xxxxxxxxxxxxxxxxxxtesto xxxxxxxxxxxxxx · 75 bambini 2-36 mesi con febbre senza ... la radiografia...
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XXXXXXXXXXXXXX xxxxxxxxxxxxxxxxxxTesto
xxxxxxxxxxxxxxxxxxTesto
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xxxxxxxxxxxxxxxxxx
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VES
PCR
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• Incidenza :
• 30-40 su 1000 sotto i 5 anni
• 11-16 su 1000 sopra i 5 anni
• ospedalizzazione 3-10 su 1000 < 5 anni
• mortalità : zero, 20% in paesi poveri
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fattori di rischio
• socializzazione precoce
• fumo passivo
• uso di anti acidi
• cerebropatia
• wheezing
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For children ages 3 to 36 months with
fever without source in the pre-conjugate
era, bacteremia rates ranged from 2 to
3.4% vs. 0.34% in the post-conjugate era
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10
•diminuzione globale ospedalizzazioni polmonite
dopo PCV 7
• tasso di infezioni pneumococciche in reltà
comparabile con rimpiazzo altri sierotipi
•98% sierotipi empiemi non PCV 7 in UK e USA per
lo più contenuti in PCV 13
•aumento di empiemi e mastoiditi segnalato in più
lavori
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1802 (81%) su 2222 con conferma diagnostica
- 66% uno o più virus
- 8% batteri
- 7% batteri e virus
- RSV < 5 anni ( 37% vs 8% )
- Mycoplasma > 5 anni ( 19% vs 3%)
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NB 33% avevano asma compresente !!!
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• 75 bambini 2-36 mesi con febbre senza
causa
• 76 % (60 bambini FWS) hanno un virus
(adeno, HH6, entero, parechovirus)
• 40% di 15 bambini con febbre e
infezione batterica hanno un virus
concomitante
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La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una
eziologia virale
(Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)
La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da
pneumococco cosi come il reperto stetoacustico.
(Lancet. 1991;338:928-30)
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LE POLMONITI
L’osservazione clinica può essere più indicativa
dell’obiettività toracica.
(JAMA. 1998;279:308-13)
La frequenza respiratoria (da misurare a bambino
tranquillo e per un minuto intero) è poco sensibile e
poco specifica nei primi tre giorni di malattia.
(Arch Dis Child. 2000;82:41-5)
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17
Il “fischio espiratorio” nel bambino di età prescolare è il
criterio più forte per escludere un’eziologia batterica.
Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 30 %
delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la
diagnosi differenziale con l’asma bronchiale.
(Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)
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(Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)
Infants Older children
Febbre > 38,5° C
F.R. > 70/min F.R. > 50/min
Rientramenti Grave dispnea
Alitamento delle pinne nasali
Cianosi / sat. O2 92%
Apnea intermittente
Respiro appoggiato con “grunting”
Non mangia Disidratazione
INDICAZIONI AL RICOVERO
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studio prospettico 2574 pazienti con
sospetta polmonite che fanno Rx
• questionario strutturato
• riviste cartelle
• 422 (16% ) “radiographic pneumonia”
• 199 (8%) “definite pneumonia”
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• dolore toracico
• durata febbre maggiore 3 giorni
• rantoli focali
• desaturazione < 92% e < 95%
• tachipnea, retrazioni, e sibilo espiratorio
non con polmonite
fattori di rischio
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1. La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da
non ricoverare) a diagnosi certa.
(Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.)
2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici.
(Lancet 1991; 338: 928)
3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia.
(Clin Pediatr. 1989;28:261-4)
4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto
più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi
radiologi.
(Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)
DIAGNOSI RADIOLOGICA
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Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti
asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una
addesamento broncopneumonico.
(J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)
Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile
(Ann Med. 1996;28: 69-72)
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Di fatto sostituibile da ecografia nel 95% dei
casi
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ECO TORACE
Siamo dei visionari?
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Ultrasound diagnosis of pneumonia in children
R. Copetti, L. Cattarossi
Emergency Department, TOLMEZZO
Radiol Med 2008
Obiettivo
• Confrontare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia polmonare con la radiografia del torace in bambini con sospetta polmonite.
Materiali e metodi
• 79 bambini
• età tra 6 mesi e 16 anni
• con segni clinici suggestivi di polmonite.
• Tutti hanno eseguito una ecografia polmonare ed una radiografia del torace.
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Risultati
• L’ecografia polmonare + in 60
• RX + in 53.
• In 4 pazienti con RX - ed ECO+ la polmonite è stata confermata dalla TAC (ricorrenza episodio)
• Negli altri 3 pazienti con RX - ed ECO+ il decorso clinico è stato compatibile con una polmonite.
Conclusioni
• L’ecografia polmonare è una metodica semplice ed affidabile che può essere utilizzata in ambito clinico nel sospetto di polmonite.
• È affidabile quanto la radiografia del torace, può essere ripetuta facilmente al letto del paziente e non espone a radiazioni ionizzanti.
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PLEURA CHE SCORRE (SLINDING DOORS)
LINEE A: ARTEFATTI ORRIZZONTALI EQUIDISTANTI (NORMALI)
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NORMALE INTERSTIZIALE
LINEE B VERTICALI
EDEMA ALVEOLARE
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POLMONITE
BRONCOGRAMMA AEREO + EVENTUALE VERSAMENTO
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• 63 PAZIENTI ARRUOLATI CON CLINICA
COMPATIBILE
• 57 ECO POSITIVE (53 RX POSITIVI
• 3 pazienti RX + ma ECO neg
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Limiti
• 8% delle polmoniti non sono visualizzabili da ECO
(strutture ossee o estensione addesamento non alla
pleura)
• Operatore dipendente (ma anche RX…)
• Più la uso più divento bravo…
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191
bambini,
38% Rx in
meno
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FUTURO
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39
Nel bambino con polmonite non complicata non vi è
indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed
indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami
microbiologici.
BTS guidelines
Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24
ESAMI BIOUMORALI
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405 bambini asintomatici pre chir
321 bambini con infezione respiratoria
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Principi chiave ambulatorio/ PS
• diagnosi clinica NON radiologica ( molto
frequenti polmoniti Rx negative)
• Rx non fa MAI diagnosi eziologica
• esami ematici MAI ( o quasi...)
• ricerca eziologica MAI
• un solo antibiotico : amoxicillina 100
mg/kg in 3 somministrazioni
• MAI antivirali
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46
Macrolide (forma lieve)
(forma grave) Amoxicillina
4 mesi – 4 anni “Aggressivo” A “step”
S. PNEUMONIAE
H. INFLUENZAE
MYCOPLASMA
Amoxicillina (75-100 mg/kg/die)
+ Ac. Clavulanico
+ Macrolide
Amoxicillina (75-100 mg/kg/die)
Macrolide
5 – 15 anni
MYCOPLASMA
S. PNEUMONIAE
Macrolide +
Amoxicillina
(24 – 48 ore)
(24 – 48 ore)
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• PCR solo debolmente predittiva in
metanalisi 1230 bambini ( Flood GR et al , Ped Infect
Dis 2008)
• Amoxi-clavulanico : bronchite batterica
protratta, emofilo in non vaccinato
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Durata più corta del 5%
Devo trattare 7 bambini perchè 1 stia
1 giorno in meno in ospedale
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L’incidenza di polmoniti da
mycoplasma è riportata tra il 10 e
40% (20%) Review di tutti i lavori in cui è
usato un farmaco anti-
mycoplasma versus farmaco non
attivo
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..12% dei bambini trattati con
macrolide avrà miglioramento più
rapido ...
NNT pari a 8.33 ...
“the available literature does not
currently support treatment of
CA-LRTI secondary to
Mycoplasma P “
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58
Nelson :
• i macrolidi accorciano la durata di malattia, non dà
NNT
• ruolo non stabilito in prevenzione complicanze (
encefalite, miocardite, SJ)
• azitro e claritromicina equivalenti ( possibilmente
meglio claritro, meno resistenze)
• eritromicina meno efficace 58
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In Giappone e Cina riportate
percentuali di mycoplasma
resistenti ai macrolidi fino
al 60%
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STUDIO RETROSPETTIVO
CONTRADDICE RISULTATI DI UNO
STUDIO PRECEDENTE
FDA NEL 2013 WARNING SU PRESCRIZIONE
AZITROMICINA!!
IN 260 PZ ARITMIE VENTRICOLARI
(SENZA DIFFERENZA SIGNIFICATIVA TRA I DUE
GRUPPI)
ANALISI SOTTOGRUPPI
PZ CON IRC
CO-TX CON FARMACI PRO-ARITMICI
NON DIFFERENZE IN
ARITMIE VENTRICOLARI
RIESAMINARE E
AGGIORNARE IL WARNING!
