università di torino revisioni sistematiche
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Università di Torino Revisioni sistematiche. Torino, 12 dicembre 2003. Come accedere ai risultati della ricerca scientifica?. Risposta semplicistica: banche dati informatiche (Medline, Embase) articoli originali su riviste scientifiche convegni, corsi di aggiornamento - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Università di TorinoUniversità di Torino
Revisioni sistematicheRevisioni sistematiche
Torino, 12 dicembre 2003
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Come accedere ai risultati della ricerca Come accedere ai risultati della ricerca scientifica?scientifica?
Risposta semplicistica:• banche dati informatiche (Medline, Embase)• articoli originali su riviste scientifiche• convegni, corsi di aggiornamento• libri di testo, libri specialistici• …..
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BANCHE DATI INFORMATICHEBANCHE DATI INFORMATICHE
• MEDLINE copre solo 1/6 delle riviste mediche
• una ricerca effettuata da un esperto permette mediamente di:– recuperare poco più del 50% degli articoli su un
argomento specifico, – con una specificità massima del 50%
(Haynes, 1990)
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ARTICOLIARTICOLI ORIGINALIORIGINALI
• Rappresentano i documenti primari della letteratura scientifica.
• Ma...• Le riviste biomediche sono circa 20000 (Ziman 1980) e
raddoppiano ogni 19 anni• Ogni anni Medline aggiunge 400 000 referenze• ogni anno vengono pubblicati circa 100 RCT sul
trattamento dell’IMA (Antman et al 1992)• Una ricerca Medline:
Nel 1999:Nel 1999:
Diabete 46Diabete 46
IMA 100IMA 100
Stroke 25Stroke 25
Leucemie 18Leucemie 18
Smoking cessation 17Smoking cessation 17
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CONVEGNICONVEGNI
• Fra i più importanti fattori favorenti l’attenzione nei congressi:1) sesso e gradevolezza dello speaker2) abilità dello speaker < 5° percentile 3) la sequenza di parole “in conclusione”…9) interesse scientifico per relazione
(Harvey et al Dreaming during scientific papers. BMJ 1984)
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CORSICORSI
• Il loro obiettivo è modificare– Conoscenze– Comportamento– Salute dei pazienti
• Generalmente gli RCT sulla prevenzione hanno evidenziato cambiamenti sulle conoscenze, ma pochi sui comportamenti e nessuno sulla salute
• Solo i corsi student-based hanno dimostrato di essere in grado di cambiare i comportamenti
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Accedere ai risultati della ricerca scientifica Accedere ai risultati della ricerca scientifica può essere:può essere:
• Complesso• Pletorico (per il numero di studi pubblicati)• Confusivo per l’eterogeneità dei risultati
– Vd oltre• Metodologicamente difficile
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Three solutionsThree solutions
Clinical performance can keep up to date:1 by learning how to practice evidence-based
medicine ourselves.2 by seeking and applying evidence-based
medical summaries generated by others.3 by accepting evidence-based practice
protocols developed by our colleagues.
(EBM center - Oxford, 1998)
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Come sintetizzare i risultati di più studi?Come sintetizzare i risultati di più studi?
• Rassegna ‘classica’– assenza regole esplicite e condiviseassenza regole esplicite e condivise di:
• strategia di ricerca degli studi• criteri di selezione degli studi sulla base della
qualità• estrazione dei dati• sintesi dei dati (di solito qualitativa)
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Publication bias (I)Publication bias (I)
• Def: differential probability of publication of differential probability of publication of positive positive (expected) (expected) results compared to negative ones
• It causes a bias (usually an increase in RR) in the estimated means of the results– funnel-plot can identify it– systematic reviews systematic reviews are able to manage it
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Publication bias (II)Publication bias (II)
RR
Nb
of su
bjec
ts
True RR
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Funnel-plot for detection of publication biasFunnel-plot for detection of publication bias
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Come sintetizzare i risultati di più studi?Come sintetizzare i risultati di più studi?
• Rassegna ‘classica’– assenza regole esplicite e condiviseassenza regole esplicite e condivise di:
• strategia di ricerca degli studi• criteri di selezione degli studi sulla base della qualità• estrazione dei dati• sintesi dei dati (di solito qualitativa)
– rischio di influenza dell’autoreinfluenza dell’autore nella:• selezione degli studi• valutazione critica• sintesi dei risultati• interpretazione della sintesi
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Rassegna di 106 rassegne sui rischi del fumo passivo(Barnes, 1998)
Qualità delle rassegne di letteraturaQualità delle rassegne di letteratura
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Qualità delle rassegne di letteratura (II)Qualità delle rassegne di letteratura (II)
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Fumo passivo… continuaFumo passivo… continua
Enstrom BMJ 17 May 2003Enstrom BMJ 17 May 2003
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Enstrom BMJ 17 May 2003Enstrom BMJ 17 May 2003
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Enstrom BMJ 17 May 2003Enstrom BMJ 17 May 2003
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Commento # 1Commento # 1
• Le rassegne classiche non permettono di evitare:– il bias dovuto agli autori– il publication bias
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Come sintetizzare i risultati di più studi? Come sintetizzare i risultati di più studi? • Rassegna sistematica
– presenta regole esplicite per evitare il publication biaspublication bias e ridurre l’eterogeneità eterogeneità :
• esaustività della ricerca di studiesaustività della ricerca di studi• sia temporale, che ricerca studi non pubblicati• valutazione e scelta degli studi (critical appraisalcritical appraisal)• estrazione dei dati• sintesi quantitativa (metanalisimetanalisi)• peer reviewing
– la Collaborazione CochraneCollaborazione Cochrane come modello internazionale
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Quali disegni di studio?Quali disegni di studio?
