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REGIONE DEL VENETO ‐ AZIENDA ULSS N.________ UNITÀ VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE |__|__|__|__|__|__|__|
S. Va. M. Di. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Disabili
APPROVATA CON DGR 2960 DEL 28 DICEMBRE 2012
AGGIORNATA CON DGR ______ DEL ___________________
Sig./Sig.ra___________________________________________
data di nascita|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
data domanda |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Attivazione�Verifica�
Codice fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| Tessera sanitaria |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Esenzione ticket |__|__|__|__|__|__| Residenza: via__________________________________Tel. _________________________ Comune_________________________________________________________ _ Prov. |__|__| Distretto Socio-Sanitario|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza): via _________________________________________ Comune ______________________________________________________ULSS n._______
Medico curante:_________________________________Tel. __________________________
Assistente sociale:_______________________________Tel. __________________________
Persona di riferimento:____________________________Tel __________________________
Cellulare:________________________ grado di parentela _____________________________
Via_________________________________Comune__________________________________
152 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATOB alla Dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014
S.Va.M.Di. SITUAZIONE SANITARIA
DIAGNOSI DELLE ATTUALI PRINCIPALI CONDIZIONI DI SALUTE
Indicare la codifica nosologica in codice ICD X (Indicare con una X il tipo di diagnosi) ICD X
Diagnosi principale
Diagnosi comorbidità
1.
2.
3.
4.
5. Fonte diagnosi:
INFORMAZIONI SINTETICHE SULLO STATO DI SALUTE Altezza: cm |__|__|__| Peso: kg |__|__|__| Sta assumendo qualche farmaco? �NO �SI Se si, specificare i farmaci principali che sta assumendo (barrare con una X il riquadro corrispondente):
via di somministrazione frequenza preparazione assistenza
all’assunzione
orale 1 o più volte al giorno
si si
parenterale a giorni alterni no no
rettale 1 o 2 giorni alla settimana
1 - nome del principio attivo:
topica meno di una volta alla settimana
via di somministrazione frequenza preparazione assistenza
all’assunzione
orale 1 o più volte al giorno
si si
parenterale a giorni alterni no no
rettale 1 o 2 giorni alla settimana
2 - nome del principio attivo:
topica meno di una volta alla settimana
via di somministrazione frequenza preparazione assistenza
all’assunzione
orale 1 o più volte al giorno
si si
parenterale a giorni alterni no no
rettale 1 o 2 giorni alla settimana
3 - nome del principio attivo:
topica meno di una volta alla settimana
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 153_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATOB alla Dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014
via di somministrazione frequenza preparazione assistenza
all’assunzione
orale 1 o più volte al giorno
si si
parenterale a giorni alterni no no
rettale 1 o 2 giorni alla settimana
4 - nome del principio attivo:
topica meno di una volta alla settimana
via di somministrazione frequenza preparazione assistenza
all’assunzione
orale 1 o più volte al giorno
si si
parenterale a giorni alterni no no
rettale 1 o 2 giorni alla settimana
5 - nome del principio attivo:
topica meno di una volta alla settimana
Utilizza qualche ausilio come occhiali, apparecchio acustico, sedia a rotelle, ecc.? �NO �SI Se sì, specificare il tipo di ausilio fornito:
Sta ricevendo qualche tipo di trattamento per la sua salute? �NO �SI Se sì specificare quale:
VALUTAZIONE SANITARIA
No Si 1. Diabete insulinodipendente 0 5 2. Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio
idrico (≥75 mg. Furosemide pro die), alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca)
0 10
3. Cirrosi scompensata e altre forme di ascite con necessità come sopra elencate 0 10 4. Tracheostomia 0 5 5. Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) 0 5 6. Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEG) 0 10 7. Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10 8. Catetere vescicale 0 5 9. Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5 10. Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica con oppioidi o con
elastomero che richiede adeguamento della posologia 0 10
11. Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesione della cute chirurgiche, traumatiche, oncologiche 0 5 12. Respiratore/Ventilazione assistita � 13. Dialisi o dialisi peritoneale � 14. Presenza di dolore (neoplastico o non neoplastico) � 15. Dipendenza da apparecchiature elettromedicali � 16. Paziente neoplastico allettato �
TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA
154 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATOB alla Dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014
S.Va.M.Di. FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ
FUNZIONI CORPOREE
Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (incluse le funzioni psicologiche) Le menomazioni sono problemi nella funzione del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.
QUALIFICATORE: ESTENSIONE DELLE MENOMAZIONI 0 Nessuna menomazione (assente, trascurabile, 0-4%). 1 Menomazione lieve (leggera, piccola, 5-24%). 2 Menomazione media (moderata, discreta, 25-49%) 3 Menomazione grave (notevole, estrema, 50-95%). 4 Menomazione completa (totale, 96-100%). 8 Non specificato significa che l'informazione è insufficiente per specificare la gravità della menomazione. 9 Non applicabile significa che è inappropriato applicare un particolare codice (es: b650 Funzioni della
mestruazione per donne in età di pre-menarca o di post-menopausa).
Capitoli, domini e categorie delle funzioni corporee Qualificatore valori da 0 a 9
B1. FUNZIONI MENTALI b110 Coscienza b114 Orientamento (tempo, spazio, persona) b117 Intelletto (compresi ritardo, demenza) b122 Funzioni psicosociali globali b126 Funzioni del temperamento e della personalità b1263 Stabilità psichica b130 Funzioni dell’energia e delle pulsioni b1304 Controllo impulsi b134 Sonno b140 Attenzione b144 Memoria b147 Funzioni psicomotorie b152 Funzioni emozionali b1521 Regolazione dell’emozione b156 Funzioni percettive b160 Funzioni del pensiero b164 Funzioni cognitive di livello superiore b167 Linguaggio b176 Funzione mentale di sequenza dei movimenti complessi b180 Funzioni dell’esperienza del sè e del tempo
B2. FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE b210 Vista b230 Udito b235 Funzioni vestibolari (compreso l’equilibrio) b280 Dolore
B3. FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO b310 Voce b330 Funzioni della fluidità e del ritmo dell’eloquio
B4. FUNZIONI DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E DELL’APPARATO RESPIRATORIO
b410 Cuore b420 Pressione sanguigna b430 Sistema ematologico (sangue) b435 Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) b440 Respirazione (respiro)
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 155_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATOB alla Dgr n. 1804 del 06 ottobre 2014
B5. FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E DEI SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO b515 Digestione b525 Defecazione b530 Mantenimento del peso b545 Equilibrio idrico ed elettrolitico b550 Termoregolazione b555 Ghiandole endocrine (alterazioni ormonali)
B6. FUNZIONI GENITOURINARIE E RIPRODUTTIVE b620 Funzioni urinarie b640 Funzioni sessuali b650 Funzioni mestruali
B7. FUNZIONI NEURO-MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO b710 Mobilità dell’articolazione b730 Forza muscolare b735 Tono muscolare b760 Funzione di controllo del movimento volontario b765 Movimento involontario
B8. FUNZIONI DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CORRELATE b 810 Funzione protettiva della cute (rischio piaghe)
OGNI ALTRA FUNZIONE CORPOREA
STRUTTURE CORPOREE
Le strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo come gli organi, gli arti e le loro componenti. Le menomazioni sono problemi nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.
QUALIFICATORE: ESTENSIONE DELLE MENOMAZIONI 0 Nessuna menomazione (assente, trascurabile, 0-4%). 1 Menomazione lieve (leggera, piccola, 5-24%). 2 Menomazione media (moderata, discreta, 25-49%) 3 Menomazione grave (notevole, estrema, 50-95%). 4 Menomazione completa (totale, 96-100%). 8 Non specificato significa che l'informazione è insufficiente per specificare la gravità della menomazione. 9 Non applicabile significa che è inappropriato applicare un particolare codice (es: b650 Funzioni della
mestruazione per donne in età di pre-menarca o di post-menopausa).
