polmoniti inf mar
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POLMONITI INFETTIVEPOLMONITI INFETTIVE
DEFINIZIONE
Processo infiammatorio del parenchima polmonare causato da un agente infettivo associato ad immagini radiografiche di recente insorgenza
POLMONITI INFETTIVEPOLMONITI INFETTIVE
CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE GENERALI
La polmonite è la più frequente malattia infettiva potenzialmente mortale
(~1.000 casi/100.000/anno)
POLMONITI INFETTIVEPOLMONITI INFETTIVE
CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE GENERALI
La polmonite è la più frequente malattia infettiva potenzialmente mortale
(~1.000 casi/100.000/anno)
In un paziente anziano che giunge al pronto soccorso con febbre, la polmonite infettiva è un’evenienza molto frequente
POLMONITI INFETTIVEPOLMONITI INFETTIVE
CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE GENERALI
La polmonite è la più frequente malattia infettiva potenzialmente mortale
(~1.000 casi/100.000/anno)
In un paziente anziano che giunge al pronto soccorso con febbre, la polmonite infettiva è un’evenienza molto frequente
Le infezioni pleuro-polmonari rappresentano la 5° causa di morte negli U.S.A.(60.000 morti/anno; ~25 morti/100.000/anno); in Italia (~7.200 morti/anno; ~12 morti/100.000/anno);In U.K. (~24.000 morti/anno; ~40 morti/100.000/anno)
VIE D’INGRESSO DEI MICROORGANISMI
• Attraverso l’albero tracheobronchiale (aerosol, aspirazione) Più frequente Favorita dalla perdita delle difese “meccaniche”
• Per disseminazione ematogena
Classificazione anatompatologica-radiologica
POLMONITE ALVEOLARE (P. LOBARE)• Rapida produzione di edema
• Minima reazione cellulare
• L’edema passa direttamente da alveolo ad alveolo
BRONCOPOLMONITE (P. LOBULARE)• Minima produzione di edema
• Massima reazione cellulare (PMN)
• Inizia sulla mucosa bronchiale, poi si diffonde agli alveoli peribronchiali
POLMONITE INTERSTIZIALE• Edema ed infiltrato cellulare (linfo) inizialmente limitati all’interstizio
• Successivamente interessamento alveolare
Classificazione anatompatologica-radiologica
POLMONITE ALVEOLARE (P. LOBARE):• Rapida produzione di edema
• Minima reazione cellulare
• L’edema passa direttamente da alveolo ad alveolo
BRONCOPOLMONITE (P. LOBULARE)• Minima produzione di edema
• Massima reazione cellulare (PMN)
• Inizia sulla mucosa bronchiale, poi si diffonde agli alveoli peribronchiali
POLMONITE INTERSTIZIALE• Edema ed infiltrato cellulare (linfo) inizialmente limitati all’interstizio
• Successivamente interessamento alveolare
Classificazione anatompatologica-radiologica
POLMONITE ALVEOLARE (P. LOBARE):• Rapida produzione di edema
• Minima reazione cellulare
• L’edema passa direttamente da alveolo ad alveolo
BRONCOPOLMONITE (P. LOBULARE):• Minima produzione di edema
• Massima reazione cellulare (PMN)
• Inizia sulla mucosa bronchiale, poi si diffonde agli alveoli peribronchiali
POLMONITE INTERSTIZIALE• Edema ed infiltrato cellulare (linfo) inizialmente limitati all’interstizio
• Successivamente interessamento alveolare
Classificazione anatompatologica-radiologica
POLMONITE ALVEOLARE (P. LOBARE):• Rapida produzione di edema
• Minima reazione cellulare
• L’edema passa direttamente da alveolo ad alveolo
BRONCOPOLMONITE (P. LOBULARE):• Minima produzione di edema
• Massima reazione cellulare (PMN)
• Inizia sulla mucosa bronchiale, poi si diffonde agli alveoli peribronchiali
POLMONITE INTERSTIZIALE:• Edema ed infiltrato cellulare (linfo) inizialmente limitati all’interstizio
• Successivamente interessamento alveolare
Classificazione clinica
POLMONITE TIPICA
80% dei casi, in genere clinicamente più severa, nel 60% dei casi attribuibile a S. Pneumoniae
POLMONITE ATIPICA
Più tipicamente decorso subacuto. Si possono associare sintomi simil-influenzali (mialgia, dolori articolari, anoressia). Agenti eziologici più frequenti, M. Pneumoniae e L. Pneumophila. Ma attenzione all’identità “polmonite atipica = microrganismo intracellulare”!!!
