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Università degli Studi di Perugia Facoltà di Medicina e Chirurgia
Lucio Casali Mariano E. Crapa
Milano 21 marzo 2014
CaBedra di MalaCe dell’Apparato Respiratorio
Clinica e terapia della Tubercolosi
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LA CLINICA DELLA TUBERCOLOSI Per ““clinicaclinica””si intende lsi l’’insieme dei segni ,dei sintomi,dellsintomi,dell’’andamento, della mortalitandamento, mortalitàà, che , caratterizza una malattiacaratterizza malattia( tanto piùsegni e sintomi sono specifici di una malattia, tanto più, da un punto di vista prettamente clinico,diventa facile il riconoscimento della malattia stessa.)
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Sintomatologia
l La TB non è una malaCa acuta l Ha un andamento subacuto/cronicizzante l Sintomi generali subdoli:
l Febbricola l Astenia l Sudorazioni noBurne l Inappetenza
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Sintomatologia
• Sintomi d'organo • Tosse • EspeBorazione • EmoPoe • Dispnea • Dolore toracico
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Rientrano nei gruppi a rischio:
Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie immuno-soppressive; malnutriti)
Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente)
Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB polmonare attiva.
Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche.
Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato
agli altri conviventi è altissimo.
Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB.
Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio Sanitario è inesistente
StopTb Italia 2012
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Conoscenza epidemiologica
Paziente italiano di 40 anni con emoPoe SospeBo di neoplasia
Paziente immigrato di 40 anni con emoPoe: SospeBo di TB
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Asintomatico
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Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni. Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e
contratto di lavoro) Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni Anamnesi familiare e patologica remota negativa Giunge in ospedale per: - Febbricola - Astenia - Anoressia e calo ponderale - Comparsa di espettorato emoftoico
da circa 6 mesi
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Obiettività toracica: Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici Percussione: Ipofonesi ai campi polmonari superiori Auscultazione: rantoli a fini bolle e crepitii, soffio “anforico”
all’apice destro
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Esami ematochimici: VES elevata (103 mm) anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl) leucociti 12.1 migl./ul con formula: - 70.8% neutrofili - 17.4% linfociti - 8.2% monociti - 3.3% eosinofili - 0.3% basofili
ECG: nella norma Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali
con aree di iperdiafania ai campi superiori riferibili a cavitazioni.
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Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni - Esame diretto - - - - Esame molecolare (LCx) + + +
Esame fibrobroncoscopico: quadro endoscopico flogistico Essudato bronchiale: Esame diretto +
Esame molecolare +
- Esame colturale + + +
Esame colturale +
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Antibiogramma: ceppo M. tuberculosis
sensibile a tutti gli antibiotici testati
(R-H-E-S)
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Per presenza di piuria acida, è stato eseguito esame diretto e colturale per M. tuberculosis sulle urine:
Esame diretto -
Esame colturale +
Stratigrafia renale con urografia endovenosa:
A snx: reperto nella norma
A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in corrispondenza del gruppo caliceale superiore
Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica
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Diagnosi:
Tubercolosi polmonare bilaterale
e
renale destra
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Guarigione microbiologica con esiti fibrotici
severi
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ALBERO IN FIORE
Ragazza di 23 anni nord africana
Tosse da 2 mesi Calo ponderale
Astenia Febbricola serotina
Ricerca BK su espettorato:
Diretto - Molecolare + Colturale +
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Uomo di 67 anni Italiano
Diabetico
IRC
Tosse da 1 mese Sudorazioni notturne Febbricola serotina
Ricerca BK su BAL:
Diretto + Molecolare + Colturale +
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Tubercolosi polmonare nell’anziano
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Pz italiano di 56 aa, in traBamento con infliximab da 2 seCmane, esordio con stato confusionale, crisi epileCche, tanto da portare a ricovero in neurologia per sospeBa encefalite. Successivamente febbre e grave dispnea. Deceduto in rianimazione dopo 3 seCmane per shock seCco.
