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Prof.Claudio BorghiDip.Medicina Interna, Invecchiamento e Scienze Nefrologiche
CORSO INTEGRATO DI:CORSO INTEGRATO DI:FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2007/2008
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L’esame obiettivo generale
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... il medico solitario di fronte ai suoi limiti come dipinto da Sir. Luke Fildes in the doctor
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• Sintomi: – descrizione da parte del paziente degli accadimenti morbosi
del proprio corpo (ANAMNESI)• Segni:
– dati oggettivi, verificabili ed inequivocabili (ESAME OBIETTIVO)
Le modificazioni cliniche di una condizione morbosa si distinguono in:
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Aspetti generali
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Esame obiettivo generale-1• Dovrebbe essere eseguito metodicamente e completamente, "dalla
punta dei capelli alle dita dei piedi"
• Dovrebbe essere eseguito in modo sistematico al fine di non dimenticare parti importanti
• Occorre sempre tenere nel dovuto conto il comfort ed il pudore del paziente
• Occorre estrema attenzione a qualsiasi anomalia riguardo ad una normalità fisiologica (diversa a varie età)
Osservare, palpare, percuotere, auscultare sono la base di un buon esame obiettivo
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Esame obiettivo generale-2
• Ispezione: – Osservazione del paziente, inizia durante la raccolta della anamnesi,
decubito, facies, sensorio, frequenza respiratoria, ecc.• Palpazione:
– Palpazione leggera: valutazione della cute, strutture superficiali, temperatura, idratazione, stato di nutrizione, polso, ecc.
– Palpazione profonda: valutazione organi interni• Percussione:
– Creare una vibrazione colpendo la superficie corporea: valutazione della struttura, densità e contenuto corporeo
• Ascoltazione:– Con il fonendoscopio: valutazione del movimento dei gas, liquidi ed
organi nei diversi compartimenti corporei
Sequenza dell’esame obiettivo:
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Strumenti di comune uso nell’esame obiettivo
Fonendoscopio SfigmomanometroLampadina elettrica
Martelletto per riflessi con puntale
Abbassalingua
DiapasonOtoscopio
Oftalmoscopio
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Lo stetoscopio è stato inventato in maniera fortuita da Theophile Hyacinthe Laennec nel 1816
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Caratteristiche fisiche
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Facies• Definizione: aspetto del volto nel suo insieme
• Dipende da razza, costituzione, sesso, età, grado di coscienza, cenestesi (benessere, sofferenza, dolore), atteggiamento psichico
• Quando non svela alterazioni di natura fisica e/o psichica si parla di facies composita
• Alterazioni della facies:– tessuti superficiali e del colorito:
• Es.poliglobulica, mitralica, cachettica, lunaris, mixedematosa, addisoniana– scheletriche:
• Adenoidea, acromegalica, pagetiana– muscolari:
• Parkinsoniana, miastenica– oculari:
• basedowiana
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Ipertiroidismo Ipotiroidismo
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Conformazione somatica• Costituzione corporea o abitus morfologico:
– Definizione: insieme dei caratteri costituzionali: sviluppo dello scheletro, dei muscoli e distribuzione del grasso sottocutaneo
– È condizionato da fattori genetici, familiari, razziali e da fattori fenotipici (alimentazione, clima, mallatie debilitanti, ecc.)
– Tipi di costituzione corporea:• Logitipo microsplancnico (di Viola) o longilineo o tipo astenico• Normotipo normosplancnico (di Viola)• Brachitipo megalosplanchico (di Viola) o tipo picnico
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Conformazione somatica-2• Statura:
– A seconda che la statura sia normale o ridotta od in eccesso, rispetto alla media dello stesso gruppo etnico, si distingue in:
• soggetto normosomico (statura normale)• soggetto iposomico (statura bassa)• soggetto ipersomico (statura alta)
– Sulla base dello sviluppo somatico in rapporto alla statura, si distingue in:
• soggetto normosomico • soggetto microsomico• soggetto macrosomico
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Cute ed annessi
- Variazioni del colore:• Generalizzata: cianosi, ittero• Localizzata: infiammazione, invecchiamento, alterazioni vascolari
- Variazioni della distribuzione pilifera:• Malattie endocrine (ipotiroidismo sopracciglia)• Malattie vascolari (arti inferiori)
- Rash e lesioni:• Tempo di insorgenza• Modificazioni delle caratteristiche nel tempo• Sintomi associati (prurito)
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Cute ed annessiIspezione dei capelli e dei peli:• IPOTIROIDISMO capelli secchi e spessi• IPERTIROIDISMO capelli molto sottili
• Alopecia anemia cronica, intossicazione da metalli pesanti, ipopituitarismo, deficit
nutrizionali• Irsutismo alterazioni endocrine (surrenali)
Ispezione del letto ungueale:• Linee di Beau solchi trasversali (infezioni)• Bande di Mees bande biancastre (intossicazioni)• Unghie di Lindsay unghie a metà (ipoalbuminemia)• Coilonichia unghie a cucchiaio (anemia)• Clubbing ippocratismo digitale(insuff respir)
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Cavo oraleIspezione delle labbra:• Colore cianosi, anemia, teleangectasie, pigmentazioni
Ispezione della lingua:Lingua a carta geografica
Lingua nigra o villosa
Lingua scrotale
Glossite di Hunter (arrossata, disepitelizzata), di Plummer-Winson (atrofica)• Grado di umidificazione• Patologia candidosi, leucoplachia, ulcerazioni, masse
Ispezione dei denti
Varianti
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Decubito
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Decubito• Indifferente: in condizioni fisiologiche, l’individuo assume qualsiasi posizione senza
trarne molestia
• Obbligato:– Supino: coliche con interessamento peritoneale– Prono: coliche senza interessamento peritoneale– Laterale:
• Pleurite• Paralisi emidiaframma• Emotorace• Bronchiectasie• Colica Renale
– Semiseduto (ortopnoica) mm. respiratori ausiliari• Scompenso Cardiaco• Asma• Riduzione della superficie ventilatoria (polmonite, versamento pleurico, pneumotorace,
epatomegalia, meteorismo, ascite, ecc)
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Stato di nutrizione
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Stato di nutrizioneParametri da valutare:• Peso rapportato alla statura• Pannicolo adiposo sottocutaneo• Masse muscolari
1- Body Mass Index (B.M.I.) o Indice di Massa Corporea (I.M.C.) (muscolo):
Sovrappeso > 25
Obesità > 30
Grande obesità > 40
2- Circonferenza addominale: (adipe addominale)
< 102 cm maschi, < 88 cm femmine
– 50% del peso nell’uomo
– 36% del peso nella donna
Peso corporeo in Kg
(Altezza in m)2
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Stato di nutrizione: calcolo BMI e circonferenza addominale
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Il ruolo clinico della obesità addominale
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Subcutaneous AT
Visceral AT
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Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular events
Dagenais et al, Circulation 2005
Adju
sted
rela
tive
risk
1 1 1
1.17 1.16 1.14
1.29 1.27
1.35
0.8
1
1.2
1.4
CVD death MI All-cause deaths
Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-C
The HOPE Study
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Sistema linfoghiandolare
superficiale
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Generalità
• In condizioni normali i linfonodi superficiali non sono visibili nè palpabili
• Talora, nei soggetti molto magri, possono rendersi apprezzabili anche linfonodi superficiali, non patologici
• Nei bambini possono vedersi ed apprezzarsi linfonodi (soprattutto cervicali) non patologici
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Sistema linfoghiandolare
• Cervicale• Ascellare• Epitrocleare• Inguinale• Poplitea
