sindromi postgastrectomia. anamnesi ed esame obiettivo precedenti interventi indicazione tipo di...
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
SINDROMI SINDROMI POSTGASTRECTOMIPOSTGASTRECTOMI
AA
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Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI•Indicazione•Tipo di vagotomia•Tipo di resezione•Tipo di anastomosi•Tipo di drenaggio
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Laboratorio
• Rx del tubo digerente•Endoscopia•Test del glucosio•Studi della secrezione acida
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
SINDROME POSTGASTRECTOMIA
Laboratorio
• Rx del tubo digerente•Endoscopia•Test del glucosio•Studi della secrezione acida
Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI•Indicazione•Tipo di vagotomia•Tipo di resezione•Tipo di anastomosi•Tipo di drenaggio
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Gastrite da reflusso alcalino
Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono l’esistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dall’assunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza all’esame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse.
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Diarrea
La diarrea Può comparire nel 20-35% dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell’1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta.
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DumpingLa “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. La sintomatologia insorge a breve distanza dai
pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.
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Ansa afferente
La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente.
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Ansa cieca
La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. La raccolta dei grassi fecali per 72 ore conferma la steatorrea, mentre il breath-test con acido colico marcato con carbonio 14 documenta la proliferazione batterica
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Malassorbimento
Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine; possono inoltre essere utili il test di Schilling e la biopsia del piccolo intestino.
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Ulcera recidiva
La “recidiva ulcerosa” è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende l’esame radiologico del tratto digestivo superiore, l’endoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia.
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BezoarLa maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare senzazione precoce di sazietà, alitosi, nause e vomito; occasionalmente possono determinare un’ostruzione del transito.
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CarcinomaIl rischio di sviluppare una “neoplasia” dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intevallo di 10 anni.
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Gastrite da reflusso alcalino
La colestiramina è scarsamente tollerata; la metoclopramide stimola lo sviotamento gastrico e diminuisce il reflusso; gli effetti di questi farmaci sono modesti nei casi di media gravità, scarsi nei casi gravi. Se questi fatmaci non sono efficaci, può essere somministrata cisapride.
ColestiraminaMetoclopramide
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Diarrea
Gli accorgimenti dietetici comprendono l’evitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e l’assunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere d’aiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare l’impiego di somatostatina.
Dieta, pectinaDifenossilato
Codeina, somatostatina
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Dumping
La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi. Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi.
Dieta, riposo a letto,pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina,
propanololo, somatostatina
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Ansa afferente
Conversione di BII in BI
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Ansa cieca
Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione pemanente richiede la decompressione dell’ansa cieca
Antibiotici, Enzimi pancreatici,Vitamine, minerali
Malassorbimento
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Ulcera recidiva
Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi
sucralfato
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Bezoar
Il lavaggio dello stomaco e l’utilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario l’intervento chirurgico.Enzimi digestivi
Lavaggio
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Carcinoma
Gastrectomia
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Gastrite da reflusso alcalino
Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando un’ansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel 75-95 % dei pazienti.
ColestiraminaMetoclopramide
Gastrodigiunostomiasu ansa alla Roux
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Diarrea
Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede l’intervento chirurgico. L’opzione chirurgica con l’inversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti.
Dieta, pectinaDifenossilato
Codeina, somatostatina
Inversione segmento digiunale
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Dumping
Dieta, riposo a letto,pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina,
propanololo, somatostatina
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
Ricostruzione piloroplastica
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
DumpingDieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
Ricostruzione piloroplastica
Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
DumpingDieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici,
antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina
Inversione segmento digiunale
Conversione di BII in BI
Ricostruzione piloroplastica
La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
Bezoar
Enzimi digestiviLavaggio
Rimozione operatoria
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SINDROMI POSTGASTRECTOMIASINDROMI POSTGASTRECTOMIA
Ulcera recidiva
Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi
sucralfato
Vagotomia e/oresezione gastrica
La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione.