riordino rete ospedaliera puglia
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PIANO DI RIORDINO DELLA RETE OSPEDALIERA
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
“sotto il termine RIORDINO rientra un percorso complesso di adeguamento degli ospedali italiani a standard omogenei di assistenza, qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza
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“tanti riferimenti normativi ma due riconducono a unità i precedenti: Decreto Ministeriale 70/2015 Legge di Stabilità 2016
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STANDARD OSPEDALIERI
SECONDO IL DECRETO MINISTERIALE 70/2015
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
IL DECRETO MINISTERIALE 70/2015 (IN ESTREMA SINTESI)
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CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE
BACINI DI UTENZA MINIMI E MASSIMI PER DISCIPLINA
VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO
STANDARD DI QUALITÀ
STANDARD ORGANIZZATIVI, TECNOLOGICI E STRUTTURALI
RETI OSPEDALIERE
RETE DELL’EMERGENZA URGENZA
CONTINUITÀ OSPEDALE-TERRITORIO
iii
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“classificazione degli ospedali non più contenitori indistinti e autoreferenziali ma entità organizzate in rete secondo gerarchia e complessità crescenti
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CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE [1/3]
OSPEDALI DI BASE 80.000 - 150.000 abitantiPronto Soccorso Servizio con Osservazione
Breve Intensiva (fino a 3 pt circa)
Radiologia Servizi con Guardia Attiva in Rete e/o Pronta Disponibilità H24
LaboratorioEmoteca
Anestesia Servizio senza posti letto
Medicina Interna 24-32 posti lettoChirurgia Generale 24 posti lettoOrtopedia 24 posti letto
72 - 80 POSTI LETTODipartimento Promozione della Salute,
Benessere Sociale e Sport per Tutti
3 TIPI DI OSPEDALE
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CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE [2/3]
OSPEDALI DI PRIMO LIVELLODEA di I Livello Servizio con Osservazione
Breve Intensiva (fino a 6 pt circa)Radiologia (min Rx, TAC ed Eco) Servizi con Guardia Attiva in
Rete e/o Pronta Disponibilità H24
LaboratorioServizio Immuno-TrasfusionaleAnestesia e Rianimazione 6-8 posti letto
Terapia Sub-intensiva 3 posti tecnici circaMedicina Interna 32 posti lettoChirurgia Generale 32 posti lettoOrtopedia e Traumatologia 32 posti letto
Ostetricia e Ginecologia 32 posti letto
Pediatria 12 posti lettoCardiologia con UTIC 18-20 posti letto (6 UTIC)
150.000 - 300.000 abitanti
Neurologia 12 posti letto
Psichiatria 12 posti lettoOncologia 12 posti lettoOculistica 3-6 posti lettoOtorinolaringoiatria 6-10 posti lettoUrologia 12 posti letto
Per i reparti di degenza previsti servizio medico di Guardia Attiva e/o Reperibilità H24 (oppure in Rete per le patologie che lo prevedono) Per le patologie complesse (trauma, cardiovascolare, stroke) previsti protocolli di consulto e di trasferimento immagini e pazienti verso Centri 2° livello
220 - 240 POSTI LETTODipartimento Promozione della Salute,
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CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE [3/3]
OSPEDALI DI SECONDO LIVELLO
includono TUTTE le strutture dell’Ospedale di I livello con le seguenti modifiche e integrazioni:
DEA di II livello Servizio con Osservazione Breve Intensiva (fino a 6 pt circa)
Radiologia (min Rx, TAC ed Eco)
Servizi H24 (con presenza medica)
Laboratorio
Servizio Immuno-Trasfusionale
Emodinamica InterventisticiaEndoscopia Digestiva (ad elevata complessità)
Broncoscopia InterventisticaRadiologia Interventistica
600.000 - 1.200.000 abitanti
Medicina Nucleare
Rianimazione Pediatrica e Neonatale
10 posti letto
Neurochirurgia 24-32 posti lettoCardiochirurgia (con Rianimazione Cardiochirurgica)
24-32 posti letto
Chirurgia Vascolare 12-24 posti lettoChirurgia Toracica 12-24 posti lettoChirurgia Maxillo-Facciale 12 posti letto
Chirurgia Plastica 12 posti lettoEventuali altri reparti di alta specialità
> 450 POSTI LETTODipartimento Promozione della Salute,
Benessere Sociale e Sport per Tutti
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“bacini di utenza per disciplina reparti e servizi ospedalieri vanno definiti in base alla popolazione, pur tenendo conto delle eccellenze consolidate
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BACINI DI UTENZA PER SINGOLA DISCIPLINA [1/4]
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CONFERMATI GLI STANDARD DI RICOVERO DELLA LEGGE 135/2012…
NUMERO P/LETTO
OSPEDALIZZAZIONE
OCCUPAZIONE P/LETTO
DURATA DEGENZA
VALE A DIRE? quanti posti letto?
quanti ricoveri? quanto pieni? quanti giorni di
ricovero?
