shunt destro sinistro la spezia 04.2010
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percorso diagnostico e terapeutico per shunt destro sinistro in attività subacquea (pervietà forame ovale)TRANSCRIPT
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P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
percorso diagnosi shunt destro sinistro nei subacquei
Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna
Accademia Scienze Tecniche SubacqueeMaster Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA Pisa
Società Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)[email protected]
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P. Longobardi
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DCI “immeritata”
• DAN/SIMSI 58 % DCI sono “immeritate”:– procedura di decompressione entro i limiti attualmente
accettati (risalita, tappe)
• meno di tre “fattori di rischio”:
• immersioni ripetitive, multi-day
• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,
• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,
alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)
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shunt destro sinistro shunt destro sinistro cuorecuore
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DCI cutanea, linfedema
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P. Longobardi
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S.S., donna, 42 aa
sospetto asma (non confermato da spirometria)
2001 DCI “immeritata”, dopo 30 min
dall’emersione: tosse, marezzature pruriginose con
linfedema ai glutei e all’addome, distress
respiratorio
ecodoppler transcranico: shunt dx-sin
ecocardio transesofageo: PFO (chiusura)
2002-2004 stessi problemi
caso clinicocaso clinico
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sangue venoso sistema alveolare
non ventilatinon perfusi
non ventilatiperfusi
ventilatiperfusi
sangue arterioso
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occlusione
eliminazione bolle shunt polmonare
shunt ds/sn polmonare
•shunt polmonare fisiologico
•bolle > 100 μm bloccano il
capillare polmonare
•ossigeno dilata vasi
polmonari; alta ppO2
aumenta shunt ds/sn
•elio diffonde > azoto
(riduce prob. shunt ds/sn)
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vasculite con interessamento polmonare e cerebrale
• spirometria con diffusione CO
• TC polmonare ad alta definizione
• scintigrafia polmonare da ventilazione e da perfusione
• SPECT cerebrale: deficit corteccia cerebrale sinistra
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P. Longobardi
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spazi di Virchow-Robin
• espansione spazio subaracnoideo intorno alle arterie perforanti
• simmetrico• diametro = 2-3 mm• ipointenso in T1• iperintenso in T2• ipointenso in FLAIR• intorno Putamen
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disturbi intestinali o fegato
visceri ricevono 20% gittata cardiaca; dopo immersione bolle rilevate:
•a riposo nel circolo splancnico (fegato), •dopo sforzo nei muscoli
Mollerlokken, EUBS - Sharm El Skeik 09/2007
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alveoli polmonari
IT
fegato
lume intestinale
?
A
V
PV
filtro polmonare
filtro epaticoL’Abbate, Longobardi, al. – in pubblicazione (2010)
Mollerlokken, EUBS – Aberdeen 08/2009
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dopo 24 ore
L’Abbate, Longobardi, al. – in pubblicazione (2010)
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ricerca shunt destro sinistro
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diagnosi shunt ds/sn
• spirometria: alterazione FVC, FEV1, FEF25, MEF25
• emogasanalisi in aria ambiente e durante respirazione in
ossigeno puro
• ossimetria transcutanea spazio sopraclaveare sinistro
• ecodoppler transcranico con contrasto sonografico
• ecodoppler transesofageo con contrasto sonografico
• TC polmonare a elevata definizione
• scintigrafia polmonare (tempo teca cranica e reni)
emodinamica: pneumoangiografia, angioTC
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evitare falsi negativi (utilizzare squat)
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algoritmo per l’idoneitàCentro iperbarico Ravenna
• episodi ripetuti di DCI, shunt cardiaco medio-ampio: chiusura shunt cardiaco o stop alle immersioni
• unico episodio di DCI immeritata, shunt ds-sn piccolo (< 10 microbolle al doppler transcranico, EGA: PaO2 ≥ 400 mmHg):
misure di immersione restrittive, evitare sforzo in emersione
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P. Longobardi
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riabilitazione
• dopo 1 mese controllo eco transtoracico, se negativo:
– 15 immersioni in acque delimitate
• dopo 6 mesi controllo doppler transcranico, se
negativo:
– 5 immersioni a 30 metri (se abilitato)
– 5 immersioni a 40 metri (se abilitato)
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evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni
Germonprè P. EUBS 2002
Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)
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casistica 2009Centro iperbarico Ravenna
• 363 visite di idoneità per attività subacquea(98 visite x operatore tecnico subacqueo)
• 28 (8%) valutazione shunt destro sinistro
– 16 (57%) pervietà forame ovale
– 3 (11%) shunt destro sinistro polmonare
– 9 (32%) assenza di shunt destro sinistro
• 5 (56%) problemi intestinali (colite, stitichezza ostinata, epatopatia)
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• PFO chiuso: idoneo (controllo neg. dopo sei mesi)
• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (Brauzzi)
• shunt medio-grande non operato: non
idoneo
• shunt extracardiaco (doppler transcranico
positivo, EGA: PaO2 ≤ 400 mmHg, eco
transesofageo negativo o dopo chiusura PFO):
valutazione caso per caso
in conclusione...
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