Capitoli delle strutture corporee Qualificatore valori da 0 a 9
S1. Strutture del sistema nervoso S2. Occhio, orecchio e strutture correlate S3. Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio S4. Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunologico e dell’apparato respiratorio S5. Strutture correlate all’apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino S6. Strutture correlate al sistema genitourinario e riproduttivo S7. Strutture correlate al movimento S8.Cute e strutture correlate Ogni altra struttura corporea Si prega di segnalare le informazioni utilizzate: 1. � documenti scritti 3. � informazioni fornite da altri 2. � soggetto interessato 4. � osservazione diretta
Nome e cognome del compilatore_________________________________________________________
Ruolo_______________________________________________________________________________
Data |__|__| |__|__||__|__|__|__| Firma _________________________________________
156 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
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Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 157_______________________________________________________________________________________________________
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Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 161_______________________________________________________________________________________________________
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162 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 12/18
S.Va.M.Di. VALUTAZIONE SOCIALE
COGNOME E NOME: DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Stato civile:
� 1 celibe/nubile � 2 coniugato/a � 3 separato/a � 4 divorziato/a � 5 vedovo/a � 9 non dichiarato
Paziente ex OP:
� 1 no � 2 si
Anni di scolarità n. |__|__| Scuola frequentata:
� 1 materna � 2 elementare � 3 media inferiore � 4 media superiore � 5 diploma universitario � 6 laurea � 7 scuola professionale � 8 sconosciuta
Istruzione:
� 1 nessuna � 2 licenza elementare � 3 licenza media inferiore � 4 diploma media superiore � 5 diploma universitario � 6 laurea � 7 scuola professionale � 8 sconosciuta
Esperienza lavorativa
� 1 no � 2 si (specificare)
_______________________ _______________________
Situazione lavorativa attuale
� 1 lavoro dipendente � 2 lavoro autonomo � 3 lavoro non retribuito
(es.volontariato) � 4 studente � 5 casalingo/a
� 6 pensionato/a � 7 disoccupato/a (per motivi di
salute) � 8 disoccupato/a (per altri
motivi) � 9 altro (specificare)
________________________
CERTIFICAZIONI
Invalidità civile 1 � si 2 � no Grado riconosciuto:
Diagnosi di invalidità
Necessita di accompagnatore per deambulare 1 � si 2 � no
Necessità di assistenza continua 1 � si 2 � no
Minore in difficoltà 1 � si 2 � no Cieco assoluto 1 � si 2 � no
Minore ipoacusico 1 � si 2 � no Sordomuto 1 � si 2 � no
Invalidità INAIL 1 � si 2 � no
Persona con disabilità (L. 104/92 art. 3 comma 1) 1 � si 2 � no
Persona con disabilità (L. 104/92 art. 3 comma. 3) 1 � si 2 � no
Condizione di disabilità per inserimento lavorativo (L. 68/99) 1 � si 2 � no
Certificazione L. 104/92 ai fini dell’inserimento scolastico 1 � si 2 � no
Persona inabilitata 1 � si 2 � no
Con amministratore di sostegno 1 � si 2 � no
Persona interdetta 1 � si 2 � no
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 163_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 13/18
Situazione familiare (fattori ambientali: e310 Famiglia ristretta – e315 Famiglia allargata)
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Altre persone attive (compreso personale privato) (e340 Persone che forniscono aiuto/assistenza)
1
2
3
Servizi attivati (e575 Politiche e servizi per il sostegno sociale generale)
1 3
2 4
1 Valori da inserire: C = coniuge, FI = figlio/a, FR = fratello/sorella, G = genitore, NO = nonno/a, ND = nipote diretto, NI = nipote indiretto, NU = genero/nuora, AL = altro familiare, VI = amici/vicini, C = convivente.
2 Valori da inserire: V = immediate vicinanze, 15 = entro 15 minuti, 30 = entro 30 minuti, 60 = entro 1 ora, O = oltre 1 ora.
3 Indicare con una crocetta se si occupa di ADL (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, trasferimenti), iADL (pulizia casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia), supervisione (diurna e/o notturna).