STANDARDmax 3,7 posti
letto ogni 1000 abitanti
max 160 ricoveri annui ogni 1000
abitanti
9 posti su 10 tendenzialmente occupati (90%)
meno di 7 giorni per i ricoveri
ordinari
…E LA PUGLIA? COME SIAMO MESSI? 3,4 158 82% 7,6
*Dati 2014
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BACINI DI UTENZA PER SINGOLA DISCIPLINA [2/4]
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…MA CON UN NUMERO MASSIMO E MINIMO DI ABITANTI PER DISCIPLINA
Cardiochirurgia
Cardiologia
Chirurgia Generale
Medicina Generale
Ortopedia
Chirurgia Plastica
bacino massimo bacino minimo
1.200.000 abitanti 600.000 abitanti
300.000 abitanti 150.000 abitanti
200.000 abitanti 100.000 abitanti
150.000 abitanti 80.000 abitanti
200.000 abitanti 100.000 abitanti
2.000.000 abitanti 1.000.000 abitanti
per esempio:
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BACINI DI UTENZA PER SINGOLA DISCIPLINA [3/4]
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IL CHE SIGNIFICA CHE PER 4.100.000 PUGLIESI VANNO PREVISTI:
Cardiochirurgia
Cardiologia
Chirurgia Generale
Medicina Generale
Ortopedia
Chirurgia Plastica
bacino massimo bacino minimo
almeno 3 reparti ma non più di 7
almeno 14 reparti ma non più di 27
almeno 20 reparti ma non più di 41
almeno 27 reparti ma non più di 51
almeno 20 reparti ma non più di 41
almeno 2 reparti ma non più di 4
per esempio:
NB: FRA PUBBLICO E PRIVATO ACCREDITATO
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BACINI DI UTENZA PER SINGOLA DISCIPLINA [4/4]
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E ANCORA PER 4.100.000 PUGLIESI VANNO PREVISTI IN OSPEDALE:
Laboratorio
Emodialisi
Radiologia
Radioterapia
Medicina Nucleare
Emodinamica
bacino massimo bacino minimo
almeno 13 servizi ma non più di 27
almeno 7 servizi ma non più di 14
almeno 13 servizi ma non più di 27
almeno 3 servizi ma non più di 7
almeno 3 servizi ma non più di 7
almeno 7 servizi ma non più di 14
per esempio:
NB: FRA PUBBLICO E PRIVATO ACCREDITATO
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“volumi ed esiti di cura chi fa di più fa meglio
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DM 7
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [1/6]
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…ALTI VOLUMI DI ATTIVITÀ E MIGLIORI ESITI DELLE CURE
DM 7
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [2/6]
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PER COMINCIARE IL DM 70/2015 INTRODUCE 7 STANDARD DI VOLUME…
INTERVENTO STANDARD
Interventi chirurgici per Ca mammella almeno 150 primi interventi annui su casi di tumore della mammella incidenti per struttura complessa
Colecistectomia laparoscopica almeno 100 interventi annui per struttura complessa
Intervento chirurgico per frattura di femore almeno 75 interventi annui per struttura complessa
Infarto miocardico acuto almeno 100 casi annui di infarti miocardici in fase acuta di primo ricovero per ospedale
By pass aorto-coronarico almeno 200 interventi/anno di By pass aorto-coronarico isolato per struttura complessa
Angioplastica coronarica percutanea almeno 250 procedure/anno di cui almeno il 30% angioplastiche primarie in infarto del miocardio con sopra-slivellamento del tratto ST (IMA- STEMI)
Maternità si applicano le soglie di volume di attività di cui all’Accordo Stato Regioni 16 dicembre 2010 (500 parti/anno)
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [3/6]
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…E 7 STANDARD DI RISCHIO/ESITO
INTERVENTO STANDARD
Colecistectomia laparoscopica almeno il 70% degli interventi seguiti da degenza post-operatoria inferiore a tre giorni
Intervento chirurgico per frattura di femore almeno il 60% di interventi chirurgici su persone di età>=65 anni entro 48h
