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Patologia della cuffia dei rotatori:
trattamento artroscopico
Matteo DentiPietro Randelli
domenica 4 aprile 2010
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Anatomia
domenica 4 aprile 2010
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ANATOMIA
La cuffia dei rotatori è costituita da 3+1 muscoli:
• Sovraspinato• Sottospinato• Piccolo rotondo• Sottoscapolare
EXTRAROTATORI
INTRAROTATORE
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Cuffia dei RotatoriAnatomia
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• Traumatica
• Degenerativa
• Idiopatica
• Neoplastica
• Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture• Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità
->Les. Tendinee Acute
• Artrosi• Sindrome da Conflitto• Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)
• Capsulite Adesiva• Tendinite Calcifica (M. di Duplay)
Patologia
domenica 4 aprile 2010
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Patologia
• Traumatica
• Degenerativa
• Idiopatica
• Neoplastica
• Traumi dei Tessuti Ossei -> Fratture• Traumi dei Tessuti Molli -> Instabilità
->Les. Tendinee Acute
• Artrosi• Sindrome da Conflitto• Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)
• Capsulite Adesiva• Tendinite Calcifica (M. di Duplay)
PERIARTRITE :::!
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Tendinite Calcifica (m. di Duplay)IdiopaticaPazienti da 20 a 50 anniAccumulo di Pirofosfato di Calcio intratendineo (sp. sovraspinato)Fase iniziale di deposito molto dolorosa, fase di quiescenza con saltuarie
riacutizzazioni e fase di riassorbimento (12-18 mesi)
E.O.-> Dolore al test di Jobe e Yocum, articolarità ridotta oltre i 90° gradi di abduzione ed elevazione, con dolore.
Dx-> Rx sempre, utile l’ECOGRAFIA per evidenziare ev. interruzioni tendinee
Trattamento-> Conservativo con FKT e postura (posiz. di detensionamento del sovraspinato)
-> Onde d’urto -> Lavaggio Aspirazione ecoguidata -> Artroscopia: needleing, bursectomia,
acromionplastica
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SHOCK WAVE THERAPY
RISULTATI• 60,6% eccellenti (20\33) TC • 57,6% scomparsa del deposito
• 83,3% scarsi (5\6) nel gruppo Controllo
EFFETTO MECCANICO + EFFETTO NEOANGIOGENETICO
Wang et alAm J Sports Med
31, 2003
39 SPALLE (tendinopatia calcifica) TC
+ 6 SPALLE (controllo) GC
F.U. 24-36 mesi
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Tendinite Calcifica (m. di Duplay)
Lavaggio e Aspirazionepercutanei
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Quando il trattamento chirurgico?
• Dolori, talvolta insopportabili (VAS 8-9), presenti nonostante la terapia medica
• Dimensioni della calcificazione
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Trattamento Chirurgico
Artroscopia
Pre-op Post-op
• Needling in Artroscopia• (ev. ASAD)
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spalla congelata“frozen shoulder”
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artrolisi con apertura equatoriale + acplastica in artroscopia
domenica 4 aprile 2010
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PRE POST
domenica 4 aprile 2010
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Le lesioni della cuffia deirotatori
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Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale
• Dovuta a:Risalita della Testa OmeraleAnatomia AcromialeCalcificazione del Lig. Coraco-AcromialeOverstress (secondaria ad Instabilità, es. nuoto)
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“SINDROME DA CONFLITTO”
“…le dimensioni e la forma della struttura dell’arco coraco-
acromiale sono importanti per comprendere la patologia della
cuffia dei rotatori.
La porzione inferiore del terzo inferiore dell’acromion e
l’articolazione acromion-claveare sono le aree in cui i tendini della cuffia vengono principalmente
compressi e danneggiati.”
Charles S. Neer II, 1972 Classificazione di Bigliani, 1986
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Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale
• La Patologia più Frequente nella Spalla (5 su 10)• Maggior Incidenza sopra i 50 anni• Insorgenza Talvolta Acuta (Borsite Infiammatoria)• E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione
passiva soprattutto oltre i 90° gradi, Test Clinici Positivi
Test di HawkinsArticolarità Ridotta (attivamente)domenica 4 aprile 2010
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Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale
• Test di Neer: dolore alla mobilizzazione passiva soprattutto da 90° a 120° gradi, talvolta sino a 160°.
• Segno di Neer: infiltrazione con Anestetico, Lidocaina 2%, 5 ml, il dolore da conflitto scompare in 5 minuti, recupero di tutto il movimento e della forza.
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Diagnostica Radiologica
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Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale
• Esami StrumentaliFondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato)Fondamentale l’Ecografia (centri selezionati)Solo in seconda battuta, talvolta, l’RMN, mai la TAC
DD -> Lesioni della cuffia dei rotatori (dopo infiltrazione NO REC. FORZA)
OutLet View Proiezione Standard RM senza contrastodomenica 4 aprile 2010
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Patologia DegenerativaSindrome da Conflitto Sotto-Acromiale
• Trattamento -> Conservativo (Fkt, Infiltrazioni, No Onde d’Urto, Ni Laser-Ionoforesi)
• Artroscopia-> Decompressione Sotto-Acromiale (25 minuti)-> Sezione del Legamento Coraco-Acromiale
Pre-operatorio Post-operatorio
POST-OP. -> Mobilizzazione IMMEDIATA !!
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ROTTURA DELLA CUFFIA
CORRETTA TERMINOLOGIA
• Lesione parziale
• Lesione completa
• Lesione massiva
• Lesione degenerativa
• Lesione traumatica
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Lesioni della Cuffia dei Rotatori
• Patologia Frequente nella Spalla (3 su 10)• Maggior Incidenza sopra i 50 anni• Insorgenza Progressiva ma anche Acuta (Borsite Infiammatoria)• DOLORE NOTTURNO-> INSONNIA fino a 6 mesi• E.O.-> Dolore alla mobilizzazione attiva su tutti i piani, dolore alla mobilizzazione
passiva soprattutto oltre i 90° gradi, Test Clinici Positivi per dolore e perdita di forza
Test di JOBEArto abdotto a 90°, l’esaminatore spinge vs il basso la mano, il pz. deve opporsi.
Deficit di Forza
Test di NEER(infiltrazione)-> scompare il dolore ma deficit di forzadomenica 4 aprile 2010
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Lesioni della Cuffia dei Rotatori• Esami StrumentaliFondamentali RX Standard + Proiezione Outlet view (defilè sovraspinato)Fondamentale l’Ecografia (centri selezionati)RMN necessaria se ECO+, per valutare entità della lesione e trofismo muscolare mai la
TAC
DD -> Sindrome da conflitto, Capsulite Adesiva (no articolarità, neanche passiva)
Les. Massiva
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Classificazione Topografica
• Lesione Bursale In questo tipo di lesione la cuffia è
degenerata solo sul versante bursale. In questa lesione riconosciamo in genere un’eziologia da degenerazione estrinseca come avviene nel conflitto sotto acromiale.
• Lesione Articolare Questa lesione è caratterizzata da una
degenerazione sul solo versante intra-articolare che conduce ad un progressivo slaminamento. In questo quadro è compresa la lesione descritta da Snyder con il termine PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion)
• Lesione Interstiziale Questa lesione, altrimenti detta intra-
tendinea, è contenuta all’interno dei due versanti articolare e bursale della cuffia. Essa è di difficile diagnosi e può provocare un’intensa sintomatologia dolorosa.
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficiale
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficiale
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficialeintratendinea
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficialeintratendinea
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficialeintratendinea
profonda
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ROTTURA DELLA CUFFIA Lacerazione parziale
non attraversa l’intero spessore tendineo
superficialeintratendinea
profonda
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione completa
attraversa l’intero spessore tendineo
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione completa
attraversa l’intero spessore tendineo
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione massiva
più di un tendine viene colpito
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione massiva
più di un tendine viene colpito
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione massiva
più di un tendine viene colpito
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione degenerativa
fattori nutrizionali o metabolici portano all’usura
tendinea, un’alterata circolazione intratendinea può
portare all’erosione del tessuto
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione traumatica
implica una ferita lacerante il tendine sano
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ROTTURA DELLA CUFFIA
Lacerazione traumatica
implica una ferita lacerante il tendine sano
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
• Contatto sottoacromiale
• Sovraccarico meccanico
• Stress ripetitivi
• Alterata vascolarizzazione
• Alterate caratteristiche tensili
• Modifiche della matrice tendinea
• Invecchiamento tissutale
ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
CLASSIFICAZIONE Charles S. Neer II
• Lacerazione nella “sindrome da conflitto”
• Lacerazioni traumatiche: Trauma unico
Microtrauma ripetuto
• Lacerazioni del “rotator interval”
95%
< 5%
< 5%
senza les. cuffia con les. cuffia
domenica 4 aprile 2010
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ROTTURA DELLA CUFFIA
CLASSIFICAZIONECharles S. Neer II
A: lacerazione traumatica
B: lacerazione nel “rotator interval”
C: B + lussazione multidirezionale
D: lacerazione nella sindrome da conflitto
domenica 4 aprile 2010
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• Dovute a:Sindrome da Conflitto Degenerazione propria dei tendiniTraumi ad alta energia (5-10% dei casi, giovani 25-40 anni, sportivi)
Patologia Degenerativa: Lesioni Tendinee (Cuffia dei Rotatori)
Omero CLB
Cuffia
Cuffia
Trochite
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Lesioni della Cuffia dei Rotatori• Trattamento -> Conservativo, se dolore assente (Fkt, Infiltrazioni (NO:personale),
No Onde d’Urto, No Laser-Ionoforesi)
• Artroscopia->Riparazione della cuffia -> Decompressione Sotto-Acromiale (tot 60 minuti)
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Classificazione ArtroscopicaEllman (Clin. Orthop. 1990 May 254:64-74)
Le lesioni parziali sono suddivise a seconda della profondità della lesione e dunque della sua gravità.
• Grado 1: profondità della lesione inferiore a 3 mm.
• Grado 2: profondità della lesione tra 3 e 6 mm
• Grado 3: profondità superiore a 6 mm e
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Classificazione Artroscopica
CLASSIFICAZIONE DI Snyder 1994 A articolare B bursale C completa
GRAVITA’ DELLA LESIONE (LESIONI A e B)0 Normale I Irritazione bursale o della cuffia, area inferiore ad 1 cmII Degenerazione e rottura di alcune fibre sommata a lesione sinoviale, bursale o capsulare,
inferiore a 2 cmIII Lesione severa, rottura e frammentazione della fibre tendinee, usualmente inf. a 3 cmIV Lesione severa parziale con flap, coinvolgente più di un tendine
LESIONI COMPLETE “C”C I lesione piccola, come una ferita da punturaC II lesione di un solo tendine, inferiore a 2 cm senza retrazioneC III lesione completa di un tendine, con retrazione minima e dimensioni tra 3 e 4 cmC IV lesione massiva con retrazione e cicatrizzazione dei tendini, spesso a forma di L; in tale grado rientra anche il termine IRREPARABILE per i casi non suturabili
domenica 4 aprile 2010
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Clinica
Arco articolare
Impingement sign / test
Hawkins
Yockum
Jobe
Lift-off
Napoleon
Palm updomenica 4 aprile 2010
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Valutazione Clinica
Osservazione Atrofia Deltoidea Atrofia Sovraspinato Patologia A-C
Articolarità Attiva Passiva Painful Arc
Palpazione Fossa Sovraclaveare Scapola post. A-C Grande Tuberosità Trochine Doccia Bicipitale
Anamnesi Trauma Instabilità Dolore Notturno Debolezza
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Diagnostica Radiologica
• Tradizionale• A - P
• Outlet View
• Ascellare
• Artrografia
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE Artrosi Gleno-Omerale e A-C M. di Duplay Os Acromiale Neoplasie
Classificazione di Bigliani, Morrison
Classificazione di Snyder