164 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 14/18
DOMANDA DI INTERVENTO: Tipologia della domanda (una sola risposta) � 1 generica � 2 interventi domiciliari � 3 inserimento diurno � 4 ospitalità temporanea riabilitativa � 5 altra ospitalità temporanea � 6 accoglimento in residenza � 7 assistenza scolastica � 8 integrazione lavorativa � 9 altro
La persona è informata della domanda? � 1 si � 2 no Contesto Familiare � 1 singolo � 2 famiglia � 3 struttura residenziale � 4 altro
Iniziativa della domanda (una sola risposta) � 1 propria � 2 familiare o affine � 3 soggetto civilmente obbligato � 4 assistente sociale pertinente � 5 medico MMG
� 6 medico ospedaliero � 7 tutore � 8 amministratore di sostegno � 9 centrale operativa territoriale � 10 altro (specificare______________________)
Medico curante: Tel.
PERSONA DI RIFERIMENTO CONTATTABILE:
Cognome e nome ___________________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________________
Comune _________________________________________________________________ Prov |__|__|
Telefono ___________________________________ Cellulare ________________________________
Grado di parentela ___________________________________________________________________
SITUAZIONE ABITATIVA TITOLO DI GODIMENTO(una sola risposta)
� 1 proprietà in affitto da: � 2 usufrutto � 5a privato � 3 titolo gratuito � 5b pubblico � 4 non proprio, non in affitto
(presso______________________________) E’ in atto lo sfratto esecutivo? si�no�
DISLOCAZIONE NEL TERRITORIO(una sola risposta) rispetto ai servizi pubblici (es.: negozi di alimentari, farmacia, trasporti) � 1servita � 2 poco servita � 3 isolata
BARRIERE ARCHITETTONICHE(una sola risposta) � 1 assenti piano: |___| � 2 solo esterne ascensore si� no� � 3 interne
GIUDIZIO SINTETICO � 1 abitazione idonea(alloggio privo di barriere architettoniche interne/esterne e adeguato al n° di persone, ben servito) � 2 abitazione parzialmente idonea(alloggio in normali condizioni di abitabilità ma con barriere interne e/o esterne che
limitano l’anziano nel corretto utilizzo delle risorse residue o dei servizi) � 3 abitazione non idonea(alloggio pericoloso, fatiscente ed antigienico e/o abitazione gravemente insufficiente
per il numero di persone che vi alloggiano, e/o sfratti esecutivi, e/o isolato)
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 165_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 15/18
SITUAZIONE ECONOMICA: REDDITO MENSILE
Assegno – pensione invalidità civile € |__|.|__|__|__|,00 €
Indennità di accompagnamento € |__|.|__|__|__|,00 €
Assegno / pensione invalidità INPS
Categoria: n. pensione: € |__|.|__|__|__|,00 €
Altre pensioni € |__|.|__|__|__|,00 €
Reddito da lavoro € |__|.|__|__|__|,00 €
Altri redditi € |__|.|__|__|__|,00 €
Indennità di frequenza € |__|.|__|__|__|,00 €
Nessuna risorsa �
SPESA FISSA PER AFFITTO O MUTUO: € |__|.|__|__|__|,00 €
ISEE (Familiare) VALORE ANNUO € |__|__|__|.|__|__|__|,00 €
ISEE (individuale) VALORE ANNUO € |__|__|__|.|__|__|__|,00 €
Integrazione economica del Comune per l'assistenza: � certamente no � possibile � certamente sì
NOTE:
Si prega di segnalare le informazioni utilizzate: 1. � documenti scritti 3. � informazioni fornite da altri 2. � soggetto interessato 4. � osservazione diretta
Nome e cognome del compilatore_________________________________________________________
Ruolo_______________________________________________________________________________
Data |__|__| |__|__ ||__|__|__|__| Firma ________________________________________
166 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 16/18
SINTESI DEI PROBLEMI RILEVATI
VERBALE U.V.M.D.