Maternità
non oltre il 15% di tagli cesarei primari in maternità di I livello o comunque con < 1000 parti
non oltre il 25% di tagli cesarei primari in maternità di II livello o comunque con > 1000 parti
Angioplastica coronarica percutanea almeno il 60% di procedure entro 90 min dall’accesso in pazienti con infarto miocardico STEMI in fase acuta
By pass aorto-coronarico non oltre il 4% di mortalita' aggiustata per gravità a 30 giorni
Valvuloplastica o sostituzione valvola non oltre il 4% di mortalita' aggiustata per gravità a 30 giorni (ad esclusione delle protesi valvolari transfemorali e transapicali-TAVI)
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [4/6]
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DA DOVE PARTONO GLI OSPEDALI PUGLIESI OSPEDALE STD
CENTRATI
IRCCSCASASOLLIEVO-SANGIOVANNIROTONDO 9AOUPOLICLINICO-BARI 8AOUOSPEDALIRIUNITI-FOGGIA 8OSPEDALESANPAOLO-BARI 7OSPEDALEPERRINODISUMMA-BRINDISI 7OSPEDALEFAZZI-LECCE 7EEMIULLI-ACQUAVIVADELLEFONTI 7OSPEDALEDIVENERE-BARI 6CDCCITTÀDILECCE-LECCE 6EEPANICO-TRICASE 6CDCCBHMATERDEI-BARI 6OSPEDALEBONOMO-ANDRIA 5CDCVILLAVERDE-TARANTO 5CDCSANTAMARIA-BARI 5OSPEDALEDELLAMURGIA-ALTAMURA 5OSPEDALESS.MAANNUNZIATA-TARANTO 4CDCANTHEA-BARI 4OSPEDALESANGIUSEPPE-COPERTINO 4OSPEDALEMASSELLI-SANSEVERO 4OSPEDALECAMBERLINGO-FRANCAVILLAFONTANA 4OSPEDALEVERISDELLIPONTI-SCORRANO 4OSPEDALESACROCUORE-GALLIPOLI 4OSPEDALEVALLED'ITRIA-MARTINAFRANCA 4OSPEDALESANTAMARIADEGLIANGELI-PUTIGNANO 4OSPEDALECIVILE-CASTELLANETA 4
21%
su circa 60 stabilimenti la rete ospedaliera pugliese
adempie a circa il
dei 14 obiettivi “per il momento” prescritti
nell’elenco i primi 25 ospedali
che rispondono ad almeno 4 standard
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [5/6]
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DA DOVE PARTONO GLI OSPEDALI PUGLIESI
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VOLUMI ED ESITI DI RICOVERO [6/6]
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DA DOVE PARTONO GLI OSPEDALI PUGLIESI
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STANDARD OSPEDALIERI
SECONDO LA LEGGE DI STABILITÀ 2016
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LA LEGGE DI STABILITÀ 2016 DAL COMMA 524 IN POI (1/3)
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Comma 524 Entro il 30 giugno di ogni anno ciascuna Regione individua gli ospedali pubblici che presentano almeno UNA delle seguenti condizioni:
uno scostamento tra COSTI (rilevati nel modello ministeriale CE consuntivo) e RICAVI (determinati come remunerazione dell’attività) pari o superiore al 10% dei ricavi o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro;
il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure
STAB
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L’ospedale in una delle due condizioni va in PIANO DI RIENTRO triennale (approvato dalla Giunta Regionale)
LA LEGGE DI STABILITÀ 2016 DAL COMMA 524 IN POI (2/3)
Il DG dell’ospedale (AOU, IRCCS, presidio di ASL) decade se non presenta il Piano di Rientro nei termini di legge
Il DG dell’ospedale (AOU, IRCCS, presidio di ASL) decade se al termine del triennio la struttura non è tornata nei parametri
In sede di prima applicazione, per l’anno 2016 ed entro il 31/03/16, le Regioni individuano le Aziende Ospedaliere e gli IRCCS che si trovano fuori parametro
Dal 2017 le disposizioni valgono anche per i presidi di ASL
STAB
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LA LEGGE DI STABILITÀ 2016 DAL COMMA 524 IN POI (3/3)
La ratio della legge è quella di ricondurre le strutture
ospedaliere dentro un regime gestionale che coniughi efficienza economica, alti volumi, adeguata
qualità e la migliore sicurezza delle cure.
