tesi laurea specialistica
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Presentazione della tesi di Laurea Specialistica in Scienze Demografiche per le Politiche Sociali e Sanitarie.Titolo: "La cultura della sicurezza nei luoghi di lavoro: il caso della ThyssenKrupp di Torino"TRANSCRIPT
LA CULTURA DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO:
IL CASO DELLA THYSSENKRUPP DI TORINO
LA CULTURA DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO:
IL CASO DELLA THYSSENKRUPP DI TORINO
Sapienza Università di Roma Facoltà di Scienze Statistiche
Tesi di Laurea Specialistica in Scienze Demografiche per le Politiche Sociali e Sanitarie
Candidato:Elisa Cavicchiolo
Relatore:Prof. Francesco Consoli
Correlatore:Prof. Oliviero Casacchia
A/A 2007-2008 Roma, 25 Febbraio 2009
DIVISIONE IN CAPITOLIDIVISIONE IN CAPITOLI Cap. 1: Analisi Statistica
Fonti, banche dati, statistiche descrittive e indicatori
Cap. 2: Analisi di un caso reale L’incendio alla ThyssenKrupp di Torino
Cap. 3: Le spiegazioni all’incidente Approccio accusatorio, legale e organizzativo
Cap. 4: La situazione a Terni Incidenti e politiche di intervento
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OBIETTIVIOBIETTIVI2 ambiti di ricerca speculari
Analisi statistica Indicatori Peso delle componenti
nell’incendio alla TK Analisi organizzativa
dell’incidente
Approcci per migliorarla Validità del modello
basato sull’apprendimento Applicabilità alla TK
di Terni
InfortuniInfortuni SicurezzaSicurezza
Cap. 1: Analisi Statistica – Le fonti
LE FONTILE FONTI
Inail Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
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Sono classificati “infortuni” gli incidenti prognosticati NON guaribili entro 3 giorni
3 fonti3
fonti Ispesl Istituto Superiore per la
Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro
Ipsema Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo
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INFORTUNI COMPLESSIVIINFORTUNI COMPLESSIVI
Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni complessivi: indici di incidenza
Grafico 1: Andamento degli indici di incidenza per i diversi settori economici. Anni: 2001-2007
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Nel 2007912.615 infortuni
complessividi cui mortali
1.207
Tabella 1: Andamento degli infortuni nell’Industria del metallo. Valori assoluti. Anni 2002-2006
Tabella 2: Ora di accadimento degli infortuni nell’Industria dei metalli. Anno 2006
INFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTEINFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTE
Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: andamento, ora di accadimento, ripetitività PAG 6/25
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2002 2003 2004 2005 2006
METALLURGIA fra cui 15.263 15.228 15.277 14.194 13.849
Siderurgia 4.934 6.128 5.892 5.863 5.206
Fabbricazione e prod. metalli 6.486 5.566 5.664 4.929 5.111
Fonderie 3.843 3.534 3.721 3.402 3.532
Lavorazione prodotti in metallo 49.172 48.649 47.862 45.410 45.777
Totale Industria dei metalli 64.435 63.877 63.139 59.604 59.626
Notturna h 22-07
Tutte leore
% notturna
Industria dei metalli tra cui 6.035 59.626 10,1
Metallurgia 2.851 13.849 20,6
Lavorazione prodotti in metallo 3.184 45.777 7
Grafico 4: Ripetitività degli infortuni nel settore industriale ripartita in base al numero di addetti.Valori percentuali. Anno 2006
INFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTEINFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTE
Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: andamento, ora di accadimento, ripetitività PAG 7/25
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73% di probabilitàdi 5 e + infortuni in una grande azienda in un
anno
Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: Ripetitività degli infortuni e anzianità negli infortuni mortali PAG 8/25
INFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTEINFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTE
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SETTORE 0 Inf. 1 Inf. 2 Inf. 3 Inf. 4 Inf.5 Inf. e
oltreTessile 93,47 4,64 0,9 0,36 0,19 0,44
Legno 88,06 8,9 1,86 0,53 0,25 0,4
Lav minerali non metalliferi 84,42 9,08 2,9 1,22 0,66 1,72
Ind metalli (siderurgia, metallurgia) 83,2 10,23 3,05 1,3 0,64 1,58
Costruzioni 90,98 6,89 1,33 0,4 0,16 0,24
Commercio 94,76 4,16 0,65 0,19 0,09 0,15
Alberghi e ristoranti 93,21 5,39 0,86 0,24 0,1 0,2
Trasporti 91,22 6,19 1,27 0,47 0,22 0,63
Altri 93,08 4,47 1,04 0,43 0,24 0,74
Totale 92,41 5,39 1,12 0,4 0,19 0,49
Tabella 3: Ripetitività degli infortuni ripartita in base al settore di attività economica.Valori percentuali. Anno 2007
Cap. 1: Analisi Statistica – Infortuni nell’industria pesante: Ripetitività degli infortuni e anzianità negli infortuni mortali PAG 9/25
INFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTEINFORTUNI NELL’ INDUSTRIA PESANTE
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10,6% di infortuni nel primo mese
di lavoro30,7% nel primo
anno
Grafico 5: Infortuni mortali nel settore attività manifatturiere per anzianità del lavoratore. Valori percentuali. Anno 2007
IMPREVISTO:ROTTURA DEL
TUBO
Cap. 2: Analisi di un caso reale – La dinamica dell’incidente
L’INCIDENTEL’INCIDENTE
URTO DELLALAMIERA
SCINTILLA PRINCIPIO DI INCENDIO
INTERVENTO OPERAI
FUORIUSCITAOLIO COMEUNA NUBE
TRAGEDIA
L’incendio ha causato la morte di 7 operai della ThyssenKrupp Acciai di Torino
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Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. Le basi teoriche
TIPI DI FALLIMENTOTIPI DI FALLIMENTO
Il modello dei fattori latenti di J.Reason
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INDIVIDUALE
Errori
Violazioni
INTRAORGANIZZATIVOContestodi lavoro
Gruppicompiti
strumenticonoscenza
Centroorganizzatore
dell’evento
DIFESEINTERORGANIZZATIVOCampo
organizzativo
Enti regolatoriFornitori
Produttori di tecnologie
ORGANIZZATIVO
Decisioni manageriali
Processi organizzativi
Cultura
INCIDENTE
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Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti individuali al momento dell’incendio
FALLIMENTI INDIVIDUALIFALLIMENTI INDIVIDUALI
Due operai lavoravano in straordinario
Stanchezza per 11 ore di lavoro
Valutazione sbagliata del pericolo
Normalizzazione della devianza
Gli estintori potevano ampliare l’incendio
Gli operai non hanno interrotto la linea
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FALLIMENTI ORGANIZZATIVIFALLIMENTI ORGANIZZATIVI
Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti intraorganizzativi e organizzativi PAG 13/25
logica efficienza
Fallimenti delle difese
Lo stabilimento doveva chiudere
Lavorano solo 180 operai dei 400 iniziali Trasferimento a Terni per costi di trasporto
Gli estintori erano scarichi Di 32 estintori 30 non erano in regola
Il caposquadra era coinvolto nell’incidente Collasso squadra di emergenza
Fallimenti delle difese
Lo stabilimento doveva chiudere
Lavorano solo 180 operai dei 400 iniziali Trasferimento a Terni per costi di trasporto
Gli estintori erano scarichi Di 32 estintori 30 non erano in regola
Il caposquadra era coinvolto nell’incidente Collasso squadra di emergenza
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FALLIMENTI ORGANIZZATIVIFALLIMENTI ORGANIZZATIVI
Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti intraorganizzativi e organizzativi PAG 14/25
miopia e sorditàorganizzativa
Fallimenti latenti
Il 95% dei dipendenti aveva meno di 30 anni
I capiturno erano in numero insufficiente
La TK non ha appreso dagli infortuni passati
2 incendi a Torino (2002 e 2007 )
Incendio di Krefeld (2006)
L’assicurazione era aumentata di 65 milioni
La TK aveva 35 prescrizioni
Fallimenti latenti
Il 95% dei dipendenti aveva meno di 30 anni
I capiturno erano in numero insufficiente
La TK non ha appreso dagli infortuni passati
2 incendi a Torino (2002 e 2007 )
Incendio di Krefeld (2006)
L’assicurazione era aumentata di 65 milioni
La TK aveva 35 prescrizioni
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Controllore impreparatoRischio incendio
non valutato
Corsi antincendio svolti in orario di lavoroSu 205 operai 101 non finiscono il corso
I capi sicurezza vengono sostituiti
Diversi cantierialla Thyssen
FALLIMENTI INTERORGANIZZATIVIFALLIMENTI INTERORGANIZZATIVI
AslAsl
Vigili del FuocoVigili del Fuoco
Ditte AppaltoDitte Appalto
Cap. 2: Analisi di un caso reale – Analisi organizzativa dell’incidente. I fallimenti interorganizzativi alla ThyssenKrupp PAG 15/25
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Ricerca gli errori organizzativiTrova le soluzioni all’interno
dell’organizzazione
I MODELLI INTERPRETATIVI I MODELLI INTERPRETATIVI
Cap. 3: Le risposte – Tre modelli interpretativi per la sicurezza PAG 16/25
Accusatorio
Legale
Organizzativo
Focalizzato su errori individuali Volto alla ricerca dei colpevoli
Basato su norme e regolamentiNasce a livello istituzionale
1
2
3
3approcci
3approcci
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Cap. 3: Le risposte – Approccio accusatorio: Vantaggi e Svantaggi
APPROCCIO ACCUSATORIO APPROCCIO ACCUSATORIO Processo a 6 dirigenti Thyssen per omicidio colposoAll’amministratore delegato per omicidio volontario con dolo eventuale
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VantaggiVantaggi
Attribuisce volontarietà all’azione
Impone responsabilità individuali
Rafforza il senso di giustizia
E’ conveniente
Chi sbaglia è negligentee viene sanzionato
1
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Cap. 3: Le risposte – Approccio accusatorio: Vantaggi e Svantaggi
APPROCCIO ACCUSATORIO APPROCCIO ACCUSATORIO Processo a 6 dirigenti Thyssen per omicidio colposoAll’amministratore delegato per omicidio volontario con dolo eventuale
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SvantaggiSvantaggi
Circolo vizioso dell’approccio al sistemaModello
accusatorioInerzia organizzativaDis-apprendimento
Ricerca colpevole Errore nascosto
1
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Uniforma la normativa italiana sulla sicurezza
Sanzioni più severe e più controllori
Nasce un sistema di monitoraggio
APPROCCIO LEGALE APPROCCIO LEGALE
Cap. 3: Le risposte – Approccio legale - tradizionale: Protocollo sulla sicurezza e Testo Unico sulla sicurezza dei lavoratori PAG 19/25
Il Testo Unico sulla sicurezza dei lavoratori
Il protocollo sicurezza della ThyssenKrupp
Firmato a febbraio 2008 da sindacati, manager, istituzioni
Controllo sulle ditte appaltatrici Formazione continua e monitoraggio
2
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La cultura della sicurezzaLa cultura della sicurezzaÈ una capacità collettiva caratterizzata da
norme e atteggiamenti volti a minimizzare il pericolo
APPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO
Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza PAG 20/25
3
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Modello funzionale
Apprendimento orgRiduzione rischi
Ricerca criticitàorganizzative
Segnalazione erroriRimozione fattori latenti
Insieme duraturoInsieme duraturodi relazioni fra di relazioni fra
persone e attivitàpersone e attivitàche prevedeche prevedeprocessi di processi di
apprendimento apprendimento
La cultura della sicurezzaLa cultura della sicurezzaAPPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO
Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza PAG 21/25
E’ interna alle pratiche lavorative
Prevede una fase di apprendistato
Si attua nelle comunità di pratica
Apprendere la sicurezza significa entrare (gradualmente, attraverso l’apprendistato) in unacomunità di pratica che svolge attività sicure
3
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Cap. 3: Le risposte – Approccio organizzativo, la cultura della sicurezza alla ThyssenKrupp
La cultura della sicurezza a TorinoLa cultura della sicurezza a Torino Le comunità di pratica erano le squadre di operai
La chiusura aveva indebolito le squadre si pensa a sé stessi
La comunicazione era difficile per la distanza fra comunità
Sq. 1
Sq. 2
Sq. 3
Direzioneitaliana
Direzionestraniera
SindacatoVigili
FuocoAsl
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3
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APPROCCIO ORGANIZZATIVOAPPROCCIO ORGANIZZATIVO
Cap. 4: Il progetto sulla sicurezza di Terni
IL PROGETTO DI TERNI IL PROGETTO DI TERNI
E’ rivolto a 600 giovani iscritti al Sindacato (Cgil)
Comprende domande sulla percezione
della sicurezza e del proprio lavoro
Studia la realtà organizzativa dell’azienda
Testa il livello di confidenza nelle strutture
Il progetto prevede la realizzazione di laboratori
e di percorsi formativi
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Il questionarioIl questionario
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13. La maggioranza dei giovani lavoratori del comparto ha un’adeguata consapevolezza delle caratteristiche e delle condizioni del proprio
lavoro (cultura del lavoro)
molto vero abbastanza vero poco vero per niente vero
19.La solidarietà verso gli altri è un valore diffuso e condiviso tra i lavoratori del comparto
molto vero abbastanza vero poco vero per niente vero
31. Mentre svolgi il tuo lavoro Molto Abbastanza Poco Per niente
a. Ti senti sicuro perché rispetti le norme di sicurezza
b. Hai paura che possa verificarsi un incidente che possa mettere a rischio la tua vita e/o la tua incolumità
c. Pensi di avere dei compagni di lavoro in grado di intervenire in caso di necessità
d. Sei convinto che l’azienda faccia tutto il possibile per evitare il rischio di incidenti sul lavoro
e. Sei tranquillo/a perché dove lavori non è mai accaduto nulla di pericoloso/grave
f. Speri che le condizioni di sicurezza miglioreranno nel tempo
g. Ti concentri su quello che stai facendo
h. Pensi che non sarà il tuo lavoro per sempre
i. Pensi che il tipo di lavoro che fai non ti espone a rischi di incidenti
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CONCLUSIONI CONCLUSIONI
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Sicurezza ed affidabilità sono strettamente legate
L’approccio basato sulla cultura della sicurezza e sull’apprendimento è utile per coltivare l’affidabilità
Le organizzazionidevono
Imparare dai fallimenti precedenti
Incoraggiare il reporting degli errori
Orientarsi su un approccio basato sull’affidabilità e non sull’efficienza
High Reliability OrganizationsHigh Reliability Organizations
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GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE
GRAZIE A TUTTI PER L’ATTENZIONE
Elisa Cavicchiolo
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A/A 2007-2008 Roma, 25 Febbraio 2009