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
• T1
Lesione Articolare SovraspinatoPASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion)
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
• T2
Lesione Parziale Bursale da Conflitto Sotto-Acromiale del Sovraspinato
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
• T2
Lesione Completa Retratta del Sovraspinato C3
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
• T2
Lesione MASSIVA (C4)
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
• T2
Lesione Completa del Sottoscapolare con Conflitto Sub-Coracoideo
domenica 4 aprile 2010
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Diagnostica Radiologica
• RM
Sutura Cuffia a 1 Mese2 Ancore in Titanio
Valutazione della DegenerazioneGrassa del Sovraspinato4 classi di Goutallier
domenica 4 aprile 2010
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Tipo di riparazione
in rapporto al tipo di
lesione
domenica 4 aprile 2010
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Classificazione / Trattamento A articolare parziale (sutura)B bursale parziale (pulizia/sutura)C completa (sutura)
domenica 4 aprile 2010
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Quasi sempre
Acromionplastica e
sezione coraco-acromiale
Da laterale o posterioredomenica 4 aprile 2010
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1. con ancorasutura 2. diretta side-to-side
1
2domenica 4 aprile 2010
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“Le Lesioni Parziali della Cuffia dei Rotatori”
domenica 4 aprile 2010
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Lesioni Parziali: marcatura e trasformazione in
completa soprattutto se articolari
domenica 4 aprile 2010
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L’Evoluzione del Trattamento delle Lesioni Parziali
• 1986 Ogilvie-Harris e Wiley Debridment e Acromionplastica 50% buoni risultati, 25% re-
interventi
• 1990 Ellman Debridment e Acromionplastica, 30% re-interventi
• 1993 Kempf Debridment e Acromionplastica validi solo per le lesioni bursali
• 1997 e 1999 Weber Trasformazione in Lesioni Complete e Sutura, risultati
statisticamente migliori ai soli Debridment e Acromionplasticadomenica 4 aprile 2010
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Artroscopia Tecnica Chirurgica
Tilt 30° DisegnoSafe Zone
Peso Kg. 4Max Kg. 5
30°
domenica 4 aprile 2010
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Artroscopia:
Variabilità del Footprint da 12 a 21 mmdomenica 4 aprile 2010
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Lesioni Parziali Articolari (Snyder A3-4, Ellman 3)
1. Eseguire una tecnica di sutura trans-tendinea con ancore2. Eseguire una riparazione side-to-side intra-articolare3. Completare la lesione e suturarla con ancore all’osso.
domenica 4 aprile 2010
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Lesioni sottoscapolare
domenica 4 aprile 2010
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LESIONI A 1-2 B 1-2
Artroscopia
Classificazione Artroscopica e Decision Making
Pre-op Post-op
Shaving della lesione/Sutura Intra-Articolare
Acromionplastica se necessario
domenica 4 aprile 2010
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Lesioni Parziali intratendinee
domenica 4 aprile 2010
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“Le Lesioni completedella Cuffia dei Rotatori”
domenica 4 aprile 2010
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• Accesso Posteriore dal Soft Spot, portale Anteriore con Switching Stick e Diagnostica Intra-Articolare
Artroscopia
Classificazione Artroscopica e Decision Making
PDS #1SUTURE MARKER TECHNIQUE
1
2 (A3)
3 (C2)
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Accesso Laterale dopo Triangolazione con Ago #19
Distanza di 2-4 cm distalmente al margine laterale dell’Acromion
Cannula Lateraleal Leg. C-A
Artroscopia
Classificazione Artroscopica
e Decision Making
1 (B3)
2 (C3)
3 (C4)
domenica 4 aprile 2010
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LESIONI A 3-4 B 3-4 C 1-2
Artroscopia
Classificazione Artroscopica e Decision Making
Riparazione Tendine-OssoAcromionplastica se necessario
domenica 4 aprile 2010
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LESIONI C 3-4
Artroscopia
Classificazione Artroscopica e Decision Making
Riparazione Side-to-SideSmoothing Acromiale se necessario
domenica 4 aprile 2010
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immediato POST-OP
nella semplice acromion-plasticano tutoremobilizzazione completa immediata
nella sutura di cuffiamantenere tutoreginnastica gomitoginnastica scapolo-toracica
domenica 4 aprile 2010
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Protocollo Riabilitativo
• Giorno 1-28 Tutore giorno e notte
• Giorno 1-21/28 muovere gomito e polso e stabilizzare la scapola
• Giorno 21/28-42 FKT passiva 3v/sett + autoassistita
• Giorno 28/42-60 FKT attiva e nuoto a rana in acqua tiepida
• Automobile a 35 gg
• Golf a 90 gg
domenica 4 aprile 2010
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grazie
domenica 4 aprile 2010