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“da dove partiamo? spendiamo metà del nostro budget in assistenza ospedaliera ma dovrebbe essere tendenzialmente meno della metà
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COSTO DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA
� 3,6 miliardi (2014 così suddivisi)
RETE PUBBLICA 8.412 posti letto al costo totale di € 2,679mld € 318mila/pl
RETE PRIVATA 4.893 posti letto al costo totale di € 0,699mld € 143mila/pl
Ospedali ASL AOU e IRCCSPrivati Accreditati Mobilità Passiva
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COSTO DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA (PUBBLICI)
0
150
300
450
600
COSTO MEDIO POSTO LETTO €/1.000
399551
284328243
336354339258
395 318
0
125
250
375
500
COSTO TOTALE €/1.000.000
4066174208248241
330430462479
AOU Policlinico ASL Lecce ASL Bari ASL Taranto AOU RiunitiASL Brindisi ASL BT ASL Foggia IRCCS Oncologico IRCCS De Bellis
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STAB
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COSTO DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA (PRIVATI)
0
85
170
255
340
COSTO TOTALE €/1.000.000
178199
321
Case di Cura IRCCS e Policlinici Ospedali Classificati
0
48
95
143
190
COSTO MEDIO PER POSTO LETTO €/1.000
169181
117
143
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STAB
ILIT
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“i nostri ospedali costano più di quanto producono
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STAB
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OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (1/8)
RICAVI COSTI Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
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RICAVI COSTI Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in %)
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (2/8)
STAB
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RICAVICOSTI
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
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H_Masselli_SanSevero* H_Tatarella_Cerignola H_Civile_Manfredonia
17
37
42
32
55
87
*incluso il plesso di Lucera
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (3/8)
STAB
ILIT
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RICAVICOSTI
DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
H_Bonomo_Andria* H_Dimiccoli_Barletta H_VittorioEmanuele_Bisceglie**
32
5852
53
7481
*incluso il plesso di Canosa **incluso il plesso di Trani
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (4/8)
STAB
ILIT
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DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
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H_SanPaolo_Bari* H_DiVenere_Bari** H_Murgia_Altamura H_SanGiacomo_Monopoli H_SantaMaria_Putignano
303127
85
117
454447
123
171
*incluso i plessi di Corato, Terlizzi e Molfetta
**incluso il plesso di Triggiano
RICAVICOSTI
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (5/8)
STAB
ILIT
À 20
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DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
H_SanAnnunziata_Taranto* H_ValleItria_MartinaFca H_Giannuzzi_Manduria H_Civile_Castellaneta H_SanMarco_Grottaglie
18262530
125
21414248
179
*incluso il plesso del Moscati
RICAVICOSTI
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (6/8)
STAB
ILIT
À 20
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RICAVICOSTI
DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
H_DiSumma_Brindisi* H_Camberlingo_Francavilla H_Civile_Ostuni**
3028
127
3739
172
*incluso i plessi di Mesagne e San Pietro V.co
**incluso il plesso di Fasano
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (7/8)
STAB
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DIFFERENZA TRA RICAVI E COSTI DEGLI OSPEDALI DI ASL (Valori in €/Milioni)
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H_Fazzi_Lecce* H_Ferrari_Casarano H_DelliPonti_Scorrano H_SantaCaterina_Galatina H_SanGiuseppe_Copertino H_SacroCuore_Gallipoli
3133343749
132
4946555366
193
*incluso il plesso di San Cesario
RICAVICOSTI
Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO (8/8)
STAB
ILIT
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16
“rispetto alla gestione di altre realtà ospedaliere italiane il costo del personale è più alto
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STAB
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OSPEDALI ED EQUILIBRIO ECONOMICO
0%
25%
50%
75%
100%
ASL FG ASL BT ASL BA ASL TA ASL BR ASL LE Network NISAN
32%1%
5% 1%4%5%6%3%
8% 13%11%17%13%14%16%
17%
26%30%26%19%22%
14%
51%59%55%52%
61%61%57%
Risorse Umane Consumi Servizi e ManutenzioniAmmortamenti e Beni di Terzi Altri Oneri e Rimanenze Altro (NISAN)
COMPOSIZIONE DEI COSTI E CONFRONTO CON BENCHMARK NISAN (su Ricoveri 2014 effettivi)
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*Adattamento da Modelli Ministeriali CP del 2014
