prevenzionesecondaria prevenzione secondaria prevenzione: insieme di misure(di tipo sociale,...
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PrevenzionePrevenzione secondariasecondariaPrevenzione:Prevenzione:
insieme di misure(di tipo sociale, economico o insieme di misure(di tipo sociale, economico o politico) rivolte ad evitare l’insorgenza di una politico) rivolte ad evitare l’insorgenza di una malattia in una popolazione sanamalattia in una popolazione sana
(per le malattie infettive: (per le malattie infettive:
quarantena: impedire l’ingresso di un quarantena: impedire l’ingresso di un agente in un’area in cui è assenteagente in un’area in cui è assente
immunizzazione di massaimmunizzazione di massa
PrevenzionePrevenzione• Prevenzione primaria:Prevenzione primaria:
– Volta a ridurre l’incidenza (comparsa di nuovi Volta a ridurre l’incidenza (comparsa di nuovi casi) della malattiacasi) della malattia
• Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria– volta a ridurre la prevalenza (frequenza di casi volta a ridurre la prevalenza (frequenza di casi
esistenti della malattia)esistenti della malattia)
• Prevenzione terziariaPrevenzione terziaria– Volta a ridurre la gravità della malattiaVolta a ridurre la gravità della malattia
Prevenzione• Prevenzione primaria:
Si attua rimuovendo i fattori di rischio Si attua rimuovendo i fattori di rischio della malattia. Ad es. della malattia. Ad es.
– la vaccinazione,la vaccinazione,– le cinture di sicurezza in auto,le cinture di sicurezza in auto,– l’utilizzo di test per individuare i l’utilizzo di test per individuare i
donatori di sangue positivi per HIV o donatori di sangue positivi per HIV o epatite Bepatite B
Prevenzione• Prevenzione secondaria:Prevenzione secondaria:
Ha lo scopo di individuare l’ammalato Ha lo scopo di individuare l’ammalato precocemente, cioè quando la malattia può precocemente, cioè quando la malattia può essere arrestata:essere arrestata:
– Pap testPap test– MammografiaMammografia– Ricerca di sangue occulto nelle feciRicerca di sangue occulto nelle feci
• Prevenzione terziariaPrevenzione terziaria– Sconfina spesso nella terapiaSconfina spesso nella terapia
Carcinoma della cervice uterina: incidenza e mortalità
• 470,000 nuovi casi all’anno
• 233,000 morti dovute al cancro cervicale
SIL o CIN• Sono delle modificazioni dell’epitelio cervicale che
formano un continuo diviso in:• Basso grado o alto grado SIL• CIN 1,2,3• Queste lesioni possono persistere, regredire o
progredire verso una malattia invasiva• SIL di basso grado o CIN 1 spesso regredisce senza
trattamento• Il tempo medio di progressione del CIN 3 a cancro
invasivo è stato stimato tra i 10 e 15 anni, basandosi sulla età media di diagnosi
Carcinoma della cervice uterina:fattori di rischio
• Età precoce al primo rapporto (<16 anni)• Storia di multipli partners sessuali• Storia di infezione da HPV• Precedenti SIL• Grande multiparità• Uso prolungato di contraccettivi orali• Fumo di sigaretta (> 3volte)• Scarsa introduzione di Vitamine A, C ed E
Pap test• Metodo per identificare donne con malattia
premaligna ad alto rischio per il cancro della cervice
• L’attendibilità dipende dalla tecnica di prelievo e dalla lettura citologica
• L’accessibilità della cervice fornisce una opportunità unica per valutare lo stato della malattia ed il risultato della cura
Carcinoma cervicale :Carcinoma cervicale :Storia naturaleStoria naturale
NormaleNormale PrecancroPrecancro CancroCancro
PECULIARITA’del modello cervicale
malattia frequente di interesse socialemalattia frequente di interesse sociale la storia naturale è ben conosciuta la storia naturale è ben conosciuta latenza tra l’inizio dei precursori e lo latenza tra l’inizio dei precursori e lo sviluppo della malattia invasiva sviluppo della malattia invasiva Il pap test è un test semplice, economico e Il pap test è un test semplice, economico e ben accettatoben accettato
Impatto dello screening cervicale
il cancro della cervice è una malattia il cancro della cervice è una malattia teoricamente prevenibile ed il pap test è teoricamente prevenibile ed il pap test è forse il test di screening più efficienteforse il test di screening più efficiente
Ma……Ma……L’introduzione dello screening citologico L’introduzione dello screening citologico non ha eradicato la malattia in nessuna delle non ha eradicato la malattia in nessuna delle popolazioni che lo ha impiegatopopolazioni che lo ha impiegato
SCREENING CITOLOGICO•In tutte le popolazioni studiate l'introduzione del In tutte le popolazioni studiate l'introduzione del pap test ha permesso una riduzione della mortalità pap test ha permesso una riduzione della mortalità per cancro cervicale.per cancro cervicale.•Dal 1950 al 1970 l’incidenza e la mortalità per Dal 1950 al 1970 l’incidenza e la mortalità per cancro cervicale invasivo si sono ridotte di più del cancro cervicale invasivo si sono ridotte di più del 70%70%•Dal 1970 al 1995 c’è stata una ulteriore riduzione Dal 1970 al 1995 c’è stata una ulteriore riduzione del 40%del 40%
SCREENING CITOLOGICO
Lo screening cervicale non è il pap
test, ma il sistema di screening
basato sul pap test
SCREENING TEST vs SCREENING SYSTEM
PROBLEMATICHE DEL SISTEMA
SCREENING CITOLOGICO
Partecipazione
Componente sanitaria
Componente di laboratorio
Componente clinica
SCREENING CITOLOGICO
Partecipazione
Componente clinica
SCREENING CITOLOGICO
screening organizzato
screening opportunistico
PARTECIPAZIONE
SCREENING CITOLOGICO
riduzione della mortalità per tumore diagnosi di neoplasia in stadio più
facilmente curabile rapporto costo-beneficio di tipo sociale
SCREENING ORGANIZZATO FINALITÀ
SCREENING CITOLOGICO
sistema altamente controllato indice di copertura > 75% valutazione degli indicatori di qualità
sul primo e sul secondo livello valutazione della ricaduta finale
SCREENING ORGANIZZATO
SCREENING CITOLOGICO
non esistono studi caso controllo efficacia basata su dati di riduzione
della mortalità dove è stato introdotto
SCREENING ORGANIZZATOl’evidenza scientifica
SCREENING CITOLOGICO
rapporto fiduciario medico-paziente tutela della salute della donna
SCREENING OPPORTUNISTICO FINALITÀ
SCREENING CITOLOGICO
indicazioni di buona pratica clinica raccomandazioni di società scientifiche linee guida nazionali
SCREENING OPPORTUNISTICO
SCREENING CITOLOGICO
screening organizzato - protocollo
comportamentale rigido
screening opportunistico - protocollo
comportamentale clinico
SCREENING CITOLOGICO
Con quale cadenza fare il pap test ?
