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TRACCIA
POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE AAS2 BFI
VALUTAZIONE DEI BISOGNI
AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI
PROMOZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO
CONTINUITA’ E COOPERAZIONE
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POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE
DAL WELFARE STATE AL WELFARE COMUNITARIO/ GENERATIVO
WELFARE GENERATIVO, UNA SCELTA DI CAMPO PER L’ASS N. 5“BASSA FRIULANA”: RIPENSAMENTO DEI SERVIZI SOCIO-SANITARILE PROGETTUALITA’ AD ELEVATO IMPATTO SULLA SALUTE DEICITTADINI
“dai serviziconvenzionali”
“ai servizi relazionalie multidimensionali”
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RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANOSULL’INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI(FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI, ASSOCIAZIONILOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA PUBBLICI CHEPRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI RECIPROCITA’SINERGICA
WELFARE DI COMUNITA’
RISORSE
FORMALI
RISORSE
INFORMALI
EMPOWERMENT
COMMUNITY CARE
SELF-CARE CASE-MANAGEMENT
NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELS
POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE
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VALUTAZIONE DEI BISOGNI
NUOVI BISOGNI SOCIO -
SANITARI
WELFARE:
da welfare state a
welfare community
SOCIETA’:
da società
assistenziale a
molecolarizzata
ORGANIZ.NE:
da modelli
piramidali a
modelli a rete
SALUTE:
da approcci parziali
a ecologico-
sistemici
DATI DELL’ AAS 2 (INDVECC,
>invecchiamentopopolazione (in Europa nel2050 gli over 60 saranno il 40%della popolazione)
> cronicità
> disabilità e nonautosufficienza
> della forbice tra chi cura echi ha bisogno di cura
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AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI
• PROMOZIONE ALLA SALUTE • EDUCAZIONE TERAPEUTICA
INFERMIERE DI COMUNITA’
• PRESA IN CARICO PROATTIVAMAPPATURA DELLAFRAGILITA’
IC/ NAUTILUS
• EDUCAZIONE RIEDUCAZIONECOMUNITARIA INTEGRATAADATTATA’
ERICA
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ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA A LIVELLO DI COMUNITA’
1 INFERMIERE ogni 3000- 4000 abitanti
Costantementecollaborante con tutti i
professionisti presenti nellacomunità e con le risorse
attive nella comunità
Costantemente presentenella comunità e
riconosciuto dalla comunitàstessa come figura di
riferimento assistenziale
Punto di riferimento per la comunità che assicura l ’assistenza generale inferm.ca in collaborazione con tutti gli a ttori dell’equipe
socio-sanitaria territoriale Promuove le risorse informali delle reti comunitari e ���� rete del
welfare di comunità
INFERMIERE DI COMUNITA’
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COMPETENZE DISTINTIVE DELL’ INFERMIERE
DI COMUNITA’
Presa in caricoglobale della situazione di
bisogno
Gestione dell’assistenza infermieristica
generalenell’ottica
delself-care
Case- manager
Garantireorientamento
e informazionesull’offerta dei servizi
Garantirecontinuità e
integrazioneassistenziale
tra ospedalee territorio
Sostenere,valorizzare e supportare le famiglie
Promuoveree attivare
reti informali
Garantireuna presa in carico anticipata
dei bisogni dellacomunità
Attivatore diinterventi
di empowermente promozione alla
Salute (ET)
FUNZIONI GARANTITE ATTRAVERSO
1. Presenza costante nella comunità e riconosciuta dalla comunità stessa come figura di riferimento
2. Conoscenza del territorio e delle risorse da poter attivare
3. Collaborazione costante con tutti i professionisti presenti nella comunità con le risorse attive
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PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS
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PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS
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PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS
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DOMINICRITERI DI VALUTAZIONE DEI
RISULTATIESITI ATTESI