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“qualunque sia la rete che scegliamo non può prescindere dalla risorsa più importante, quella UMANA …che è soggetta ad un limite massimo normativo
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STAB
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COSTO DEL PERSONALE (IL VERO PARAMETRO)
€/1.000.000
0 600 1.199 1.799 2.398
2422.156
€/1.000.000
0 490 981 1.471 1.961
1981.763
Spesa EffettivaSpesa Residua
COSTO 2014 (Lordo Rinnovi)
COSTO 2014 (Netto Rinnovi)
LIMITE MAX (Spesa 2004 -1,4%)
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STAB
ILIT
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“per limiti di legge e per non deprimere ulteriormente la sanità territoriale non possiamo spendere in stipendi ospedalieri più di quanto già non facciamo
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STAB
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COSTO DEL PERSONALE (IL VERO PARAMETRO)
COSTO 2014 (Lordo Rinnovi)
LIMITE MAX (Spesa 2004 -1,4%)
ospedaleterritorio
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€/1.000.000
0 600 1.199 1.799 2.398
2422.156
Spesa EffettivaSpesa Residua
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“ma alla fine i nostri ospedali ci vanno in Piano di Rientro o no? …cominciamo da Aziende Ospedaliere e IRCCS
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STAB
ILIT
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OSPEDALI VERSO IL PIANO DI RIENTRO (CRITERIO ECONOMICO)
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VOCI CONTABILI MOD. CE IV trim 2015
AOU Policlinico
Bari
AOU Ospedali Riuniti Foggia
IRCCS Giovanni
Paolo II Bari
IRCCS De Bellis
Castellana
A Costi (senza oneri straordinari) 513 254 67 50
B Ricavi massimi ammissibili 425 228 55 43
CRicavi da prestazioni normalizzati + funzioni
403 219 45 38(A-B)
C SCOSTAMENTO % 22% 12% 27% 18%
(A-B) SCOSTAMENTO ASSOLUTO (A-B) 88 26 12 7
SIMULAZIONE SU PRIME ANTICIPAZIONI MINISTERIALI (Dati in €/milioni)
STAB
ILIT
À 20
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“le simulazioni sulla base di alcune anticipazioni ministeriali sui criteri di calcolo lasciano ipotizzare che al 31/03/2016 - probabilmente - le quattro AOU/IRCCS pugliesi debbano andare in piano di rientro sul solo criterio economico
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STAB
ILIT
À 20
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“i presidi ospedalieri di ASL hanno una situazione economica così critica che conviene prevedere un piano di rientro da 1+3 anni già dal 2016 senza attendere il prossimo anno come previsto dalla norma
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STAB
ILIT
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DAGLI STANDARD AL RIORDINO DELLA RETE
I CRITERI DI DISEGNO
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IL LAVORO PREPARATORIO
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RIOR
DIN
O OS
PEDA
LIER
O
Ai Direttori Generali è stato chiesto di disegnare la rete ospedaliera pubblica per ciascuna provincia utilizzando un simulatore elettronico cercando di seguire le indicazioni normative e sulla base di alcune ipotesi forti:
punti nascita da 1000 parti annui punti nascita con presenza di rianimazione rispondenza alla classificazione ministeriale degli ospedali reparti e servizi dotati del numero ADEGUATO di operatori per po ter r ispondere ag l i standard assistenziali di legge i n v a r i a n z a d e l c o s t o d e l personale rispetto allo storico 2014
“l’effetto ottenuto è quello cercato dal DM 70/2015: l’accorpamento delle strutture senza diminuzione dei posti letto
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RIOR
DIN
O OS
PEDA
LIER
O
IL RISULTATO DI MASSIMA (RETE PUBBLICA SENZA AOU/IRCCS)
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ASLCOME È COME SARÀ
DIFFOspedali Ospedali di
BaseOspedali di 1° Livello
Ospedali di 2° Livello TOTALE
ASL FG 4 3 3 -1
ASL BT 5 1 2 3 -2
ASL BA 9 4 3 7 -2
ASL TA 6 3 1 1 5 -1
ASL BR 6 1 1 1 3 -3
ASL LE 6 3 2 1 6 0
TOTALE 36 15 9 3 27 -9
RIOR
DIN
O OS
PEDA
LIER
O
IL RISULTATO DI MASSIMA (RETE PUBBLICA CON AOU/IRCCS)
Dipartimento Promozione della Salute, Benessere Sociale e Sport per Tutti
ASLCOME È COME SARÀ
DIFFOspedali Ospedali di
Base e IRCCSOspedali di 1° Livello
Ospedali di 2° Livello TOTALE
ASL FG 5 3 1 4 -1
ASL BT 5 1 2 3 -2
ASL BA 12 6 3 1 10 -2
ASL TA 6 3 1 1 5 -1
ASL BR 6 1 1 1 3 -3
ASL LE 6 3 2 1 6 0
TOTALE 40 17 9 5 31 -9
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“e nonostante l’accorpamento drastico la simulazione, pur di garantire organici “degni”, riesce con grande fatica a tenere ferma la spesa del personale allo storico 2014
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“nei giorni prossimi la condivisione dei dettagli, le rifiniture e la definizione concertata con il privato accreditato per la quota di posti letto privati
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“il 29 febbraio 2016 scadenza di legge per l’adozione del provvedimento di riordino
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