annuale
triennale quinquennale
SCREENING CITOLOGICO
Intervalli di screening, riduzione di incidenza del tumore cervicale e numero di esami (età compresa tra 35 e 65 anni) annuale 95% 30 tests biennale 93% 15 tests triennale 91% 10 tests ogni 5 anni 84% 6 tests tests ogni 10 anni 65% 3 tests
FALSI NEGATIVI
Un test negativo nei tre anni precedenti la diagnosi di tumore cervicale è riportato tra il 13 ed il 31% dei casi.
Tra il 16 ed il 36% dei casi di CIN istologico hanno un pap negativo.
MOTIVI PER I FALSI NEGATIVI
errore di campionamento
errore di screening
errore interpretativo
FALSI NEGATIVIGay et al., 1985
errore di campionamento (62%)
errore di screening (16%)
errore interpretativo (22%)
COMPONENTE CLINICA
errore di interpretazione del referto
errore di gestione della paziente
Mai pap 62% 162
Pap con fw-up adeguato 11% 29
Pap da ripetere 14% 37
Pap non-negativo 13% 34
TOTALE 262
Amadori et al. Int J Gynecol Cancer 1998; 8: 251-6
DATI REGISTRO TUMORI TOSCANA E ROMAGNA
QUALE È IL SIGNIFICATO DELLA DIAGNOSI CITOLOGICA?
l’errore interpretativo nasce dalla
mancata conoscenza del significato
della diagnosi citologica
Il pap test è un test di screening, non è un metodo diagnostico
Ogni sospetto citologico deve essere confermato istologicamente
SCREENING CITOLOGICO
TERMINOLOGIA CITOLOGICA
cambiamento della terminologia
delle precancerosi non esiste una classificazione
universale
SISTEMI DI REFERTAZIONE
CLASSIFICAZIONE DI PAPANICOLAU
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 1988
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 1991
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 2001
Classificazione di Papanicolau
classe I = negativo classe II = alterazioni infiammatorie, negative classe III = alterazioni cellulari dubbie classe IV = alterazioni cellulari, è possibile il tumore classe V = suggestivo per neoplasia
DISPLASIA/CARCINOMA IN SITU
negativo displasia lieve displasia moderata displasia severa carcinoma in situ tumore inavsivo
negativo
CIN 1
CIN 2
CIN 3
tumore invasivo
Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)
Dal 1988 al 2001
Il sistema Bethesda nacque con l’intento di essere un vero e proprio consulto medico.
Da cui la ricchezza di dettagli e descrizioni del materiale in esame, nonché le ipotesi diagnostiche ed i consigli formulati.
Anni di esperienza (e di conflittualità) hanno portato ad una semplificazione di questo sistema di refertazione, ma anche al ribaltamento del suo significato.
LE CATEGORIE (BETHESDA 2001)
•ADEGUATEZZAADEGUATEZZA•CATEGORIZZAZIONE GENERALE CATEGORIZZAZIONE GENERALE
•(neg o pos,opzionale)(neg o pos,opzionale)•RISULTATI/INTERPRETAZIONIRISULTATI/INTERPRETAZIONI
•NOTE EDUCATIVE E SUGGERIMENTI (opzionali)NOTE EDUCATIVE E SUGGERIMENTI (opzionali)
•Negativo per lesione intraepiteliale o malignità
•Anomalie delle cellule epiteliali
Anomalie dellle cellule epitelialiAnomalie dellle cellule epitelialisquamosesquamose
ASCASC Atypical squamous cells Atypical squamous cells
ASC-USASC-US ofof undetermined significance undetermined significance
ASC-HASC-H cannotcannot exclude HSIL exclude HSIL
LSIL LSIL HPV/mildHPV/mild dysplasia/ CIN 1 dysplasia/ CIN 1
HSILHSIL moderate and severe dysplasia, moderate and severe dysplasia,
carcinoma in situ; CIN 2 andcarcinoma in situ; CIN 2 and CIN 3 CIN 3
Squamous cell carcinomaSquamous cell carcinoma
Anomalie dellle cellule epitelialiAnomalie dellle cellule epitelialighiandolarighiandolari
AGCAGC Atypical glandular cells (Atypical glandular cells (specify specify
endocervical,endocervical, endometrial, or not endometrial, or not
specified)specified)
AGC-HAGC-H AtypicalAtypical glandular cells, favor neoplastic glandular cells, favor neoplastic
((specify endocervical or notspecify endocervical or not specifiedspecified) )
AISAIS Endocervical adenocarcinomaEndocervical adenocarcinoma in situ in situ
Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Anomalie delle Cellule Epiteliali Squamose
• Lesione Intraepiteliale Squamosa di basso grado - LSIL (include le alterazioni cellulari associate ad effetto citopatico da HPV)
• Lesione Intraepiteliale Squamosa di alto grado - HSIL (non si può escludere l’invasione)
APPROCCIO CLINICO AL PAP POSITIVO
La paziente con pap test positivo o
dubbio deve essere sottoposta a
colposcopia La colposcopia dimostrerà la presenza o
assenza di lesioni cervicali Se è presente una lesione cervicale,
questa verrà biopsiata
Erronee interpretazioni del PAP positivo
ASCUS/AGUS = il citologo è incerto, ASCUS/AGUS = il citologo è incerto,
probabilmente non c’è nulla di patologico probabilmente non c’è nulla di patologico SIL basso grado = un lieve alterazione che SIL basso grado = un lieve alterazione che
può scomparire con il prossimo pap testpuò scomparire con il prossimo pap test SIL alto grado = una lesione che richiede SIL alto grado = una lesione che richiede
l’intervento chirurgico, in particolare se la l’intervento chirurgico, in particolare se la
paziente ha completato l’attività paziente ha completato l’attività
riproduttivariproduttiva
Per Ogni Classe Diagnostica Per Ogni Classe Diagnostica
Esistono Delle Precise Percentuali Esistono Delle Precise Percentuali
Di Positivita’ IstologicaDi Positivita’ Istologica
SCREENING CITOLOGICO