Sedi anatomiche:
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Sistema linfoghiandolare
• Preauricolari e Retroauricolari: – drenano viso, canale uditivo, cuoio capelluto
• Occipitali:– drenano cuoio capelluto posteriormente
• Sottomadibolari:– drenano viso ed cavo orale
• Sottomentonieri:– drenano labbro inferiore, punta della lingua, pavimento bocca
• Cervicali anteriori: – drenano cavo orale, tonsille, lingua, faringe e laringe
• Cervicali posteriori: – drenano cuoio capelluto, orecchio, collo posteriormente
• Sopraclaveari:– drenano torace (polmoni, mediastino) mammella, braccio, addome (stomaco,
colecisti, rene, ovaie), testicolo
Linfonodi cervicali:
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Proiezione superficiale delle catene linfonodali cervicali
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Sistema linfoghiandolare
• Catena linfonodale ascellare anteriore, • Drenano mammelle, braccio, avambraccio, mano
Linfonodi ascellari:
• Apprezzabili tra il bicipite ed il tricipite ad avambraccio in posizione supina
• Infezione della mano, avambraccio, patologia linfonodale sistemica
Linfonodi epitrocleari:
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Sistema linfoghiandolare
• Lungo il legamento inguinale inferomedialmente, in alto e medialmente rispetto alla vena femorale
• Frequente linfoadenopatia inguinale benigna, infezioni dei piedi, metastasi, linfomi
Linfonodi inguinali:
• In profondità nel cavo popliteo• Raramente apprezzabili, infezioni dei piedi
Linfonodi poplitei:
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Sistema linfoghiandolare
• Se molto voluminosi possono essere visibili nelle sedi anatomiche
• Cute sovrastante può essere arrossata
• Possono andare incontro a fenomeni di fluidificazione purulenta ed aprirsi all’esterno
• Possono essere sede di fistole o cicatrici
Ispezione:
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Sistema linfoghiandolare
1. Porre il malato nella posizione corretta
2. Utilizzare i polpastrelli e le punte delle tre dita medie tenute a 45° gradi rispetto al piano cutaneo
3. Mantenere costante il contatto con la cute (rende minimo il dolore e la sensazione di solletico)
4. Eseguire piccoli movimenti concentrici delle dita lungo la catena linfonodale
5. Procedere seguendo un ordine: collo, ascelle, epitroclea, inguine, poplite
Palpazione:
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Sistema linfoghiandolare
• Numero e grandezza (o volume)– > di 1 cm, molto grandi se fusione di più linfonodi in pacchetti
• Forma (normalmente sono ovoidali)– rotodeggiante, fusata, irregolare
• Superficie– liscia, irregolare
• Consistenza– parenchimatosa o elastica: flogosi– molle: supporazione– duro-elastica: linfomi, leucemie, lue– duro-lignea: metastasi, TBC
• Dolorabilità– dolenti nelle flogosi acute– non dolorabili nelle metastasi, linfomi, lue
• Mobilità (mobilità rispetto alla cute e rispetto ai piani profondi)– mobili linfomi, metastasi– immobili nella TBC, metastasi avanzate
Palpazione: parametri da considerare
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Alterazioni della temperatura
corporea (T.C.)
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Generalità
• La T.C varia fisiologicamente in rapporto a:– Variazioni interindividuali– Età del soggetto– Riposo o attività fisica– Stress emotivo– Periodo del giorno– Fase del ciclo mestruale– Sede di misurazione: cavo orale, orecchio, ascella, retto
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Modificazioni della TC• Elevazione della temperatura corporea
– Ipertermie:• Periferiche:
– Da fattori ambientali: colpo di calore– Da ipotermolisi: assenza di sudorazione– Da ipertermogenesi muscolare: convulsioni, tossici
(stricnina), tossine (tetano)– Da ipertermogenesi cellulare: fattori endocrini, tossici
• Centrali:– Nervose centrali reattivi riflesse: febbre– Da arresto funzionale dei centri termolitici: neoplasie, traumi
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Modificazioni della TC• Abbassamento della temperatura corporea
– Ipotermie:• Periferica:
– Da perfrigerazione esogena: assideramento– Da vasodilatazione paralitica: tossici, ustioni estese– Da ipotermogenesi cellulare: tossica, endocrina, etc
• Centrale:– Riflessi centrali, di origine colinergica: ipossia acuta, da
fatica, convalescenza, fattori endocrini e tossici– Da paralisi dei centri regolatori: coma, tossici, farmaci,
cachessia.