• La Cochrane CollaborationCochrane Collaboration raccomanda la limitazione delle rassegne sistematiche ali Studi Studi Randomizzati e ControllatiRandomizzati e Controllati (RCTRCT), ma:
– sempre più sovente si applica questa metodologia agli studi sui fattori di rischio (osservazionali)
– anche le rassegne di efficacia di interventi cominciano a sentire la necessità di includere studi osservazionali
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EterogeneitàEterogeneità
Def: differenze nelle stime degli effetti di studi che mirano a misurare la stessa relazione di occorrenzastessa relazione di occorrenza
• e che possono essere controllate da rassegne sistematiche accurate
Determinant Event
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Fonti di eterogeneità (I)Fonti di eterogeneità (I)
1. Errore casuale
2. Errori sistematici• confondimento (cause alternative dell’evento in studio
statisticamente associate al determinante in studio)
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The case of the ß-caroteneThe case of the ß-carotene
Egger M et al. BMJ 1998
ß-carotene intake shows considerable benefit in the
prevention of cardiovascular mortality, in
cohort studies
… but not in RCTs, showing an increase risk of
death
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Fonti di eterogeneità (II)Fonti di eterogeneità (II)
1. Errore casuale
2. Errori sistematici• confondimento (cause alternative dell’evento in studio
statisticamente associate al determinante in studio)• Detection bias (misclassificazione del determinante o
dell’evento in studio)
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AccuratezzaAccuratezza??
Cappuccio FP et al. Am J Epid 1995
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Interview Interview bias?bias?
Nelemans PJ et al. J Clin Epid 1995
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Fonti di eterogeneità (III)Fonti di eterogeneità (III)
1. Errore casuale
2. Errori sistematici• confondimento (cause alternative dell’evento in studio
statisticamente associate al determinante in studio)• Detection bias (miscalssificazione del determinante o
dell’evento in studio)
• disegno dello studio (caso-control vs coorte)
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Study design (II)Study design (II)
Characteristic Case-control Cohort
Frequency of events under study rare frequent
Frequency of determinants frequent rare
Number of events 1 >1
Number of determinants >1 1
Accuracy of the event definition high poor (usually)
Accuracy of the exposure definition poor (self reported)
high
Time short long
Costs low High
Possibility to manipulate exposition n y
![Page 33: Università di Torino Revisioni sistematiche](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062410/56815d5a550346895dcb6559/html5/thumbnails/33.jpg)
Boyd NF et al. B J Cancer 1993
![Page 34: Università di Torino Revisioni sistematiche](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062410/56815d5a550346895dcb6559/html5/thumbnails/34.jpg)
Misure epidemiologicheMisure epidemiologiche
Bobbio, Lancet, 1994Bobbio, Lancet, 1994
![Page 35: Università di Torino Revisioni sistematiche](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062410/56815d5a550346895dcb6559/html5/thumbnails/35.jpg)
Metanalisi: definizioneMetanalisi: definizione
E’ una procedura statisticaprocedura statistica che mira a :
– effettuare sintesi di studi epidemiologici indipendenti
– producento stime di effetto più precise (restringendo gli intervalli di confidenza)
![Page 36: Università di Torino Revisioni sistematiche](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062410/56815d5a550346895dcb6559/html5/thumbnails/36.jpg)
Metanalysis on:Metanalysis on:Individual behavioural counselling for smoking Individual behavioural counselling for smoking
cessationcessation
.1 .2 1 5 10favours controls favours treatment
![Page 37: Università di Torino Revisioni sistematiche](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062410/56815d5a550346895dcb6559/html5/thumbnails/37.jpg)
Metanalisi prognosi IMAMetanalisi prognosi IMA
Mortalità REF studio n N Incidenza IC min IC max
1 anno metanalisi n=4 3744 14010 19.6% 19.0% 20.2%
2 anni metanalisi n=2 799 4195 10.8% 9.9% 11.7%
3 anni metanalisi n=2 797 3661 21.2% 19.9% 22.5%
4 anni De Lorgeril 2002 coorte (M) 42 350 12.0% 8.6% 15.4%
5 anni Frasure-Smith 2002 RCT 236 1334 17.7% 15.6% 19.7%
10 anni Herlitz 2002 coorte 527 793 66.5% 63.2% 69.7%
IMAIMA
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Commento # 2Commento # 2
• Se non vengono considerate le fonti di bias degli studi originale...
• Le rassegne sistematiche possono solo produrre tight confidence intervals around tight confidence intervals around spurious resultsspurious results.
Egger M et al. BMJ 1998