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (o COMUNITARIA)Community acquired pneumonia, CAPContratta nell’ambiente di vita quotidiano
POLMONITE ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO (o NOSOCOMIALE). Hospital acquired pneumonia, HAP
Variante: POLMONITE ASSOCIATE A VENTILATORE MECCANICOVentilator associated pneumonia, VAPCompare > 48 ore dopo il ricovero in ospedale
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO (sia comunitaria che nosocomiale)
Classificazione epidemiologica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (o COMUNITARIA)Community acquired pneumonia, CAPContratta nell’ambiente di vita quotidiano
POLMONITE ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO (o NOSOCOMIALE). Hospital acquired pneumonia, HAP
Variante: POLMONITE ASSOCIATA A VENTILATORE MECCANICOVentilator associated pneumonia, VAPCompare > 48 ore dopo il ricovero in ospedale
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO (sia comunitaria che nosocomiale)
Classificazione epidemiologica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (o COMUNITARIA)Community acquired pneumonia, CAPContratta nell’ambiente di vita quotidiano
POLMONITE ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO (o NOSOCOMIALE). Hospital acquired pneumonia, HAP
Variante: POLMONITE ASSOCIATA A VENTILATORE MECCANICOVentilator associated pneumonia, VAPCompare > 48 ore dopo il ricovero in ospedale
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO (sia comunitaria che nosocomiale)
Classificazione epidemiologica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (o COMUNITARIA)Community acquired pneumonia, CAPContratta nell’ambiente di vita quotidiano
POLMONITE ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO (o NOSOCOMIALE). Hospital acquired pneumonia, HAP
Variante: POLMONITE ASSOCIATA A VENTILATORE MECCANICOVentilator associated pneumonia, VAPCompare > 48 ore dopo il ricovero in ospedale
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO (sia comunitaria che nosocomiale)
Classificazione epidemiologica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (o COMUNITARIA)Contratta nell’ambiente di vita comuneContratta nell’ambiente di vita quotidiano
POLMONITE ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIEROContratta > 48 ore dopo il ricovero
Variante: POLMONITE ASSOCIATA A VENTILATORE MECCANICOContratta > 48 ore dopo il ricovero in pazienti sottoposti ad intubazione orotracheale
Compare > 48 ore dopo il ricovero in ospedale
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO (sia comunitaria che nosocomiale)P. es. AIDS, terapia con immunosoppressori nei pz sottoposti a trapianti di organo
Classificazione epidemiologica
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’:Agenti patogeni più frequenti
Streptococcus pneumoniae 32%
Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae 10%
Haemophilus influenzae 8%Influenza virus 8%Legionella spp. 4%
Psittacosi/febbre Q 3%
Altri virus 3%
Staphylococcus aureus 4%
Enterobatteriace Gram – 2%
Nessun agente isolato 38%
studio studio
NNIS EPIIC
Gram –
Pseudomonas aeruginosa 16% 30%
Enterobacter spp. 11% 8%
Klebsiella spp. 7% 8%
Acinetobacter spp. 4% 10%
Haemophilus spp. 5% -
Escherichia coli 4% 7%
Serratia marcescens <3% -
Proteus mirabilis <3% -
Gram +
Staphylococcus aureus 20% 32%
Altri stafilococchi <3% 11%
Lieviti / funghi 5% 14%
POLMONITE NOSOCOMIALE’:Agenti patogeni più frequenti
POLMONITE DELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSOAgenti patogeni più frequenti
Batteri
S. Aureus
E. Coli
P. Aeruginosa
S. Viridans
Funghi
Aspergillus
Candida
Virus
Cytomegalovirus
Micobatteri
Pneumocystis carinii (da poco riclassificato come P. jiroveci)
POLMONITE COMUNITARIA(Acquisita a domicilio, in ambiente di vita usuale)
QUADRO CLINICO (forma c.d. tipica)
Sintomi:
Brividi
Febbre
Tosse
Espettorato
Dispnea
Dolore pleuritico
Emottisi
Esame obiettivo:
Ottusità plessica
Soffio bronchiale
Rumori aggiunti di tipo interrotto
Reperti di laboratorio:
Leucocitosi neutrofila (se eziologia batterica)
POLMONITE COMUNITARIA(Acquisita a domicilio, in ambiente di vita usuale)
QUADRO CLINICO (forma c.d. atipica)
Sintomi:
Febbre modesta, spesso senza brividi
Tosse più frequentemente secca
Dispnea rara
Sintomi similinfluenzali
(mialgie, maessere generale, dolori articolari, anoressia)
Esame obiettivo:
Non raramente muto
Reperti di laboratorio:
Leucocitosi (se eziologia batterica)
CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
• Tipico dell’ospite immuno-compromesso ( AIDS e sottoposti a trapianto d’organo)
• In genere manifestazione di un’infezione generalizzata
• Può essere una recrudescenza di un’infezione latente, un’infezione primaria, o una nuova infezione esogena
• RX : infiltrato interstiziale spesso bilaterare nelle fasi iniziali; può evolvere verso l’ARDS
• Diagnosi eziologica importante perchè esiste terapia specifica (genciclovir e Ig specifiche) molto efficace nel trapiantato (molto meno nell’AIDS)
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’:Agenti patogeni più frequenti
Streptococcus pneumoniae 32%
Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae 10%
Haemophilus influenzae 8%Influenza virus 8%Legionella spp. 4%
Psittacosi/febbre Q 3%
Altri virus 3%
Staphylococcus aureus 4%
Enterobatteriace Gram – 2%
Nessun agente isolato 38%
POLMONITE PNEUMOCOCCICA
Tipica dell’inverno e dell’inizio primavera
Fattori di rischio: Cardiopatia scompensata
BPCO / fumo di sigaretta
Trauma toracico
Mieloma multiplo
Asplenia
Ipogammaglobulinemia
Frequentemente preceduta da malattia virale della vie aeree superiori
Manifestazioni cliniche: Febbre elevata
Tosse con espettorato (può essere striato di sangue)
Dolore pleuritico
Brividi
E.O. consolidamento, sfregamenti
RX: Tipicamente polmonite “alveolare”
Esami ematochimici: Leucocitosi neutrofila
Prognosi: Mortalità 5% (senza batteriemia),
20% con batteriemia (era 30% e 80% in epoca
preantibiotica)
La risoluzione RX può richiedere 18 settimane
In oltre il 50% dei casi espettorato negativo
POLMONITE DA MICOPLASMA
Più caratteristica dei giovani (incidenza prevale fra 5-19 anni)
Più spesso stagione invernale. Talvolta vere e proprie epidemie ogni 3-4 anni.
Sintomatologia spesso caratterizzata da sintomi aspecifici, sfumati, simil-influenzali: rinite, faringite, febbre, cefalea, malessere, talvolta brividi.
Dispnea rara.
Reperto obiettivo scarso in assenza di addensamento. Spesso negativo, mentre l’RX mostra spesso una “gravità” sproporzionata relativamente alla clinica.
Prognosi: mortalità < 1%.
La risoluzione RX richiede 6-8 settim.
POLMONITE DA LEGIONELLA
“Malattia del Legionario”
L. Pneumophila si trova in impianti idrici e riserve d’acqua
Non è mai stata documentata trasmissione da persona a persona
Colpisce ogni età ma predilige gli anziani
Comuni fattori di rischio
Sintomatologia: febbre molto elevata, con brividi scuotenti
Tosse con scarso espettorato
Diarrea nel 25% dei pazienti
Confusione mentale non rara
E.O. paziente tipicamente impegnato, spesso compromissione neurologica.