503.612 pz tx con MACROLIDE
503.612 pz tx con ALTRI ANTIBIOTICI (AMOXI,
CEFUROXIME,LEVOFLOXACINA)
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62
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63
Discussione
Rischio empiema 0,6-2% di tutte le polmoniti
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15% delle Kawasaki ha Rx con interstiziopatia
,
descritti anche addensamenti, versamenti
pleurici ed atelettasie
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Studio retrospettivo multicentrico su
2244 bambini con polmonite
La terapia aggiuntiva con
corticosteroidi è associata con
fallimento terapeutico nei bambini
che non hanno asma sottostante.
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Prevalenza PCI 2 per
1000
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• prevalenza severe neur impair :0.4 per
1000
• malattia respiratoria prima causa di
morte
• problemi nutrizionali 30-40 %
• Nissen dopo PEG ( meno complicanze,
rischio di interventi ripetuti)
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• disfunzione bulbare , postura, ipotono,
secrezioni : APNEE OSTRUTTIVE >
CPAP
• non servono steroidi topici
• aspirazione silente >> polmonite
• stop nutrizione per bocca
• cura la scialorrea
• pensa a colonizzazione pseudomonas
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Colistina costa
meno tobra !
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• non evidenza beneficio profilassi
• azitro ? amoxi ? bactrim ?
• FKT respiratoria ? Cough assist ?
• controllo dell’epilessia è cruciale anche
per complicanze respiratorie (
inalazione in convulsioni non
controllate)
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![Page 79: xxxxxxxxxxxxxxxxxxTesto XXXXXXXXXXXXXX · 75 bambini 2-36 mesi con febbre senza ... La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande](https://reader031.vdocumenti.com/reader031/viewer/2022021913/5c6a5ac909d3f2b2078c7f29/html5/thumbnails/79.jpg)
• NIV : efficacia non dimostrata, rapporto
costi benefici dubbio
• NIV : efficacia dubbia in disfunzione
bulbare, Cochrane dell’adulto non
riporta beneficio
• per molti bambini l’aggravio di peso
assistenziale non è giustificato dai
benefici
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• botulino salivare : in minoranza di casi
peggiora disfagia e aumenta rischio
polmonite
• riduzione scialorrea (in ogni modo).
secrezioni più dense, peggioramento
aspirazione, tappi di muco, atelettasie
• separazione laringo-tracheale: trachea
divisa la porzione inferiore forma uno
stoma , altamente efficace nei sintomi
respiratori
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![Page 82: xxxxxxxxxxxxxxxxxxTesto XXXXXXXXXXXXXX · 75 bambini 2-36 mesi con febbre senza ... La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande](https://reader031.vdocumenti.com/reader031/viewer/2022021913/5c6a5ac909d3f2b2078c7f29/html5/thumbnails/82.jpg)
1 evento avverso ogni 14 pazienti
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FLUOROCHINOLONICI BLOCCANTI DEL GENE HERG
codifica la componente rapida del Canale Cardiaco del
KAUMENTA LA [ K ]
RITARDO DELLA DEPOLARIZZAZIONE AUMENTO
DEL QT
TORSIONI DI PUNTA MA SONO DEBOLI INIBITORI
PREDISPOSIZIONE GENETICA
MALATTIE CARDIACHE SOTTOSTANTI
POLI TERAPIA
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AUMENTO DEL QT REALE AUMENTO DI ARITMIE
SEVERE?
STUDIO COMPARATIVO (DANESE-SVEDESE)
ETA’ 40-79
909.656 pz FLUOROCHINOLONI (>% CIPROFLOXACINA)
909.656 pz FENOSSIMETILPENICILLINA (PRIVA DI EFFETTI
PROARITMICI)
ESCLUSI : PZ CHE AVEVANO ASSUNTO TX NEI 45 GG PRECEDENTI
PZ CHE NON AVEVANO ASSUNTO TX NEI 2 ANNI PRECEDENTI
PZ CON MALATTIE TERMINALI ( ALTO RISCHIO ARITMIA)
429 casi di ARITMIA SEVERA
144 casi nella 1 settimana di TX
66 in tx con FL
78 in tx con FMP
NON AUMENTATO RISCHIO DI ARITMIE DA
FLUOROCHINOLONICI (CIPROFLOXACINA)
ANALISI PER
SOTTOGRUPPI:
MALATTIE CV
SOTTOSTANTI
CO-TX CON FARMACI
PRO-ARITMICI
3.4x 1000pa
4 x 1000 pa
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86
Polmoniti speciali
• immunodepressi noti
• bambini cerebropatici
• FC
• polmoniti ricorrenti
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