“BETHESDA SYSTEM”
CORRISPONDENZA ISTOLOGICACORRISPONDENZA ISTOLOGICA
ASCUS/AGUSASCUS/AGUS = 10-30% CIN 2-3 = 10-30% CIN 2-3 SIL basso gradoSIL basso grado = 20/30% CIN 2/3 = 20/30% CIN 2/3 SIL alto gradoSIL alto grado = 80/90% CIN 2/3 = 80/90% CIN 2/3
SCREENING CITOLOGICOSCREENING CITOLOGICO
SIL citologico di alto grado:SIL citologico di alto grado:risultato istologicorisultato istologico
10%, istologia negativa10%, istologia negativa 90% istologia SIL di alto grado 90% istologia SIL di alto grado <1% istologia carcinoma <1% istologia carcinoma
invasivoinvasivo
SIL citologico di basso gradoSIL citologico di basso gradorisultato istologico:risultato istologico:
60%, istologia negativa60%, istologia negativa
25%, istologia SIL di alto grado 25%, istologia SIL di alto grado
15%, istologia SIL di basso grado 15%, istologia SIL di basso grado
Esito Istologico In Pazienti Con Esito Istologico In Pazienti Con Pap Test Displasia LievePap Test Displasia Lieve
NEG
CIN2/3
CIN1/HPV
K inv
ASCUSASCUSstandard di diagnosistandard di diagnosi
non più del 5% delle diagnosinon più del 5% delle diagnosi non più di 2 - 3 volte il numero dei SILnon più di 2 - 3 volte il numero dei SIL
ASCUSASCUSrelazione con l’esito istologicorelazione con l’esito istologico
% di SIL dal 10 al 30%% di SIL dal 10 al 30% % negativi dal 70 al 90%% negativi dal 70 al 90%
ASCUSASCUS
In un programma di screening la In un programma di screening la
categoria diagnostica di ASCUS categoria diagnostica di ASCUS
comprende più del 50% delle comprende più del 50% delle
pazienti con SIL di alto grado (CIN pazienti con SIL di alto grado (CIN
2-3) istologico.2-3) istologico.
PAP TEST DI INVIO IN 100 PAZIENTI CON ESITO ISTOLOGICO CIN 2-3
ASCUS/AGUS SIL basso grado
SIL alto grado
La conoscenza dei limiti dell’esame citologico e delle correlazioni istologiche delle diverse classi di positività al pap test permette di evitare i più importanti errori di interpretazione e di gestione delle pazienti con citologico non negativo.
Pap test
NORMAL CERVIXNORMAL CERVIX
ECTOPYECTOPY
LOW GRADE SILLOW GRADE SIL
HIGH GRADE SILHIGH GRADE SIL
MICROINVASIVE CANCERMICROINVASIVE CANCER
HGSIL before and after treatmentHGSIL before and after treatment
HPV e carcinoma HPV e carcinoma cervicalecervicale
The Most Common Cancers in Women
Breast
Cervix
Ovary
Endometrium
Annual number of cases (thousands)
More developed countries Less developed
countries
Colon/rectum
Lung
Stomach
Adapted from Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001
600 0200400 200 400 600
HPV TESTHPV TESTNegli ultimi 20 anni è Negli ultimi 20 anni è
stata dimostrata stata dimostrata
un’associazione causale un’associazione causale
tra HPV e genesi delle tra HPV e genesi delle
neoplasie del tratto ano-neoplasie del tratto ano-
genitale.genitale.
Storia naturale del tumoreStoria naturale del tumore
NormaleNormale
PrecancerosiPrecancerosi
TumoTumorere
HPVHPV
HPV and Cancer
• HPV infection is etiologically involved in HPV infection is etiologically involved in cervical cancer and several other cancerscervical cancer and several other cancers
• The cancers attributable to HPV infection The cancers attributable to HPV infection represent one-third of all cancers attributable represent one-third of all cancers attributable to infectious agentsto infectious agents
• More than 600,000 cases of cancer per year More than 600,000 cases of cancer per year are attributable to HPV infectionare attributable to HPV infection
Estimates from the International Agency for Research on Cancer (IARC)Estimates from the International Agency for Research on Cancer (IARC)
Incidence and Distribution ofCancers Attributable to HPV
HPVcasesTotalcasesCervixOropharnyxAnusOral cavityLarynxVulvaPenisAnnual number of cases0100,000200,000300,000400,000500,000
HPV E TUMORIHPV E TUMORI
Associazione tra HPV e Associazione tra HPV e
carcinoma cervicale: carcinoma cervicale:
??ricaduta clinicaricaduta clinica??
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALEil futuroil futuro
Sviluppo di un vaccino per il Sviluppo di un vaccino per il trattamento o la trattamento o la
prevenzione del carcinoma prevenzione del carcinoma cervicalecervicale
Therapeutic or Preventive Therapeutic or Preventive Vaccine?Vaccine?• A vaccine that could effectively treat A vaccine that could effectively treat
established HPV infection in addition to established HPV infection in addition to preventing infection would be even better than preventing infection would be even better than a purely preventive vaccinea purely preventive vaccine..
• However, all approved vaccines against other However, all approved vaccines against other infectious diseases are infectious diseases are preventivepreventive (neutralizing (neutralizing antibodies)antibodies), not therapeutic (cellular immunity), not therapeutic (cellular immunity)..
• Vaccine must Vaccine must be safe: be safe: sub-unit vaccinesub-unit vaccine preferred because HPV has oncogenes (E6,E7).preferred because HPV has oncogenes (E6,E7).
Papillomaviruses Encode Two Papillomaviruses Encode Two Structural ProteinsStructural Proteins
• L1: the major (most abundant) structural protein. Each viral particle has 360 copies.
• L2: the minor structural protein. Each particle has 12 copies.
