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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Transitorie perdite di coscienza dacause rare ma che bisogna conoscere(dall’intossicazione da monossido dicarbonio all’ipoglicemia)
A. Del Rosso(Empoli)
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Syncopal
Non-syncopalTLOC n = 1080 (76%)
n = 339 (24%)
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• Giovane donna di 21 anni, di nazionalità giapponese
• Viene trovata priva di coscienza sotto la doccia, con residui alimentari sul corpo
• Aiutata a rialzarsi mostra uno stato di coscienza alterato, GCS 12
•Viene chiamato il 118 che la accompagna in DEA
Caso clinico 1
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• Eupnoica, confusa/disorientata/ansiosa (non parla la lingua), cefalea?
• Attività cardiaca ritmica, campi polmonari liberi e nessuna focalità neurologica.
• Ecg: ritmo sinusale, Fc 64 bpm• PA 90/65 mmHg• pH 7,46 pO2 94 pCO2 32
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• Rivalutazione: sonnolenza, cefalea
• Alcolemia, screening tossicologico negativi
• TC cranio normale• Rachicentesi: normale
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• Degenza Breve• Rivalutazione anamnestica: circostanze ed
ambiente
• Carbossiemoglobina 28%
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European Journal of Emergency Medicine 15:154–157
Patient’s chief complaintsHeadache 55 %Nausea 49 %Dizzines 44 %Syncope 28 %Palpitations 13 %Dyspnea 6 %Seizures 4 %Chest pain 3 %
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European Journal of Emergency Medicine 15:154–157
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Initial symptoms, % (no.)Headache 78 (186)Nausea or vomiting 61 (144)Weakness or lethargy 55 (130)Dizziness 53 (126)Confusion 30 (72)Loss of conscioussness, % (no.) 46 (110)
< 5 min 17 (40)
> 5 min and < 60 min 16 (38)
> 60 min 13 (32)
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Westendorp Aviation, Space and Environ Med 1997
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Intossicazione acuta da monossido di carbonio
DIAGNOSI
Manifestazioni cardiache
• Tachicardia• Ipotensione• Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche• Aritmie• Comparsa o esacerbazione di angina pectoris• Infarto miocardico
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Caso clinico 2
• Uomo di 67 anni, obeso, iperteso• Perdita transitoria di coscienza non preceduta da
prodromi con caduta a terra• Nausea e vomito durante il trasporto in ambulanza
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ECG
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Durante la notte
• Intensa cefalea occipitale, nausea
• TC cranio urgente
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Sintomi che accompagnano la cefalea in corso di ESA
Sintomo Frequenza
Segni di irritazione meningea 60-80%
Vomito 50-70%
Perdita transitoria di coscienza 30-45%
Convulsioni 10-25%
Deficit neurologici focali 10-20%
Coma 10%
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Duration of loss of conscioussness n = 443
< 10 min 169 (38%)
10 to 60 min 93 (20%)
> 60 min 181 (41%)
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Meccanismi della perdita di coscienza nell’ESA
• Immediato (< 1 min.) incremento della pressione intracranica (>PAD)
• Crisi comiziale• Neuroriflesso• Aritmia
LOC at onset is associated with a 2.8-fold increase in the risk of pooroutcome after SAH.
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Frequency of misdiagnosis of subarachnoid hemorrhage
Pazients with incorrect diagnosis 220/685 (32%)No diagnosis or headache of unkn. cause 52 (24%)
Meningitis or encefalitis 23 (10%)
Systemic infection (viral syndrome) 23 (10%)
Stroke 17 (8%)
Hypertensive crisis 16 (7%)
Cardiac causes (AMI, arrhythmias and syncope) 14 (6%)Sinus related condition 13 (6%)
Neck problem 11(5%)
Psychiatric diagnosis 10 (5%)
Trauma-related condition 3 (1%)
Back pain 1 (<1%)
Other 32 (15%NEJM, 2000;342:29-36
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293 pts
113 (39%) CT
5 (4,4%) CT +
Headache Headache Confusion Head trauma Head trauma
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Severe hypoglycemia among patients with type 2 diabetes requiringemergency hospital admission: the Hipo-ER study (Conceiḉầo 2018)
SYMPTOMS Total (n=238)None 9 (3.8%)
Presyncope 86 (36,1%)
Transient loss of conscioussness 78 (32.8%)
Cognitive changes 59 (24.8%)
Behavioral changes 38 (16.0%)
Focal neurological 37 (15.5%)
Visual changes 24 (10.1%)
Coma 23 (9.7%)
Headache 16 (6.7%)
Convulsion 9 (3.8%)
Autonomic 126 (52.9%)
Prevalence 0.074% of emergency admission
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3,964 (2,9%)
39 (1%)
TLOC
Hypoglicaemia
133,285 ED presentations in 4 hospitals
13 ended spontaneously26 received glucose
Mean blood glucose 52 (26-69) mg/dl
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Incidence of hypoglycaemia associated with transient loss of consciousness. A retrospective cohort study.
Lagi A et al. J Clin Practice 2013
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Carattestiche della TLOC associata a ipoglicemia
• Episodio a digiuno• Tono posturale conservato• Pallore ma non sudorazione o tachicardia• PA invariata• Il clinostatismo non risolve i sintomi• Lento recupero della coscienza
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Take home message• Le cause non sincopali di transitoria perdita di
coscienza che simulano una sincope sono rare• Se non prontamente riconosciute e trattate
possono determinare gravi conseguenze per il paziente
• I sintomi neurologici di accompagnamento (cefalea, confusione mentale, lento recupero) aiutano nella diagnosi differenziale con la sincope
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Prevalenza della varie cause di sincope al DEU
Brignole (2006) Olde Nordkamp (2009)
n. pazienti 465 672Neuroriflessa 66 % 39 %Ortostatica 10 % 5 %
Cardiaca 16 % 5 %
Neurologica 3 % 14 %
Metabolica 0.5 % 1 %
Psichiatrica 1 % 1 %Indeterminata 2 % 33 %
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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Caso clinico 1• Bambina di 10 anni, nata a termine, parto eutocico,
sviluppo psicofisico nella norma• Familiarità negativa per cardiopatie o malattie
neurologiche• Anamnesi patologica negativa, non convulsioni
febbrili
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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• All’età di 7 aa a seguito di avulsione dentaria TLOC seguita da sonnolenza, non altri dettagli in quanto la madre non era presente
• All’età di 10 aa dopo una doccia calda, mentre stava rimuovendo una stecca gessata per frattura dito della mano TLOC in assenza di prodromi con retrovulsione dei bulbi oculari e scosse tonico-cloniche arti superiori, perdita di coscienza perdurata circa 10 sec. seguita da sonnolenza, pianto e cefalea, non incontinenza sfinterica né morsus
• Un mese dopo caduta accidentale con trauma sacrale, appena alzata nuova TLOC per pochi secondi, non movimenti involontari ma cefalea frontale e sonnolenza successive
Anamnesi
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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Valutazione inizialeE.O: toni cardiaci ritmici, soffio sistolico eiettivo 2/VI a bassa frequenza sul mesocardio, obiettività neurologica normale
Apiretica, PA 118/47 mmhg, Fc 76 bpm, sat 02 97%, HGT 101 mg/dl
ECG: ritmo sinusale normofrequente, con aritmia fasica respiratoria
La paziente viene ricoverata in osservazione breve per 24 ore durante le quali si mantiene asintomatica
RMN encefalo diretta negativa
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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Elementi contrastanti della storia clinica
Favoriscono la diagnosi di sincope vasovagale
Favoriscono la diagnosi di epilessia
Perdita di coscienza di breve durata
Sonnolenza e cefalea postcritiche
Eventi scatenanti tipici (dolore, ambiente caldo)
Movimenti involontari degli arti
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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Referto EEG 1
Assenza di anomalie parossistiche in veglia su normale attività di fondo
In sonno rari elementi aguzzi sulle aree fronto-centrali destre e
indipendentemente occipito-temporali posteriori destre
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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Durante Head-up tilt test dopo circa 10 minuti di ortostatismo passivo
improvvisa atonia con caduta del corpo in avanti in assenza di
modificazioni significative di FC e PA.
Posta in Trendelenburg minime clonie agli arti superiori con rapido recupero
della coscienza seguita da pianto e sonnolenza per alcuni minuti,
poi riprende vigile ed orientata
Head-up tilt test
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope Head-up tilt test
Perdita di coscienza
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Corso di competence per la gestione di base della sincope
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EEG 2
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Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope
Diagnosi finaleSindrome di Panayiotopoulos
• Prevalenza:• 5% delle epilessie nell’infanzia e adolescenza• 2-3 ‰ nella popolazione generale
• Età di insorgenza tra 1 e 8 aa, bambini sani
• 77% dei pazienti manifestano sintomi neurovegetativi(pallore o flushing, nausea, tachicardia)
• Durata della sintomatologia da > 3 min a ore
• Nel 20% dei casi si manifesta come Ictal syncope, il paziente diventa aresponsivo con perdita improvvisa del tono posturale (come una bambola di pezza)in assenza di convulsioni per una durata variabile da 1-2 minuti a mezz’ora. Raro ma possibile arresto cardiorespiratorio
• EEG intercritico positivo nel 80% dei casi, negativo nel 10% dei casi
• Prognosi eccellente