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TB primaria
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A. Primary site of TB infection (Ghon focus) in the lung periphery, exhibiting caseous necrosis
B. Caseous necrosis in regional hilar lymph nodes
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Ipotesi di trasformazione del Granuloma da una condizione di equilibrio ad una di a9vità
Ulrichs T e Kaufmann SH 2006
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The choice of best treatment The basic rules
Combina>on of an>bio>cs: a) Rapid killing of mycobacteria Interrup>on of the chain transmission
b) Sterilisa>on of lesions Preven>on of relapses
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Caratteristiche delle varie sostanze a seconda del tipo di bersaglio
batterico Farmaci ad azione battericida: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione attiva – EBA Possibilità di eliminare la maggior parte dei b.k. nei primi giorni di trattamento Farmaci ad azione sterilizzante: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione lenta – Fase di mantenimento Polichemioterapia: associazione tra categorie diverse di sostanze tale da sfruttarne pienamente l’azione per un periodo congruo al successo terapeutico
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Bactericidal ac>vity of isoniazid compared to a four-‐drug combina>on therapy over the first two weeks of treatment
Jindani A. 1979
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Sintesi dei risultati possibili conseguenti alla polichemioterapia
antitubercolare
Intervento terapeutico precoce ed
efficace
Guarigione biologica e clinica
Interruzione della trasmissione di infezione
e malattia Prevenzione delle resistenze e delle
recidive Reinserimento nel tessuto sociale
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Mod. C.C. Leung et Al. Eur Respir J 2011; 37: 690–711
Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis
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SCHEMI TERAPEUTICI I pazienZ sono suddivisi in tre categorie: 1 pazien> con tubercolosi polmonare ed extrapolmonare di primo accertamento; 2 recidive o fallimen> di terapia; 3 tubercolosi cronica.
I traBamenZ sono suddivisi in due fasi: A fase iniziale intensiva: per determinare la riconversione baReriologica rapida B fase di mantenimento: per consolidare la guarigione prevenendo le recidive ed eliminare eventuali bacilli persisten>.
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CATEGORIA 1
Pazien> con tubercolosi di primo accertamento polmonare ed extrapolmonare.
Regime raccomandato: 6 mesi Fase iniziale (2 mesi): RMP+INI+PZA+ETB Fase di mantenimento (4 mesi): RMP+INI
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CATEGORIA 1 Fase di mantenimento: RMP+INI
La fase di mantenimento deve essere protraRa per 6-‐7 mesi nei casi par>colarmente gravi: (meningite, tubercolosi disseminata, etc.)
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CATEGORIA 2: Pazien> con recidiva
Regime raccomandato: 8 mesi
Fase iniziale: 3 mesi RMP+INI+ETB+PZA+SM* Fase di mantenimento: 5 mesi RMP+INI+ETB *SM per i primi 2 mesi.
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CATEGORIA 2: pz. con persistenza di posi>vità baReriologica al 5° mese (fallimento di terapia).
In assenza di resistenze: 8 mesi (da sommarsi al traRamento già effeRuato)
-‐fase iniziale: 3 mesi; RMP+INI+ETB+PZA+SM*
-‐fase di mantenimento: 5 mesi; RMP+INI+ETB
Il traRamento deve essere supervisionato per almeno i primi 3 mesi (preferibilmente in regime di ricovero). *SM per i primi 2 mesi.
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CATEGORIA 3: pz. con tubercolosi cronica.
u Ges>one sempre delegata alle STRUTTURE SPECIALISTICHE DI RIFERIMENTO
u per alta percentuale di mul>resistenze e per la complessità del traRamento
u Guarigione solo nel 50% dei casi anche con terapie o9mali.
u Si impone l’acquisizione dell’an>biogramma allargato ai farmaci non convenzionali (presso laboratori di riferimento).
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ASPETTI PRATICI DEL TRATTAMENTO
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
I farmaci di prima linea devono essere somministra>
q tu9 insieme in una unica dose giornaliera
q a digiuno
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§ VANTAGGI Somministrazione più facile Riduzione del rischio di resistenze acquisite Riduzione del rischio di errore medico
ASPETTI PRATICI DEL TRATTAMENTO
ASSOCIAZIONI DI FARMACI A DOSI FISSE
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§ RIFINAH : INH 150+RIF 300 2 cp al dì (INH 300 + RIF 600)
§ RIFATER : INH 50+RIF 120+PZA 300 6 cp (INH 300 +
RIF 720+PZA 1800)
§ RIMSTAR : RIF 150 + INH 75 + PZA 400 + EMB 275
( 4 cp/die RIF 600; INH 300; PZA 1600: EMB 1100)
I dosaggi RIF possono essere superiori a quelli abitualmente u>lizza> per la minore biodisponibilità in questa formulazione.
Per i sogge9 con peso superiore ai 90 Kg andrebbero aggiunte dosi separate di PZA
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