L1
L1
L1
L1
L1
L2
Papillomavirus Particle
Papillomavirus GenomeURR Non-Structural Genes Structural Genes
E6E7 E1
E4
E2E5 L2
L1Open
ReadingFrames
Major Structural Viral Protein L1 Can Self-Assemble to Form Virus-like
Particles (VLPs)
L1 VLPs are highly immunogenic because they contain the main
neutralization epitopes of the virus.
Infectious Viral Particles(contain viral DNA)
VLPs made in Insect Cells
(no viral DNA)
Neutralizing L1 Antibodies Bound to Papillomavirus Particle
Oral Papillomas in Cows (BPV-4): Oral Papillomas in Cows (BPV-4): Prevention by Systemic Immunization with Prevention by Systemic Immunization with
VLPsVLPs
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Unvaccinated cows
L1 VLP vaccinated
cows
L1/L2 VLP vaccinated
cows
Papillomas per cow
HPV16 L1 VLP Safety and Immunogenicity Trials
• 50 µg VLP intramuscular without adjuvant x 3 doses in normal volunteers (double blind placebo controlled).
• Side effects: minor (similar to saline controls, but about twice as frequent).
• Immunogenicity: excellent response even without adjuvant.
Mean Symptom Incidence for All Vaccine Groups and Placebo Group
Symptoms
0
20
40
60
80
100
Per
cen
t
V
V
V VP
P
P P
V = Vaccine
P = Placebo
N = 177 vaccine (V) administrations
N = 35 placebo (P) administrations
Local overall
Systemic Local pain
Erythema Induration
Distribution of HPV16 VLP ELISA TitersAfter 3 VLP Immunizations
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0.64K 2.6K 10K 41K 164K
9,4001 Month =
2,900 6 Months =
GeometricMeanTiter
End Point Titer
Nu
mb
er o
f In
div
idu
als
Conclusions from Early Phase
Clinical HPV Vaccine Trials• Systemic vaccination of HPV 16 L1 VLPs
without adjuvant induces consistent and durable antibody responses (>40-fold higher than after natural HPV infection).
• The antibody titers achieved in people are similar to those that protect animals against experimental viral challenge.
HPV16 L1 VLP Proof of PrincipleHPV16 L1 VLP Proof of Principle Efficacy Trial (1) Efficacy Trial (1)
• Placebo controlled trial of 2392 16-23 year old women given 3 intramuscular doses of HPV16 L1 VLP vaccine
• Analyzed 1533 women who had been fully vaccinated and who were HPV negative throughout vaccination period.
• Mean duration of follow-up: 17.4 months.
From Koutsky et al., New Eng J Med 347:1645, 2002
HPV16 L1 VLP Proof of HPV16 L1 VLP Proof of PrinciplePrinciple
Efficacy Trial (2) Efficacy Trial (2)• Transient HPV16 infection: 27 cases in placebos, 6
in vaccinees.
• Persistent HPV16 infection: 41 cases in placebos, none in vacinees.
• Total incident infection (transient + persistent): 68 in placebos, 6 in vaccinees.
• HPV16 associated cytologic abnormalities: 9 in placebo (mild or moderate), none in vacinees.
From Koutsky et al., New Eng J Med 347:1645, 2002
Conclusions from HPV16 L1
VLP Clinical Trials• Systemic immunization with a sub-unit VLP
vaccine can induce protective immunity against a sexually transmitted mucosal viral infection.
• Neutralizing antibodies are primarily responsible for conferring protection against infection.
• Most vacinees may possess sterilizing immunity.
Key Scientific Questions for
Human Vaccine Trials• Safety• Immunogenicity• Efficacy (so far)• Type-specific?• Duration of protection?• Correlates of protection?• Are modified vaccines needed or useful
(e.g., polyvalent, therapeutic)?
Large Scale Efficacy Trials
• Merck: HPV-16, 18; 6, 11
• GSK: HPV-16,18
• Thousands of women, several years
• End-points: – Reduced incidence of persistent HPV
infection– Reduced incidence of CIN II/III
0 20 40 60 80 100
1616 57.6%57.6%
+ 18+ 18 71.7%71.7%
+ 31+ 31
+ 45+ 45 77.477.4%%81.381.3
%%+ X+ X+ 33+ 33
+ 52+ 52
+ 58+ 58
+ 35+ 35
+ 59+ 59
+ 56+ 56
85.0%85.0%
87.987.9%%90.190.1%%91.891.8%%93.393.3%%94.694.6%%95.795.7%%
Potential Reduction in Cervical Cancer from the Addition of Multiple HPV
Types to Vaccine
Summary and Conclusions
• Systemic immunization with L1 VLP vaccines appears to be well tolerated, highly immunogenic, and effective against HPV16 infection.
• Possible limitations of the L1 VLP vaccines include type-specificity, purely prophylactic, and requirement for purified protein and for several systemic injections.
• Second generation vaccines may be useful. Their goals could include broadening the coverage against additional HPV types, simplifying vaccine production and/or adminstration, and a combined therapeutic/prophylactic vaccine.
Modello temporaleper un vaccino profilattico per
HPVDisponibilità del vaccino Tempo 0
Studi di fase I-II Anni 1
Studi di fase III Anni 2/3
Risultati a breve termine.(HPV) Anni 5/6
Risultati a medio termine.(HGSIL) Anni 20/30
Introduzione in ambito clinico Anni 30/40
Impatto sul carcinoma cervicale Anni 60 +
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALEil presenteil presente
Test molecolare per Test molecolare per l’identificazione dei tipi l’identificazione dei tipi
virali associati alle virali associati alle neoplasie (13 sottotipi)neoplasie (13 sottotipi)
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
Il virus è molto Il virus è molto
comune,comune,
il tumore è molto il tumore è molto
raroraro
HPV E CARCINOMA CeRVICALEHPV E CARCINOMA CeRVICALEstoria naturale dell’infezione da HPVstoria naturale dell’infezione da HPV
Il 75% della popolazione Il 75% della popolazione femminile presenta anticorpi alle femminile presenta anticorpi alle proteine dell’HPV proteine dell’HPV
L’80% delle donne giovani si L’80% delle donne giovani si negativizza dopo un’infezione negativizza dopo un’infezione transitoriatransitoria
Il 20% delle donne giovani Il 20% delle donne giovani sviluppa una SIL dopo sviluppa una SIL dopo un’infezione persistenteun’infezione persistente
Genital-Mucosal HPV types (>20)Genital-Mucosal HPV types (>20)
High risk HPVTypes (>10)
Low risk HPVTypes
Oncogenicfor cervix
Non-oncogenicfor cervix
(genital warts)
HPV 16, 18,31,45, etc.