COGNOME E NOME ___________________________________________________________________
DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
PROFILI DI GRAVITÀ |__|__|__|__|__|__| PROFILI DI FUNZIONAMENTO |__|__|__|__|
SULLA BASE DELLA DOCUMENTAZIONE AGLI ATTI E DI QUANTO EMERSO DALLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE, L’U.V.M.D. PRENDE LE SEGUENTI DECISIONI (definizione del progetto complessivo cui concorrono diversi enti e servizi):
REFERENTE DEL PROGETTO
Nome e cognome _____________________________________________________________________
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 167_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 17/18
Ruolo_______________________________________________________________________________
DATA VERIFICA PROGRAMMATA |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CONVOCATI PRESENTI PARTECIPANTI NOME FIRMA
1 � 1 � Responsabile U.V.M.D. 2 � 2 � Medico curante 3 � 3 � Assistente sociale 4 � 4 � Esperto / Geriatra 5 � 5 � 6 � 6 � 7 � 7 � 8 � 8 �
DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
TIMBRO E FIRMA DEL RESPONSABILE U.V.M.D.
CODIFICA PROGETTO INDIVIDUALE 1 Interventi domiciliari: � assistenza domiciliare integrata ADI � assegno di sollievo � ICDp (aiuto personale L.162/98) � ICDp (autonomia personale L.284/97)
� assistenza domiciliare SAD � buono servizio per ______________________ � ICDf (programma Vita Indipendente)
2 � Centro diurno 3 � Trasporto
4 � Integrazione lavorativa 5 � Progetto inserimento sociale lavorativo
6 � Assistenza scolastica 7 � Ausili
7 Residenzialità � Comunità Alloggio � R.S.A. � Comunità Residenziale � Altro
9 � Altro______________________________________________________
168 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014_______________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B Dgr n. del pag. 18/18
Aggiornamenti* alla Scheda approvata con Allegato A della DGR 2960/2012
Pagina Titolo originale (allegato A DGR 2960/2012) Titolo modificato
2 VALUTAZIONE SANITARIA SITUAZIONE SANITARIA
3 ASSISTENZA INFERMIERISTICA VALUTAZIONE SANITARIA
4 VALUTAZIONE FUNZIONALE FUNZIONAMENTO E DISABILITÀ
4 PARTE 1A - MENOMAZIONI DELLE FUNZIONI CORPOREE
FUNZIONI CORPOREE
4 Breve lista delle funzioni corporee Capitoli, domini e categorie delle funzioni corporee
5 PARTE 1B - MENOMAZIONI DELLE STRUTTURE CORPOREE
STRUTTURE CORPOREE
5 Breve lista delle strutture corporee Capitoli delle strutture corporee
6 PARTE 2 - 3: LIMITAZIONI DELL’ATTIVITÀ / RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE E FATTORI AMBIENTALI
ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE - FATTORI AMBIENTALI
7 d169 Scrivere d170 Scrivere
7 d179
d175
d175
d179
7-9 Breve lista di dimensioni Attività e partecipazione - Capitoli e Domini
7-9 Fattori Ambientali CODICI E QUALIFICATORI
Fattori Ambientali - Domini selezionati
7-9 Attività e Partecipazione Attività e Partecipazione. Costrutti dei qualificatori:
10 Breve lista di fattori Ambientali Fattori Ambientali - Capitoli e Domini
11 PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO
FATTORI PERSONALI
17 � aiuto personale L.162/98 � autonomia personale L.284/97 � programma Vita Indipendente
� ICDp (aiuto personale L.162/98) � ICDp (autonomia personale L.284/97) � ICDf (programma Vita Indipendente)
* La tabella illustra l’elenco e la posizione degli aggiornamenti introdotti, che non modificano la struttura della Scheda in quanto sono di natura meramente semantica ed hanno lo scopo di allineare le titolazioni dei paragrafi di SVaMDi con il linguaggio di ICF utilizzato nel compendio in Allegato A.
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 102 del 24 ottobre 2014 169_______________________________________________________________________________________________________
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