RX: Tendenza tipica della localizzazione multipla in pochi giorni (lobi contigui ma anche polmone controlaterale)
Prognosi: mortalità 5-25%
VIRUS INFLUENZALE
• Complicanza rara ma temibile dell’influenza
• In 1/3 dei casi colpisce individui precedentemente sani
• Sintomatologia: inizialmente quella dell’influenza; poi compare tosse, con
scarso espettorato talvolta striato di sangue
• Nei casi più gravi, quadro clinico ed RX dell’ARDS
• Può essere complicata da superinfezione batterica (leucocitosi, esacerbazione
della tosse, espettorato francamente purulento)
RHINOVIRUS• Raffreddore comune
CORONAVIRUS• Raffreddore comune
VIRUS PARAINFLUENZALE• Causa non frequente di polmoniti
• In genere forme benigne ed autolimitanti
• Predispone alla superinfezione batterica
VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (RSV)• Particolarmente frequente nei bambini e negli anziani dove può avere prognosi molto severa
• Negli adulti per altro sani è in genere benigna
VIRUS DEL MORBILLO• Tipico delle epidemie di morbillo nelle caserme
• Radiologicamente polmonite interstiziale
ADENOVIRUS• Anch’esso tipico dei bambini e delle reclute
SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome)
Causa: Un nuovo CORONAVIRUS con un periodo di incubazionedi 2-10 giorni
Caso sospetto: - Contatto ravvicinato con un caso sospetto o probabile di SARS
- Storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di SARS
Caso probabile: Caso sospetto con, alla radiografia del torace, infiltraticompatibili con polmonite o ARDS ( Acute RespiratoryDistress Syndrome)
CRITERI PER L’OSPEDALIZZAZIONE
NELLE POLMONITI COMUNITARIE
Si ricoverano > 50% dei casi > 65 anni, ~ 10% < 65 anni
Età > 70 anni
Coesistenza di malattia cronica debilitante
BPCO
Scompenso cardiaco
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Diabete mellito
Alcolismo o abuso di droghe
Immunodeficienza
Nessuna risposta clinica dopo 3 giorni di terapia antibiotica
Alterazione dello stato di coscienza, possibile aspirazione di (Polmonite “ab
ingestis”)
Frequenza respiratoria > 30 atti / min
Instabilità emodinamica
Shock settico
Coinvolgimento multilobare
Versamento pleurico imponente
Cavitazione
Leucopenia (< 4000 GB / µL) o grave leucocitosi (> 20.000 GB / µL)
Anemia
Scompenso renale acuto
Situazione socio-economica compromessa
CURB-65CURB-65
ConfusioneAzoto Ureico > 7 mmol/L (20 mg/dL)Frequenza Respiratoria > 30 atti/minPressione diastolica (diastolic Blood pressure) < 60 mmHgEtà > 65
1 punto per ogni condizione presente; > 2 raccomandata l’ospedalizzazione
POLMONITE NOSOCOMIALE
Segni focali e nuove immagini radiografiche che si verificano > 2 giorni dopo il ricovero, non evidenti al momento del ricovero: ~ l’ 1% dei ricoveri
Quadro clinico spesso assai più sfumato, in pazienti talora già compromessi, immunodepressi, in terapia antibiotica.
Inizio subdolo.
Febbre
Secrezioni tracheobronchiali
Leucocitosi
Comparsa di infiltrato(i) all’RX del torace
PRINCIPALI MOCOBATTERI ATIPICI
DI INTERESSE PNEUMOLOGICO
MOTT / NTM* Infezioni disseminate Infezioni polmonari
M. Avium Tipiche nell’AIDS Infiltrazioni talora
cavitate, ma rare, nelle
BPCO e nella FC
M. Intracellulare Tipiche ma rare Infiltrazioni talora
nell’AIDS cavitate, ma rare, nella
BPCO e nella FC
M. Kansasii rare nell’AIDS Infiltrazioni e cavità
di tipo tubercolare
prevalenti nei lobi
superiori*MOTT: Mycobacteria Other Than Tubercolosis
NTM: Non tubercular Mycobacteria
PNEUMOCYSTIS JIROVECI (precedentemente P. CARINII)
• Può essere considerato come protozoo o come un fungo (più come un fungo)
• Un’infestazione da P. carinii è comune nell’uomo, ma ha rilevanza clinica
solo nell’ospite severamente immunocompromesso. La probabilità si malattia
aumenta col diminuire di CD4
• Non sembra possibile un contagio da paziente a paziente. Nella maggior
parte dei casi si tratta della riattivazione di una infezione precedente
• Inizio subdolo, dispnea, perdita di peso, tosse secca e febbre
• RX: infiltrati, per lo più bilaterali interstiziali e alveolari
• Diagnosi: BAL, 67GA
• Profilassi e terapia con TMP - SMX