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Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia
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Eiaculazione
L’eiaculazione risulta da una complessa coordinazione di eventi muscolari e neurologici
• Prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione)
• Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale • Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale (eiaculazione vera e propria)
Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi
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Strutture anatomiche
• Deferenti
• Dotti eiaculatori
• Vescicole seminali
• Collo vescicale
• Prostata• Prostata
• Muscoli del perineo (muscolo ischiocavernoso e bulbospongioso)
• Nervo pudendo (S2-S4) (eiaculazione)
• Plesso nervoso pelvico (T10-L2) (emissione)
• Strutture nervose superiori (Area preottica, nucleo paragigantocellulare, stria terminale, amigdala)
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Neuroanatomia
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Deferenti
Suddivisibile in 5 porzioni:
• Porzione epididimaria
• porzione scrotale
• porzione inguinale
• porzione retroperitoneale• porzione retroperitoneale
• porzione ampollare
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Deferenti
Istologia:
• spessa parete muscolare in 3 strati (longitudinale esterno, circolare medio e longitudinale interno)
• lume di 0,5 mm di diametro• lume di 0,5 mm di diametro
• ricca innervazione adrenergica
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Vescicole seminali
Le vescicole seminali sono due piccole strutture sacculari (mediamente di 5x4 cm.) internamente plurisepimentate che concorrono alla regolare composizione del liquido seminale
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Vescicole seminali
Istologia
• le pareti delle vescicole seminali contengono solo un sottile strato di muscolatura liscia
• non hanno una funzione contrattile
• epitelio cilindrico • epitelio cilindrico
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Dotti eiaculatori
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Dotti eiaculatori
• sbocca in uretra prostatica a livello del veru montanum
• si forma dall’unione dell’ampolla deferenziale con la vescicola seminale alla base della prostata
• lungo 2 cm decorre anteroinferiormente tra il lobo medio e laterale della prostata
livello del veru montanum
• trasporta il seme dall’ampolla, che ha funzione di deposito all’uretra prostatica
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Dotti eiaculatori
Istologia
• Pareti di spessore contenuto costituite da 3 strati:
strato fibroso esterno
fine strato di cellule muscolari lisce
epitelio cilindricoepitelio cilindrico
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Collo vescicale
Morfologicamente e funzionalmente distinto dalle rimanenti porzioni della vescica:
• fibre muscolari più delicate di quelle detrusoriali
• parete distinta in 3 strati• parete distinta in 3 strati
• innervazione simpatica chiude il collo vescicale durante l’eiaculazione
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Muscolatura striata perineale
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Muscolatura striata perineale
Comprende:
• Muscolo ischiocavernoso intorno ai corpi cavernosi
• Muscolo bulbospongioso intorno al corpo spongioso
Contrazione clonica dei quali:Contrazione clonica dei quali:
• Fondamentale l’eiaculazione
• Essenziale per la percezione dell’orgasmo
Innervazione:
• Somatica (S2-S4) tramite nervo pudendo
• Autonomica dal plesso pelvico
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Innervazione
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Emissione
• contrazione degli epididimi, deferenti, vescicole seminali e prostata
Emissionesimpatico
• chiusura del collo vescicale
• passaggio del seme nell’uretra prostatica
Emissionesimpatico
T10-L2
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Eiaculazione
• Apertura dello sfintere striato esterno uretrale
• passaggio del seme nell’uretra bulbare
• ritmiche contrazioni dei muscoli Eiaculazionesimpatico• ritmiche contrazioni dei muscoli
bulbospongioso e ischiocavernoso forzano il seme attraverso l’uretra ristretta dalle strutture peniene rigonfie di sangue
• espulsione del seme attraverso il meato uretrale
Eiaculazionesimpatico
S2-S4
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Orgasmo
• Esperienza sensoriale
• può verificarsi indipendentemente dall’erezione, Orgasmo
elaborazione indipendentemente dall’erezione, emissione ed eiaculazione
• originato dalla contrazione clonica perineale
Orgasmoelaborazione
centrale
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Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame delle urine post eiaculazione
• Indagini microbiologiche
• Opzionali
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Anamnesi
• diabete
• neuropatie
• infezioni urogenitali
• interventi chirurgici
• assunzione di farmaci
• caratteristiche della minzione e dell’eiaculazione
• sfera psicosessuale
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Esame obiettivo
• apparato genitale
• esplorazione rettale (prostata, riflesso bulbocavernoso, tono dello sfintere anale)
• sensibilità scrotale, testicolare e perineale
• riflesso cremasterico
• riflesso addominale
• riflessi osteotendinei gamba
• riflesso osteoplantare
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Esame delle urine post eiaculazione
• per verificare la presenza e l’entità di una eiaculazione retrograda
• la presenza di > 10-15 spermatozoi per campo ad alto ingrandimento conferma la presenza di una eiaculazione retrograda
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Indagini microbiologiche
• esame colturale delle urine
• esame colturale del secreto prostatico
• esame colturale del liquido seminale se leucociti presenti
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Opzionali
• test neurofisiologici (risposta bulbocavernosa evocata; potenziali evocati del nervo dorsale)
• test per neuropatia autonomica
• valutazione psicosessuale
• cistoscopia
• uroflussometria
• ecografia transrettale
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Disturbi dell’eiaculazione
• Aneiaculazione
• Anorgasmia
• Eiaculazione retrograda
• Eiaculazione precoce
• Eiaculazione ritardata
• Eiaculazione dolorosa
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Aneiaculazione
Completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda
• per deficit di emissione del seme
