta3. Dei passaggi posturali4. Degli spostamenti orizzontali5. Dell’evoluzione della comunicazione 6. Degli aspetti relazionali : l”angoscia
dell’estraneo”
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FOLLOW UP NEONATALECirca 9 mesi di età corretta
Consigli posturali :
1. Posizioni a tappeto
2. Ausilii e giocattoli appropriati
![Page 46: Lo sviluppo motorio del neonato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042602/55765cc7d8b42aaa548b512d/html5/thumbnails/46.jpg)
FOLLOW UP NEONATALECirca 12 mesi di età corretta
Verifica finale degli aspetti motori (deambulazione, passaggi posturali , etc.), relazionali e comunicativi
Eventuale valutazione cognitiva e controlli nel medio-lungo termine
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Follow-up area pratese
follow-up 2000: 103 soggetti
50
34
137
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Follow-up area pratese
follow-up 2001: 107 soggetti
51
29
11
15