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Temperatura corporea
• Rettale: fino a 37,8°C• Orale: fino a 37,5°C• Ascellare ed inguinale: fino a 37°C
Valori normali:
I valori della temperatura rettale ed orale sono più aderenti a alla temperaturra interna del corpo e risentono meno delle variazioni in rapporto a fattori esterni
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Misurazione della temperatura corporea
• Assicurarsi che la TC iniziale indicata dal termometro sia < 35° C (in caso contrario agitarlo per abbassare il valore)•
• Sistemare correttamente il termometro nella zona del corpo prescelta (es. sotto la lingua nel caso del cavo)
• Assicurare una corretta posizione da parte del paziente (a riposo, non stringere il termometro tra i denti, braccio omolaterale alla misurazione passivamente addotto, cute asciutta, ecc)
• Rimuovere il termometro non prima di 4 min. (2 min. se misurata a livello rettale) evitando di scuoterlo
Tecnica con termometro a mercurio (più accurata):
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Classificazione della febbre
• Febbricola: 37,8-38° C • Febbre moderata: > 38,5° C• Febbre elevata: > 39,5 ° C• Iperpiressia > 40° C
Normale: temperatura ascellare < 37° C
•In caso di febbre, registrare sistematicamente la TC nel corso delle 24 ore (ore 8, 12, 16, 20)
•Seguirne l’andamento nel corso dei giorni
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Febbricola
Temperatura che non supera i 37,8-38° C
Febbricola seròtina (serale)
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Febbre
• La entità della risposta febbrile varia – da individuo ad individuo– dalla causa che la ha determinata
• La febbre è variabile per:– modalità di insorgenza– andamento nella fase di stato – andamento nella fase di sfebbramento
• per lisi: abbassamento graduale fino alla nomalizazzione (es. tifo)• per crisi: abbassamento brusco nell’arco di poche ore (polmonite) con profusa
sudorazione• La elevazione termica è spesso > nella prima infanzia • La elevazione termica può essere < nell’anziano e nel soggetto debilitato
(segno prognostico sfavorevole)
Aspetti funzionali
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Febbre: classificazione
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:
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Febbre continua
Febbre costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
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Febbre: classificazione
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:
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Febbre remittente
le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
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Febbre: classificazione
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:
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Febbre intermittente
le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
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Febbre: classificazione
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:
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Febbre ricorrente
alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
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Febbre: classificazione
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono:
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Febbre ondulante
periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
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Manifestazioni associate alla febbre• Sintomi:
– astenia, cefalea, malessere generale, – brividi (spesso prima della comparsa della febbre) – dolori osteo-muscolari– anoressia, disturbi digestivi
• Segni:– aumento della frequenza cardiaca e respiratoria– arrosamento della cute– sudorazione più o meno profusa– sonnolenza o agitazione– delirio, stupore, coma– convulsioni (neonati o bambini)
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Cause di febbre• Malattie infettive e batteriche
– Tifo, salmonella, brucella, TBC, virus, mononucleosi, epatiti, leptospiria, processi supporativi profondi, pielonefrite, malattia reumatica, ecc
• Parassitosi– Malaria, tripanosomiasi, leishmania
• Emopatie– Linfomi, mieloma, leucemie
• Tumori– Tutti soprattutto apparato digerente e rene
• Altre– Malattie endocrine– Trombosi venose– Collagenopatie– Lesioni traumatiche dei tessuti con stravasi di sangue– Necrosi tessutale da iscemia– Emolisi– Affezioni cerebrali– Simulazione
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Cartella clinica
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