HPV 6, 11, etc.
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALEstoria naturale dell’infezione da HPVstoria naturale dell’infezione da HPV
la maggior parte delle SIL si la maggior parte delle SIL si risolvono spontaneamenterisolvono spontaneamente
l’infezione persistente da HPV può l’infezione persistente da HPV può determinare l’insorgenza di un determinare l’insorgenza di un carcinoma invasivo in circa 10-15 carcinoma invasivo in circa 10-15 annianni
molti cofattori intervengono nel molti cofattori intervengono nel processo di carcinogenesiprocesso di carcinogenesi
Cancer
High grade dysplasia
Low grade dysplasia
Sub-clinical HPV infection
U.S. Cases
300,000
15,000
2,000,000
10,000,000
Natural History of Cervical HPV Infection
HPV infection
Many years (20+)
HPV E6, E7Cellularchanges
Numero di donne stimate con lesioni HPV-correlate (1993)
USA UE MONDO
Donne > 15 aa 100M 155M 1,890M
HPV DNA 10M 15.5M 270M
Condilomi 1M 1.5M 27M
SIL cervicale 1M 1.5M 27M
Carcinoma in situ55000 85 000 1.5M
Carcinoma invas.15 000 23 000 404 000
Lesioni HPV-indotte12M 19M 326M
L’infezione da HPV è L’infezione da HPV è raramente associata raramente associata allo sviluppo di una allo sviluppo di una
neoplasianeoplasia
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
Medici e pazienti sono Medici e pazienti sono spaventati dalla spaventati dalla
presenza di HPV a causa presenza di HPV a causa della stretta correlazione della stretta correlazione
con con MSTMST e tumori e tumori
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
un’infezione produttiva un’infezione produttiva induce proliferazione induce proliferazione cellulare e morte cellulare cellulare e morte cellulare -->-->condilomicondilomi
un’infezione latente un’infezione latente induce un’integrazione nel induce un’integrazione nel DNA dell’ospite --> DNA dell’ospite --> neoplasianeoplasia
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALEi condilomi i condilomi sonosono curati curati facilmentefacilmente
il carcinoma cervicale il carcinoma cervicale si si può prevenire con lo può prevenire con lo screening e con screening e con l’identificazione ed il l’identificazione ed il trattamento delle lesioni trattamento delle lesioni precanceroseprecancerose
Due tipi di interazione virus-ospite
infezione produttiva= morte infezione produttiva= morte
cellularecellulare
infezione latente= integrazione infezione latente= integrazione
viralevirale
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
Infezione produttiva
condiloma acuminatocondiloma acuminato clinicamente evidenteclinicamente evidente biologicamente benignabiologicamente benigna
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
Infezione latenteInfezione latente
assenza di markers assenza di markers
morfologicimorfologici markers molecolarimarkers molecolari ruolo nella carcinogenesiruolo nella carcinogenesi
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALE
presenza del virus= no malattiapresenza del virus= no malattia condiloma acuminato= infezionecondiloma acuminato= infezione SIL = no infezione, lesione pre-SIL = no infezione, lesione pre-
tumoraletumorale
HPV E TUMORIHPV E TUMORI
COMPRENSIONE DELLA COMPRENSIONE DELLA MALATTIAMALATTIA
Infezione latente?Infezione latente? Infezione clinica?Infezione clinica? Lesioni precancerose?Lesioni precancerose? Alto rischio vs basso Alto rischio vs basso
rischio?rischio?
HPV TEST: QUANDO?HPV TEST: QUANDO?
Infezione latente? Infezione latente? NoNoInfezione clinica? Infezione clinica? NoNoLesioni precancerose? Lesioni precancerose? NoNoAlto rischio vs basso rischio? Alto rischio vs basso rischio?
NoNo
HPV TEST: QUANDO?HPV TEST: QUANDO?
L’indicazione del test per L’indicazione del test per
HPV è oramai chiarito; HPV è oramai chiarito;
tuttavia il test è molto tuttavia il test è molto
spesso mal utilizzato.spesso mal utilizzato.
HPV TEST: QUANDO?HPV TEST: QUANDO?
HPV TEST: QUANDO?HPV TEST: QUANDO?Il lavoro degli ultimi 10 anni Il lavoro degli ultimi 10 anni è stato volto allo sviluppo di è stato volto allo sviluppo di un test capace di un test capace di individuare le SIL di alto individuare le SIL di alto grado (CIN 2-3) e le grado (CIN 2-3) e le neoplasie, in modo da neoplasie, in modo da essere utilizzato nei sistemi essere utilizzato nei sistemi di di screeningscreening del carcinoma del carcinoma cervicalecervicale
Lo screening del Lo screening del
carcinoma cervicale, carcinoma cervicale,
tuttavia, è una procedura tuttavia, è una procedura
ben standardizzata nei ben standardizzata nei
paesi industrializzatipaesi industrializzati
HPV E CARCINOMA CERVICALEHPV E CARCINOMA CERVICALEscreening: stato dell’artescreening: stato dell’arte
pap test come test di screening pap test come test di screening
colposcopia ed eventuale colposcopia ed eventuale biopsia per identificare lesioni biopsia per identificare lesioni precancerose in pazienti con pap precancerose in pazienti con pap test positivotest positivo
trattamento delle lesioni trattamento delle lesioni precancerose per prevenire il precancerose per prevenire il carcinoma invasivocarcinoma invasivo
PAP TESTPAP TEST
COLPOSCOPIACOLPOSCOPIAe BIOPSIAe BIOPSIA TRATTAMENTRATTAMEN
TO di TO di LESIONI LESIONI
PRECANCERPRECANCEROSE OSE
Screening: stato dell’arteScreening: stato dell’arte
100%100%
5-10%5-10%
2%2%
HPV TESTHPV TEST
Introduzione del test Introduzione del test
nei sistemi di nei sistemi di
screening del screening del
carcinoma cervicalecarcinoma cervicale
Storia naturale del tumoreStoria naturale del tumore
NormaleNormale
PrecancerosiPrecancerosi
TumoTumorere
HPVHPV
HPV TEST nello HPV TEST nello screening: razionale screening: razionale
La persistenza dei tipi virali ad La persistenza dei tipi virali ad alto rischio identifica il gruppo di alto rischio identifica il gruppo di donne tra le quali si svilupperà il donne tra le quali si svilupperà il tumoretumore
Le pazienti con test negativo Le pazienti con test negativo hanno una bassa o nulla hanno una bassa o nulla probabilità di avere o sviluppare probabilità di avere o sviluppare nell’immediato futuro un tumore o nell’immediato futuro un tumore o una lesione precancerosauna lesione precancerosa
HPV TEST nello screening: HPV TEST nello screening: razionalerazionale
L’identificazione e la L’identificazione e la
tipizzazione dell’HPV può tipizzazione dell’HPV può
così essere utilizzata per così essere utilizzata per
individuare le donne a individuare le donne a
bassobasso oppure ad oppure ad altoalto
rischio di tumorerischio di tumore
HPV TEST: QUANDO?HPV TEST: QUANDO?In questo modo il test non è In questo modo il test non è
adatto ad individuare adatto ad individuare
l’infezione ma viene l’infezione ma viene
utilizzato per individuare od utilizzato per individuare od
escludereescludere la presenza di un la presenza di un
carcinoma cervicale o di carcinoma cervicale o di
lesioni precancerose.lesioni precancerose.
facile, non richiede un’elevata facile, non richiede un’elevata
tecnologiatecnologia non richiede composti non richiede composti
radiomarcatiradiomarcati estremamente riproducibile estremamente riproducibile
rispetto ad altri tipi di test di rispetto ad altri tipi di test di
screeningscreening
HPV test performance (HC HPV test performance (HC II)II)
caratteristiche tecnichecaratteristiche tecniche
non identifica il singolo non identifica il singolo
sierotipo ma la sierotipo ma la negativitànegatività a a
tutti i sierotipi oncogeni tutti i sierotipi oncogeni
oppure la positività ad uno o oppure la positività ad uno o
più dei sierotipi oncogenipiù dei sierotipi oncogeni
HPV test performance (HC HPV test performance (HC II)II)
caratteristiche clinichecaratteristiche cliniche
alta sensitivitàalta sensitività alto valore predittivo alto valore predittivo negativonegativo
HPV test performance (HC HPV test performance (HC II)II)
capacità diagnostica capacità diagnostica (SIL di alto grado e tumori)(SIL di alto grado e tumori)
Il paziente con test negativo Il paziente con test negativo ha una bassissima probabilità ha una bassissima probabilità di avere una malattia di avere una malattia cervicale (<98%)cervicale (<98%)
bassa specificità (in alcune bassa specificità (in alcune
serie positività in più del 70% serie positività in più del 70%
delle pazienti)delle pazienti) accuratezza dipendente accuratezza dipendente
dall’età della donna (poco dall’età della donna (poco
utile sotto i 25 anni) utile sotto i 25 anni)
HPV test performance (HC HPV test performance (HC II)II)
capacità diagnosticacapacità diagnostica(SIL di alto grado e tumori)(SIL di alto grado e tumori)
HPV TESTHPV TEST
Quale è il dato Quale è il dato
nuovo?nuovo?
ASC-USASC-USrelazione con l’esito istologicorelazione con l’esito istologico
% di SIL dal 10 al 30%% di SIL dal 10 al 30% % negativi dal 70 al % negativi dal 70 al 90%90%
Esito istologico pazienti con pap
ASC-US
NEGNEG CIN3CIN3
K invK inv
ripetizione del pap testripetizione del pap test colposcopia immediatacolposcopia immediata HPV-testHPV-test
CITOLOGIA CITOLOGIA BORDERLINEBORDERLINE
opzioni opzioni
ASC-USASC-USA.L.T.S. studyA.L.T.S. study
sponsorizzato dalla sponsorizzato dalla NCINCI
3488 donne studiate3488 donne studiate
randomizzazione a ripetere randomizzazione a ripetere
pap, HPV testing (HCII) o pap, HPV testing (HCII) o
colposcopiacolposcopia
5.1% di CIN 3 istologico 5.1% di CIN 3 istologico
ASCUSASCUSstudio A.L.T.S.studio A.L.T.S.
risultati di sensibilitàrisultati di sensibilità
HC II 96% HC II 96% con 56.1% di pazienti inviate con 56.1% di pazienti inviate
alla colpoalla colpo
pap ripetuto (solo alto grado) pap ripetuto (solo alto grado)
44.1% 44.1% con 6.9% di pazienti inviate alla con 6.9% di pazienti inviate alla
colposcopiacolposcopia
pap ripetuto (positivo di tutti i pap ripetuto (positivo di tutti i
tipi) 85.3% tipi) 85.3% con 58.6% di pazienti inviate con 58.6% di pazienti inviate
alla colpoalla colpo
ASCUSASCUSstudio A.L.T.S.studio A.L.T.S.
conclusioniconclusioni
HC II è un’opzione valida nella HC II è un’opzione valida nella
gestione del pap ASCUSgestione del pap ASCUS
Le linee guida della ASCCP Le linee guida della ASCCP
hanno sancito nel 2002 l’uso hanno sancito nel 2002 l’uso
del HPV DNA test per la del HPV DNA test per la
gestione del pap ASC-USgestione del pap ASC-US
negativo
CIN2/3
CIN1/HPV
carcinoma invasivo
PAP TEST BORDERLINEesito di colposcopia e biopsia mirata
PAP TEST BORDRLINEdistribuzione degli esiti di colposcopia e biopsia
mirata in base all’esito di HPV-DNA test
HPV-DNA testnegativo
CIN2/3
CIN1/HPV
carcinoma invasivo
HPV-DNA test positivonegativo
alta sensitivitàalta sensitività altissimo valore predittivo altissimo valore predittivo negativonegativo
HPV test performance (HC HPV test performance (HC II)II)
capacità diagnostica capacità diagnostica
Il paziente con test negativo Il paziente con test negativo ha una bassissima probabilità ha una bassissima probabilità di avere una malattia di avere una malattia cervicale (NPV>99%)cervicale (NPV>99%)
perché non utilizzare il test perché non utilizzare il test
in associazione al Pap nello in associazione al Pap nello
screening primario? screening primario? perché non utilizzare il test perché non utilizzare il test
come pre-test, prima del pap, come pre-test, prima del pap,
nello screening primario?nello screening primario?
HPV TEST NELLO HPV TEST NELLO SCREENING DEL SCREENING DEL
CARCINOMA CERVICALECARCINOMA CERVICALE
23.700 donne23.700 donne pap test + HC2 basalepap test + HC2 basale seguite per 5 anniseguite per 5 anni
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
Cancer, 2002,95:2145Cancer, 2002,95:2145
15% delle donne HC2 positive 15% delle donne HC2 positive
con pap negativo all’inizio dello con pap negativo all’inizio dello
studio hanno sviluppato un pap studio hanno sviluppato un pap
positivo nei 5 anni seguentipositivo nei 5 anni seguenti 0.3% delle donne HC2 negative 0.3% delle donne HC2 negative
e pap negative hanno sviluppato e pap negative hanno sviluppato
un pap H-SILun pap H-SIL
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
Cancer, 2002,95:2145Cancer, 2002,95:2145
7932 donne 7932 donne pap test classicopap test classico pap su strato sottilepap su strato sottile HC2HC2
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
Br J Cancer, 2001,89:1616Br J Cancer, 2001,89:1616
pap test classico = 68.1%pap test classico = 68.1% pap su strato sottile = pap su strato sottile =
87.8%87.8% HC2 = 100%HC2 = 100%
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
sensibilità per H-SILsensibilità per H-SIL
Br J Cancer, 2001,89:1616Br J Cancer, 2001,89:1616
8101 donne età > 30 anni8101 donne età > 30 anni pap test + HC2pap test + HC2 pap positivo nel 43.5% dei CIN pap positivo nel 43.5% dei CIN
2/32/3 HC2 positivo nel 97.8% dei CIN HC2 positivo nel 97.8% dei CIN
2/32/3
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
Br J Cancer, 2003,88:1570Br J Cancer, 2003,88:1570
“ “...only studies using the HC2 test ...only studies using the HC2 test
were taken into account…”were taken into account…” “… “…an important finding of most an important finding of most
studies was the realization that the studies was the realization that the
combination of cytology and HPV DNA combination of cytology and HPV DNA
testing attained very high negative testing attained very high negative
predictive values (approaching 100 predictive values (approaching 100
percent)…”percent)…”
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING American Cancer Society American Cancer Society
Guidelines:Guidelines:scientific evidencescientific evidence
“…“…currently only one product, Hybrid Capture currently only one product, Hybrid Capture
II is FDA approved for testing cervical HPV II is FDA approved for testing cervical HPV
DNA…”DNA…” “… “…studies demonstrated that women aged 30 studies demonstrated that women aged 30
or older who had both negative cervical cytology or older who had both negative cervical cytology
test results and negative high risk HPV DNA test test results and negative high risk HPV DNA test
results were at extremely low risk of developing results were at extremely low risk of developing
CIN 2 or CIN 3 during the next 3-5 years. This risk CIN 2 or CIN 3 during the next 3-5 years. This risk
was much lower than the risk for women who had was much lower than the risk for women who had
only cytology and tested negative...”only cytology and tested negative...”
HPV TEST NELLO HPV TEST NELLO SCREENING SCREENING
American College Ob/GynAmerican College Ob/Gyn
HPV DNA positivi contenenti i casi con malattia e casi
sani
SCREENINGSCREENING
Pap positivi contenenti i casi
con malattia e casi sani
CINCINCarcinomiCarcinomi
DONNE SANEDONNE SANE
Pap falsi positivi
DONNE SANEDONNE SANESCREENINGSCREENING
HPV DNA positivi contenenti i casi con malattia e casi
sani
Pap falsi negativiPap falsi negativi
pap positivipap positivi contenenti i casi con contenenti i casi con malattia e casi sanimalattia e casi sani
DONNE SANESCREENINGSCREENING
Le pazienti trattate hanno Le pazienti trattate hanno
un rischio aumentato di un rischio aumentato di
sviluppare una neoplasia sviluppare una neoplasia
cervicale cervicale La maggior parte delle La maggior parte delle
recidive si osservano nei recidive si osservano nei
primi due anni dal primi due anni dal
trattamentotrattamento
FOLLOW UP FOLLOW UP dopo trattamentodopo trattamento
Differences in Differences in International GuidelinesInternational Guidelines
Italian SICPCV Guidelines (2002): Italian SICPCV Guidelines (2002): cytology and cytology and colposcopycolposcopy at 6, 12, 18, 24 at 6, 12, 18, 24 months after months after treatmenttreatment
ASCCP Practice Guidelines (2002): I° visit at 3 ASCCP Practice Guidelines (2002): I° visit at 3
mths. to check surgery, then mths. to check surgery, then cytologycytology every 6 every 6 mths. for 2 yrsmths. for 2 yrs
Dutch Guidelines (1995): Dutch Guidelines (1995): cytologycytology at at 6, 12, 246, 12, 24 months after treatmentmonths after treatment
U.K. Guidelines (1992): a total of U.K. Guidelines (1992): a total of 6 smears in 5 6 smears in 5 yearsyears after treatment before routine recall after treatment before routine recall (every 3 yrs)(every 3 yrs)
“Only Only 40-60%40-60% of women with of women with abnormal cytologyabnormal cytology at follow- at follow-up has an underlying CINup has an underlying CIN “ “
LOW SPECIFICITY OF PAP SMEARAFTER CIN TREATMENT
Nobbenhuis MAE et al, Br. J. Cancer, 2001Nobbenhuis MAE et al, Br. J. Cancer, 2001
How can we How can we improveimprove the performance the performanceof the follow-up protocol? of the follow-up protocol?
AssociationAssociation of Pap smear of Pap smear and HPV test?and HPV test?
NegativeNegative patientspatientsare are lesion lesion freefree
HPV testing usedHPV testing usedto to increaseincrease Pap Papspecificityspecificity
HPV testing after treatment ?
• Elevated negative predictive value (Jain, Gynecol Oncol 2001)
• Only patients with persistent HPV DNA positivity may develop recurrence (Nagay, Gynecol Oncol 2000 - Paraskevaidis, Ostet Gynecol 2001)
• “for women with both normal cytology and negative HPV DNA test the frequency of follow-up can be reduced” (Debarge, Gynecol Oncol 2003)
IEO fwup PROTOCOL (1994-2002)
• PAP smear & colposcopyPAP smear & colposcopy atat 33 monthsmonths• PAP smear & colposcopyPAP smear & colposcopy everyevery 66 months for the first 2 months for the first 2 yearsyears• then return to annual papthen return to annual pap
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
Pap + colpoPap + colpo
•PAP smear & colposcopyPAP smear & colposcopy atat 33
monthsmonths
•HPV and pap testHPV and pap test alone at alone at 6, 12, 6, 12,
24 months24 months
IEO follow-up PROTOCOL (2002 - IEO follow-up PROTOCOL (2002 - ….)….)
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
•if if HPV positiveHPV positive and and pap negativepap negative check at check at 66 mos mos
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
Pap + colpoPap + colpo
Pap + Pap + HPV HPV (neg)(neg)
Pap + Pap + HPV HPV (pos)(pos)
Pap + colpoPap + colpo
• 18 (16.3%)18 (16.3%) positive pap positive pap
teststests
• 20 (18%)20 (18%) positive HPV positive HPV
DNA testsDNA tests
FOLLOW UP after treatment at IEOFOLLOW UP after treatment at IEOpreliminary data (111 pts)preliminary data (111 pts)
HPV neg HPV pos
Pap neg 78(70%) 15 (13.5%)
Pap pos (ASC-US/SIL BG)
11 (10%) 4 (3.6%)
Pap pos (SIL HG) 2 (1.8%) 1 (1%)
FOLLOW UP after treatment at IEO
preliminary data (111 pts)
Fwup 1 yearFwup 1 yearFwup 6 monthsFwup 6 monthsColposcopyColposcopy
70%70%
23.5%23.5%
6.5%6.5%
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
TherTher
33momo 99momo 1515momo 2121momo 2727momo
Pap + colpoPap + colpo
Pap + Pap + HPV HPV (neg)(neg)Pap + Pap + HPV HPV (pos)(pos)
70%70%
25%25%
800 clinical examinations 800 clinical examinations
yearlyyearly
VSVS
400 tests done by the 400 tests done by the
midwifemidwife
&&
50 clinical examinations50 clinical examinations
FOLLOW UP after treatment FOLLOW UP after treatment at IEO:at IEO:
changing the protocolchanging the protocol
In conclusione il test In conclusione il test
virale è utile nello virale è utile nello
screening cervicale. E’ screening cervicale. E’
utilizzato non per utilizzato non per
identificare chi ha il virus, identificare chi ha il virus,
ma chi risulta negativo.ma chi risulta negativo.
HPV TEST HPV TEST
il test può essere usato in differenti il test può essere usato in differenti
steps del sistema di screening steps del sistema di screening il test è così sensibile da essere il test è così sensibile da essere
utilizzato unicamente per identificare utilizzato unicamente per identificare
la categoria a basso rischio (donne la categoria a basso rischio (donne
sane)sane) la sensibilità del test è superiore sia la sensibilità del test è superiore sia
al pap che alla colposcopia al pap che alla colposcopia
HPV TEST NELLO SCREENING HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALEDEL CARCINOMA CERVICALE
85-90%85-90% nello screening nello screening
età > 30 annietà > 30 anni50%50% dei pap test ASC- dei pap test ASC-
USUS70%70% dopo 6 mesi dal dopo 6 mesi dal
cono per SILcono per SIL
HPV TEST HPV TEST NEGATIVO NEGATIVO
HPV TEST
Negli ultimi 20 anni diversi
studi hanno dimostrato
un’associazione causale tra
la presenza di HPV e la
genesi di neoplasie del
tratto ano-genitale.
Linee guida della
Terapia: obiettivi• Prevenire l’evoluzione della
precancerosi in tumore• mantenere la fertilita’ e le
potenzialita’ riproduttive• escludere la presenza di una lesione
inizialmente o francamente invasiva• avere un approccio efficace e
conservativo
Fattori che influenzano la scelta terapeutica
• Eta’ della paziente
• Grado e sede della precancerosi
• Desiderio di prole
• Patologie ginecologiche associate
Tecniche distruttive
• Laservaporizzazione
• Diatermocoagulazione
• Crioterapia
Tecniche escissionali
• Conizzazione a lama fredda
• Conizzazione laser
• Conizzazione con ago a radiofrequenza
• LEEP (loop electrosurgical excision procedure)
Tecniche distruttive
indicazioni
• Lesioni di basso grado con GSC visibile e biopsia cervicale CIN1
• Lesioni vaginali di basso grado HPV associate
Tecniche escissionali
indicazioni
• L-SIL con GSC endocervicale e biopsia cervicale CIN1
• Lesioni di alto grado citologico con esame colposcopico positivo o GSC endocervicale
Controllo a breve se:
Esame istologico negativo
oppure non eseguito
• L-SIL con colposcopia negativa e GSC visibile
• L-SIL con colposcopia positiva e biopsia negativa
Esito istologico negativo
colposcopia positiva• L-SIL (GSC nv)
• Controllo citologico e colposcopico a distanza di 6 mesi
• Terapia escissionale
• H-SIL
• Controllo colposcopico e citologico a distanza di 3 mesi
• Conizzazione
Trattamento delle lesioni in gravidanza
• Il trattamento è posticipato ai primi mesi di puerperio.
• Terapia escissionale solo per le lesioni di alto grado documentate istologicamente ove esista un forte sospetto di microinvasione e comunque dopo il primo trimestre.
Terapia escissionale: margini o apice del cono coinvolti dalla
lesione
Controllo a 3 mesi
• Se Pap Test e biopsia positivi: ripetizione del cono o isterectomia
• Se Pap Test negativo follow up
Follow updopo trattamento
Lo scopo del follow up è di identificare le persistenze di malattia dopo il trattamento
e le eventuali recidive
Programma di follow up
Intensificazione dei controlli citologici e colposcopici nei primi due anni dopo
l’intervento.
Restituzione della paziente ai controlli usuali dopo tale periodo
Conclusione
Con l’utilizzo delle tecniche escissionali si raggiungono percentuali di guarigione
del 95-99%.
Le pazienti trattate hanno comunque un rischio di sviluppare il tumore del collo
dell’utero superiore a chi non ha mai avuto lesioni