• tipicamente connessa a lesione organica o disfunzione nervosa nervosa
• l’orgasmo è generalmente conservato (vd linfoadenectomia retroperitoneale: per integrità delle fibre nervose perineali)
• anche cause farmacologiche
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Aneiaculazione
Eziologia
Neurogena Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi
Chirurgia aorto-iliaca Antipsicotici
Chirurgia per rene a ferro di cavallo Antidepressivi
Chirurgia colo-rettale AlcoolChirurgia colo-rettale Alcool
Lesione della cauda equina
Trauma midollare spinale
Sclerosi multipla
Malattia di Parkinson
Neuropatia autonomica (DM)
Linfoadenectomia pelvica
Chirurgia pelvica
Simpaticectomia lombare
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Simpatico lombare
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Linfoadenectomia retroperitoneale “nerve sparing”
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Anorgasmia
Incapacità a raggiungere l’orgasmo con conseguente aneiaculazione
• 90% causa psicogena; altrimenti sono implicati:alcool, stanchezza cronica, neuropatie, alterazioni ormonali e diabetediabete
• in genere è un disturbo primitivo
• eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante eventi emozionanti non relazionati con l’attività sessuale
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Eiaculazione ritardata
E’ necessaria una abnorme stimolazione del pene in erezione per ottenere orgasmo ed eiaculazione
• può essere considerata una blanda forma di anorgasmia; possibile coesistenza nello stesso paziente
Eziologia:
• psicogena
• organica (lesione midollare incompleta)
• farmacologica (antidepressivi, antiipertensivi od antipsicotici)
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Eiaculazione retrograda
Totale o parziale assenza di eiaculazione anterograda per passaggio del seme dal collo vescicale in vescica
• percezione dell’orgasmo normale o ridotta
• da non confondere nelle forme parziali con la secrezione delle ghiandole bulbouretrali
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Eziologia
Neurogena Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi
Chirurgia colo-rettale Antipsicotici
Lesione della cauda equina Antidepressivi
Trauma midollare spinale Alfa1-antagonisti
Sclerosi multipla
Eiaculazione retrograda
Sclerosi multipla
Neuropatia autonomica (DM)
simpatectomia
Incompetenza collo vescicale Ostruzione uretrale
Difetti congeniti dell’emitrigono Ureterocele ectopico
Estrofia vescicale Stenosi dell’uretra
Chirurgia (75% dopo TURP; 30% dopo incisione del collo)
Valvole uretrali
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Eiaculazione precoce
Incapacità di esercitare un controllo volontario sull’eiaculazione tale da rendere insoddisfacente l’atto ad entrambi i partner
• assenza di un tempo limite universalmente accettato
• se la penetrazione vaginale è consentita non compromette • se la penetrazione vaginale è consentita non compromette la fertilità
• la maggior parte dei casi è su base nervosa funzionale (ipereccitabilità reflessoria); alcuni casi sono di origine psicogena
• prevalenza nei maschi americani: 30-70%
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Eiaculazione precoce: ipotesi patogenetica
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Eiaculazione precoce
Varie forme:
• organica (da prostatite)
• psicogena
• primaria
• acquisita• acquisita
• partner-related
• non partner selettiva
• associata a disfunzione erettile
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Eiaculazione dolorosa
Sensazione dolorosa durante la eiaculazione
• solitamente condizione acquisita
• spesso in relazione a LUTS• spesso in relazione a LUTS
• talvolta causa di disfunzione sessuale
• sede del dolore: perineo, uretra e meato uretrale
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Eiaculazione dolorosa
Possibili cause:
• ostruzione dei dotti eiaculatori
• prostatite cronica/chronic pelvic pain syndrome
• uretrite
• antidepressivi
• problematiche psicologiche
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Terapia
Dove possibile è volta alla rimozione della causa:
• sospensione di terapie farmacologiche in atto interferenti con l’eiaculazione
• trattamento di infezioni urogenitali (in caso di eiaculazione dolorosa)dolorosa)
• psicoterapia
• eventuale correzione chirurgica di patologia uretrale
• correzione di disordini metabolici (diabete)
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Terapia eiaculazione precoce
• counseling
• terapia sessuale
• creme desensibilizzanti (Lidocaina-Prilocaina 1-2 h prima del rapporto)
• Inibitori selettivi del reuptake della serotonina:
Sertralina: 50 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 50-200mg/die indipendentemente dal rapporto
Paroxetina: 20 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 20-40mg/die indipendentemente dal rapporto
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Terapia eiaculazione retrograda
• in assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche dell’uretra o terapia farmacologica, il prima approccio è medico:
Imipramina 25-75 mg 3 volte/die
Efedrina solfato: 10-15 mg 4 volte/die
• Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo vescicale)
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Terapia eiaculazione retrograda
La raccolta di spermatozoi nelle urine, ai fini della riproduzione assistita, dopo l’eiaculazione deve essere suggerita se:
• La terapia medica è inefficace o non tollerabile
• Lesioni midollo spinale
• La terapia farmacologica implicata non può essere sospesa
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Terapia della anorgasmia
• terapia etiologica nelle forme secondarie
Nelle più frequenti forme psicogene,
• counseling
• treapia sessuale• treapia sessuale
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Terapia della eiaculazione ritardata
• terapia etiologica nelle forme sintomatiche
Nelle più frequenti forme psicogene:
• counseling
• terapia sessuale• terapia sessuale
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Terapia della aneiaculazione
• medica:
• Efedrina 25 – 50 mg 4 volte/die
• Pseudoefedrina 60 mg 4 volte/die
Se la terapia medica fallisce:
• Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene che evoca il riflesso dell’eiaculazione)
• Elettroeiaculazione (stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda endorettale)
• aspirazione di sperma dai deferenti ed utilizzo di tecniche di riproduzione assistita
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Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia