settima lezione fisiopatologia dell’emostasi
DESCRIPTION
settima lezione fisiopatologia dell’emostasi. trombosi. emorragia. emostasi: insieme di processi attraverso i quali: 1) si forma un coagulo efficace a livello di una lesione vascolare 2) l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della lesione - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
settima lezione
fisiopatologia dell’emostasi
emostasi:
insieme di processi attraverso i quali:
1) si forma un coagulo efficace a livello di una lesione vascolare 2) l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della lesione
3) il coagulo viene successivamente lisato;
emorragia trombosi
Componenti dell’emostasi:
• vasi sanguigni (endotelio)
• piastrine
• fattori plasmatici della coagulazione
• sistema fibrinolitico
• sistema di controllo (inibitori)
Ruolo di ciascun componente:
vasi: vasocostrizione dei vasi danneggiati
piastrine: formazione del tappo piastrinico coagulazione: formazione del tappo di fibrina fibrinolisi: risoluzione del coagulo
Sequenza degli eventi secondari al danno vascolare:
• danno vascolare con esposizione del subendotelio (TF, vWF) • adesione piastrinica mediata dal HMWvWF
• aggregazione piastrinica mediata dal fibrinogeno
• attivazione dei fattori della coagulazione (TF+ VIIa)
• formazione del trombo
• stabilizzazione del trombo mediata dalle piastrine e dalla fibrina
• risoluzione del trombo
emostasi primaria
emostasi secondaria
valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L.
circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;
Alfa-granuli: PDGF, PF4, fattore V, fattore XIII, fibrinogeno
Dense bodies: serotonina, ADP, calcio
Le piastrine
• ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine • le piastrine vivono mediamente da 9-12 giorni
• ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc;
• in caso di necessita’, la produzine di piastrine puo’ aumentare 8 volte;
megacariocita
granuli piastrinici:
alfa granulivWFFibrinogenoPF4Beta tromboglobulinaPDGFVEGFfattore Vfattore XIII
delta granuli (granuli densi)ADPserotoninacalcio
vWF
Fibrinogeno
fattori coagulazione
alfa-granuli
granuli densi
recettori
granuli
actina
Ligando Recettore
collagene GPIa/IIaGPIIb/IIIaGPIV
fbrinogeno GPIIb/IIIa
fibronectina GPIc/IIa
trombospondina VTN receptorGPIV
vitronectina VTN receptorGPIIb/IIIa
vVW GPIIb/IIIaGPIb/IX
laminina GPIc/IIA
Ruolo delle piastrine nell’emostasi
Step 1: Adesione
Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine)
Step 3: Aggregazione
Step 4: Formazione del coagulo (fibrina)
Step 5: Retrazione del coagulo
TF
VIIa
Factor MW Plasma Concentration Required for Hemostasis (µg/ml) (% of normal concentration)
Fibrinogen 330,000 3000 30
Prothrombin 72,000 100 40
Factor V 300,000 10 10-15
Factor VII 50,000 0.5 5-10
Factor VIII 300,000 0.1 10-40
Factor IX 56,000 5 10-40
Factor X 56,000 10 10-15
Factor XI 160,000 5 20-30
Factor XIII 320,000 30 1-5
Factor XII 76,000 30 0
Prekallikrein 82,000 40 0
HMWK 108,000 100 0
Fattori plasmatici della coagulazione:
Fattori procoagulanti (zimogeni)(I):
Fattori procoagulanti (zimogeni)(II):
Cofattori plasmatici della coagulazione:
Cofattore localizzazione MW attivato da cofattore per
Fattore V plasma 300,000 Trombina Fattore Xa
Fattore VIII plasma 300,000 Trombina Fattore IXa
TF membrana 40,000 Fattore VIIa
HMWK plasma 110,000 Fattore XIIa
Acceleration of Prothrombin Activation by Factor Va and Platelets
Purified Components Thrombin Generation
(RR) (time) (1) Prothrombin, Xa, Ca++ 1 (35 days)(2) Prothrombin, Xa, PL, Ca++ 50 (17 hours)(3) Prothrombin, Xa, Va, Ca++ 350 (2.4 hours)(4) Prothrombin, Xa, Va, PL, Ca++ 19,000 (2.5 min)(5) Prothrombin, Xa, Va, platelets, Ca++ 300,000 (10 sec)
Tests di uso comune per valutare la coagulazione
• tempo di stillicidio • PT• aPTT• emocromo• dosaggio fibrinogeno• dosaggio At-III• dosggio D-dimero
• aggregazione piastrinica• dosaggio fattori
Tempo di protrombina (PT)
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II)e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR)
I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.
PT corto --> - privo di significato patologico
PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K
- CID - sindrome nefrotica- farmaci
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con eparina
Test di screening per LAC
Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II)e fibrinogeno (I).
aPTT corto --> - privo di significato patologico
aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC)- terapia con eparina
PT normale, PTT
PT normale, PTT normale
PT , PTT
PT , PTT normale
Ripetere test con mix 50:50 di plasma normale (pooled)
Se mix normale Se mix normaleSe mix normale
Dosare i singoli fattori
deficit singoli XI, IX, VIII(frequenti)deficit multiplo (rari)
Dosare i singoli fattori
deficit singolo VII (raro)deficit multiplo (frequenti)
Dosare i singoli fattori
deficit singolo X, V,IIfibrinogeno deficit multiplo (frequenti)
Se mix Se mix Se mix
Cercare inibitori
specifici: XI, IX, VIII(rari)non-specifici: APL(frequenti)
Cercare inibitori
specifici: VII(rari)non-specifici: APL(rari)
Cercare inibitori
specifici: V, X, II,fibrinogenInon-specifici: APL(frequenti)
disfibrinogenemia
deficit fattore XIII
MGUS/MM
vasculopatie
piastrinopatiepiastrinopenie
deficit lievi (>25% < 40%)
deficit alfa-2 antiplasmina
Meccanismi di controllo:
cellule endoteliali • recettori di membrana (TM,EPCR)• inibitori della fibrinolisi (PAI-1)
inibitori circolanti• sistema della proteina C/proteina S
sistema fibrinolitico• componente endoteliale• componente plasmatica
Sistema del plasminogeno
plasminogeno plasmina
fibrina
FDP
alfa2-antiplasmina
t-PAu-PA
PAI-1PAI-2
+
-
Fattori fibrinolitici:
inibitore sede di sintesi target
TFPI endotelio Xa, VIIa/TF
AT-III fegato trombina, Xa
TM endotelio trombina, proteina C
EPCR endotelio proteina C
Proteina C fegato Va, VIIIa
Proteina S fegato proteina C
Fattori anticoagulanti (inibitori):