Rafforzamentocapacità di cura dellafamiglia
N. accessi inf.ci domiciliari perinterventi educativi e per interventiassistenziali per le persone dimesse inNET, con CV, LdD, Enterostomia a 1-2mesi dalla dimissione
Verifica competenze raggiunte daipazienti/care giver alla dimissione, a 1-2 mesi dalla dimissione
Elevata proporzione di famiglieAUTONOME nella gestioneproblematiche nuove a 1- 2 mesi dalladimissione da ospedale/RSA(CV,NET,LdP,ES)
Aumento dell’efficaciapercepita nellagestione di problemiassistenziali di nuovainsorgenza nelpaziente cronico
Grado di efficacia percepitaattraverso la somministrazione delquestionario a 2 mesi dalla dimissione
Buon livello di efficacia percepita daifamigliari nella gestione delleproblematiche assistenziali
Appropriatezzaistituzionalizzazione
Proporzione di accessi in PS perproblemi non urgenti e n. di ricoverievitabili nei 6 mesi dalla dimissione
Bassa frequenza accessi al prontosoccorso (PS per problemi nonurgenti/emergenti e ricoveri ripetuti perproblemi evitabili nei 6 mesi dalladimissione
EDUCAZIONE TERAPUTICA: SPERIMENTAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO
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Esiti verifiche livello di autonomia raggiunto dei percorsi educativi dei caregiver
Grado autonomia
Alla dimissione
N.129
A un mese
N.129
A due mesi
N.129
Autonomo 83 (57%) 114 (87%) 129 (100%)
Parzialmenteautonomo
35 (33%) 14 (13%) 0 -
Non autonomo 11 (10%) 1(0) - 0 -
Valutazioneincompleta
0 - 0 - 0 -
Non valutato 0 - 0 - 0 -
ETP: RISULTATI
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Il percorso integrato di ET al pz/caregivers:potenzia le conoscenze/competenze per gestire i problemi
assistenzialiaumenta la compliance al trattamentopotenzia la capacità di copingaumenta la percezione di sicurezza (pz e i caregivers diventano
capaci di gestire i problemi)
L’autonomia che ne deriva si traduce in un più appropriato ri corso aiservizi sanitari
I pz e caregivers percepiscono una qualità di vita migliore r ispetto a unagestione centrata sul modello prestazionale
La sperimentazione ha migliorato l’integrazione degli opera tori tra H e Te ha aumentato la consapevolezza degli inf H di avviare precoce mente unpiano educativo
Tutti gli operatori concordano di estendere il percorso edu cativo anchead altre problematiche
ETP: RISULTATI FINALI
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STRATEGIE FINALIZZATE ALL’IMPLEMENTAZIONE DELLA PRESA IN CARICO PROATTIVA DELL’ANZIANO
lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7)
la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggettirisultati positivi allo screening
la costruzione di un registro della fragilità
l’attivazione di percorsi strutturati finalizzati all’approcciopreventivo (ad es. realizzazione di progetti personalizzati di“presa in carico leggera”)
NAUTILUS: MAPPATURA DELLA FRAGILITA
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"SI’” N. %
0 19 4,3
1 83 18,8
2 114 25,9
3 56 12,7
4 37 8,4
5 59 13,4
6 62 14,1
7 11 2,5
Totale complessivo 441 100,0
Risultati dello screening PRISMA 7
Screening della popolazione anzianaInviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età ≥75 anniresidenti a Palmanova
Restituite n. 441 (78%) schede PRISMA-7
Fra i residenti con età ≥75 anni nel Comune di Palmanova, 169 (38,32%) sono persone
da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio “Sì” ≥4).
NAUTILUS: RISULTATI
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PROGETTO ERICA
Programmi di riabilitazione ed educazione ad una attività m otoria
mirata, svolti in gruppo, gestiti direttamente o certifica ti
dall’Azienda Sanitaria, gratuiti o a basso costo
PROGRAMMA RIABILITATIVO PER L’INVECCHIAMENTO ATTIVO, PER LAPROMOZIONE DI UNO STILE DI VITA SANO E PER LA SOCIALIZZAZIONE
PROGETTO VOLTO A PRENDERSI IN CARICO LE PERSONE PRIMA CHEL’EVENTO ACUTO ACCADA
OFFRIRE ALLE PERSONE E ALLE FAMIGLIE LE COMPETENZE, LA“CASSETTA DEGLI ATTREZZI AFFINCHE’ SIANO COMPETENTI EPOSSANO GESTIRE IN AUTONOMIA IL PROPRIO PATRIMONIO DISALUTE
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INTRA LEA(SANITARIA)
PARKINSONSTROKEANZIANI A RISCHIO CADUTA
EXTRA L.E.A.
(NON SANITARIA)
RACHIDEARTI INFERIORIINCONTINENZA URINARIADOLORE MUSCOLO ARTICOLARE CRONICO
PROGETTO ERICA
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Media complessità
•Parkinson
•Esiti stroke
•Altri neurologici
Elevata complessità
•Post IMA
•Cardiooperati
•BPCO
Bassa complessità
• Anziani a rischio caduta
• Patologie osteo-articolari
con limitata autonomia
Percorso ambulatoriale Percorso ambulatoriale Palestre comunali
PROGETTO ERICA SANITARIA
gestita da Fisiatri e i Fisioterapisti aziendali
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Preventivi-compensativi
•Persone con patologie della colonna e del sistema articolare e locomotore
•Persone con patologie reumatologiche
•Persone con problemi di continenza
Strutture private o del privato sociale
PROGETTO ERICA NON SANITARIA
gestita da Fisioterapisti o laureati in scienze motorie
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ATTIVITÀ RIENTRANTE NEI L.E.A
GESTITA DALL‘AZIENDA SANITARIA
FISIOTERAPISTA AZIENDALE
GRATUITA
DURATA DI 20 SEDUTE
ATTIVITÀ NON RIENTRANTE NEI L.E.A.
GESTITA DA ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO O DA ENTI PRIVATI
TRAINER PRIVATO(FISIOTERAPISTA O LAUREATO IN SCIENZE MOTORIE)
CONTRIBUTO ECONOMICO ( MAX 3 €)
ATTIVITÀ CONTINUATIVA
ERICA PER DISABILI O ANZIANIcon più di 70 anni a rischio caduta
ERICA PER ALTRE PATOLOGIE
DIFFERENZE TRA ERICA SANITARIA E NON
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PREVENIRE IL DECADIMENTO PSICOFISICO;
EDUCARE LE PERSONE AD UNA CORRETTA ATTIVITÀ MOTORIA EDA CORRETTI STILE DI VITA;
NON COMPETIZIONE MA SINERGIA TRA PUBBLICO E PRIVATO
MONITORARE I BISOGNI;
ATTENUARE IL PREVEDIBILE PEGGIORAMENTO DEL QUADROCLINICO NEI SOGGETTI CON MENOMAZIONI PERMANENTI;
FAVORIRE UNA MAGGIORE INTEGRAZIONE SOCIALE E SOSTENEREL’AUTO-MUTUO AIUTO.
OBIETTIVI ERICA SANITARIA
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SI
Programmi ERICA di gruppoPalestre comunali , private
o gestite da associazioni
NO
PERCORSO SANITARIO
RIABILITATIVOP.U.A.
del Distretto Sanitario
(Coordinamento operativo ERICA)
Verifica dei
CRITERI DI INCLUSIONE con test di ingresso
La segnalazione può
arrivare al MMG anche
dai soggetti presenti
nella rete socio-
sanitaria:
IdC, Ft. Ass. Dom. o
Soc.
MMG o SPECIALISTI
PERCORSO UNICO D’ACCESSO
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Attività bisettimanale svolta nelle palestre comunalio aziendaliI gruppi sono composti da un massimo di 15personeCiclo di 20 sedute e poi consegna esercizipersonalizzatiVerifica delle performances ed eventualeinserimento per attività in palestraAttività da metà Gennaio alla fine di Maggio e dallametà di Settembre alla metà di Dicembre
PROGRAMMI ERICA PZ RISCHIO CADUTA
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Attività istituzionale (gratuita) rientrante neiLivelli Essenziali di Assistenza (LEA) e previstanei PDZ
Non solo cura ma promozione di un Welfareproattivo e generativo
Stretta interrelazione con i Servizi Sociali, conl’Infermiere di Comunità, con i Fisioterapisti diArea, MMG e Medici Specialisti
Supporto specialistico per i casi complessi
VALORE AGGIUNTO DEL PROGETTO
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730 segnalazioni641 persone valutate4 gruppi Sanitari (LEA)15 gruppi non LEA520 persone che hanno iniziato l’attività
ERICA : STATO DELL’ARTE AL 10-11-2015
60 persone nei 4 gruppi Sanitari gestiti daiFisioterapisti della AAS2
300 persone che frequentano i 15 corsiAccreditati gestiti da Associazioni o daPalestre private
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Max
Valutazioneiniziale
Valutazione finale %
VAS 10 3,9 3,7 - 2,0
CONLEY 10 1,6 0,9 - 6,5
TINETTI 28 22,9 24,3 + 4,9
FICSIT 4 2,2 3,0 + 19,5
CHAIR 4 1,8 2,6 + 18,7
4MT 4 2,6 3,0 + 9,3
SFPB 12 6,6 8,6 + 16,5
RISULTATI ERICA - GRUPPI ANZIANI
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3,93,7
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
Media ponderata
DOLORE INIZIO
DOLORE FINE
- 2%
Prima Dopo
Dolore
DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA
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- 2%
1,6
0,9
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Media ponderata
Conley INIZIO
Conley FINE
Prima Dopo
Scala Conley
Rischio Caduta
-6,5%
DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA
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22,9
24,3
28,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Media ponderata
Tinetti INIZIO
Tinetti FINE
Prima Dopo
+ 4,9%
Equilibrio e
deambulazione
28,0
DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA
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6,6
8,6
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Media ponderata
SFPB INIZIO
SFPB FINE
Prima Dopo
Performances
motorie
+ 16,5%
DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA
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VALORIZZAZIONE DEL PATRIMONIO INTANGIBILE DELLE AZIENDESANITARIE: KNOW HOW DEI PROFESSIONISTI
SVILUPPO DI COMPETENZE DISTINTIVE INNOVATIVE E SPECIFICHEPER PROFILO PROFESSIONALE
PROGETTUALITA’ BOTTOM –UP
FEED BACK POSITIVI DA PARTE DELLA POPOLAZIONE
RICONOSCIMENTI DA PARTE DELLE ISTITUZIONI REGIONALI ENAZIONALI
CREAZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO
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Legge regionale 14 novembre 2014, n. 22
Promozione dell’invecchiamento attivo
A.N.C.I.
CONTINUITA’ E COOPERAZIONE
LAVORO DI RETE E PARTNERSHIP CON LE AMMINISTRAZION I COMUNALI E LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
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EXPANDED CCM
Livello 1
Basso rischio
Cure palliative - fine vita(ADI,Progetto personalizzato,FAP)
Esposti al rischio
Livello 2Medio rischio
Azioni per la non auto-sufficienza o per l’ospeda-lizzazione; follow up; Cureprimarie integrate.(CASE MANAGEMENT)
Livello 3Alto rischio
Azioni per bloccare o ritardare
l’evoluzione della malattia
(DISEASE MANAGEMENT)
Supporto all’autocura,
paziente esperto
(SUPPORTING CARE E SELF
CARE)
Prevenzione
primaria
(PROM.SALUTE)
Fase iniziale
70-80 %
Patologia conclamata
10 - 15 %
Fase avanzata 3 - 5 %
Fase terminale 0,5 %
Dec
orso
mal
attia
cro
nica
Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione.Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.
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…..Conclusioni… ..
…la partecipazione attiva al proprio processodi cura favorisce l’autonomia della scelta e ilsenso di responsabilità dell’individuo, passonecessario per vivere in maniera piena lapropria vita E VIVERE CON SENSO la propriaVITA e’ la piu’ POTENTE di tutte le CURE!
"Non è perché le cose sono difficili che nonosiamo farle, è perché non osiamo farle chediventano difficili“
Seneca