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Trattamento dell’arresto cardiaco
Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica
P.A.L.S.
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Obiettivi della lezione
�� Saper riconoscere il ritmo che si associa all’assenza del polso
�� Conoscere gli algoritmi da applicare nelle diverse situazioni elettriche
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Considerazioni generali
•� Nei bambini le aritmie sono piu’ spesso conseguenza di ipossia, acidosi, ipotensione
•� Malattie primitive cardiache sono rare
•� Il monitoraggio cardiaco del ritmo e’ mandatorio nel supporto avanzato delle funzioni vitali per valutare la funzione cardiaca e la risposta alla terapia
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Tre classi di disturbi del ritmo
Polso assente – ritmi di arresto cardiaco
Polso lento – bradiaritmie
Polso rapido - tachiaritmie
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Valutazione del paziente
•� Valutazione attenta delle condizioni cliniche del paziente
ABC !!!
•� Valutazione rapida del ritmo sul monitor Prima regola:
“Trattare il paziente non il monitor”
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Domande ?
•� Il polso e’ presente ?
•� Il bambino e’ in shock ?
•� La frequenza cardiaca e’ rapida o lenta ?
•� Il ritmo e’ regolare o irregolare ?
•� I complessi QRS sono larghi o stretti ?
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Frequenza cardiaca
Eta’ Tachicardia Bradicardia
< 1 y > 180 bpm < 80 bpm
> 1 y >160 bpm < 60 bpm
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QRS (0.08 sec)�
0,20 sec
0,04 sec
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QRS largo QRS stretto
ECG
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Arresto Cardiorespiratorio
ABC VALUTARE il circolo:
polso ASSENTE in ASSENZA di segni di vita
RCP + MONITOR o DEFIBRILLATORE
Ritmo defibrillabile
Fibrillazione Ventricolare(FV) Tachicardia Ventricolare(TV)
Ritmo non defibrillabile
Asistolia
Attività Elettrica senza Polso (PEA)
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A (vie aeree)
Se pericolo sposta la vittima Valutazione rischio ambientale
Valutazione stato di coscienza “Call fast, call first” Posiziona il bambino
Instaura la pervietà delle vie aeree
Stimolo verbale e doloroso Chiama aiuto senza abbandonarela vittima Lattante: capo in posizione neutra Bambino: iperestensione Sublussazione della mandibola Cannula di Guedel
B (respiro) Se attività respiratoria assente:
5 ventilazioni di soccorso
C (circolo) Se polso assente o FC<60 min:
Inizia RCP per un minuto (5 cicli)
Maschera e pallone con reservoir
GuardoAscoltoSento
10 sec
Lattante: polso brachiale Bambino: polso carotideo
10 sec
MonitorDefibrillatore
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RCP •� Iniziare sempre con 5 ventilazioni
•� Rapporto compressioni ventilazioni 15:2
•� Nel pz. intubato ventilazione a 12/20 atti/min SENZA sospendere le compressioni
•� MCE: 1 dito sopra il processo xifoideo, frequenza 100/min, depressione di 1/3 del diametro AP del torace
•� “Push hard, push fast, minimize interruption”
< 1 y
> 1 y
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Asistolia
ECG ritmi non defibrillabili�
Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale
Significato: assenza di attività cardiaca.
Necessità : verifica apparecchiatura,
verifica voltaggio,
verifica su derivazione ortogonale
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Dissociazione elettromeccanica (PEA)
ECG ritmi non defibrillabili
Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile
Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia,intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia,ipo/iper-kaliemia,acidosi
Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1%
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VALUTAZIONE RITMO
Non VF/VT
ADRENALINA
2 minuti di RCP
2 minuti di RCP
RIVALUTAZIONE
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Considera:
•�Rivaluta ritmo + polso se cambia il ritmo al monitor defibrillatore
•�Considera intubazione tracheale
•�Posiziona accesso venoso – intraosseo
•�Controlla elettrodi – piastre
•�Considera altri farmaci (amiodarone, altre terapie specifiche)
Correggi cause reversibili (4 I e 4 T):
•�Ipossia / acidosi . Tossici
•�Ipovolemia . Tamponamento cardiaco
•�Ipotermia . Tension pneumothorax
•�Iper – Ipopotassiemia . Tromboembolia
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Adrenalina
Via venosa o intraossea:�� 0,1 ml/Kg di una soluzione diluita 1:10000
Via endotracheale:�� 0,1 ml/kg di una fiala non diluita (1:1000)
Dose massima: 1 mg
Somministrare preferibilmente Ev o IO
Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti (ogni 2 cicli di RCP nell’asistolia/PEA e ogni 2 cicli composti da una defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo stesso dosaggio.
Fiala da 1ml(1mg/ml)
1:1000�
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ECG ritmi defibrillabili Tachicardia ventricolare
Ritmo: essenzialmente regolare
Cause: cardiopatie,severa ipossia, acidosi,squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici)
Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV
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ECG ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare
Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili)
Ritmo: rapido e caotico
Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione,squilibrioelettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci(digitale, antidepressivi triciclici),folgorazione
Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino
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VALUTAZIONE RITMO
1 defibrillazione4 J/Kg
VF/VT Azione
Riprendi immediatamente
RCP 15:2 per 2 min
Durante CPR: correggi le cause reversibili*; verifica gli elettrodi; posiziona accesso venoso e controllo vie aeree e O2; dopo intubazione non interrompere le compressioni; Adrenalina ogni 3-5 minuti; considera amiodarone, atropina, magnesio.
Cause reversibili: IpossiaIpovolemia Ipo/iperpotassiemiaIpotermiaPneumoToraceTamponamentocardiacoTossiciTromboembolia
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Defibrillazione
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Defibrillazione
•� Piastre per adulto in
bambini > 1 a e > 10 Kg
•� Gel conduttore sul torace
•� Una piastra sottoclaveare dx, l’altra sotto il capezzolo sull’ascellare media (oppure AP)
•� Chi defibrilla è responsabile della sicurezza
•� Scaricare tenendo le piastre premute sul torace
•� Se ipotermia, 1 solo shock fino a T > 32°
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Heartstart® FR2 Automated External Defibrillator
(50J attenuator)
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Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE)
•� Applicazione delle piastre
•� Analisi del ritmo (non toccare il paziente)
•� Se ritmo defibrillabile, scarica
•� Utilizzabile nel bambino sopra l’anno di vita
•� Nel bambino tra 1 e 8 anni: piastre pediatriche (riducono l’energia rilasciata da 150 a 50J)
•� Nel bambino sopra gli 8 anni; piastre adulto
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Polso assente
RCP
RITMO ? 1 scarica 4 J/Kg
2 minuti di RCP
VF/VT
Adrenalina
Non VF/VT
Adrenalina
RCP 2 minuti
1 scarica 4 J/Kg
2 minuti di RCP
Rivalutazione
Rivalutazione
1 scarica 4 J/Kg
2 minuti di RCP
Rivalutazione
Rivalutazione
Si VF/VT
RCP 2 minuti
Rivalutazione
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Durante RCP
�� Ventilare con O2 100%
�� Considerare intubazione (seguita da verifica di posizione)
�� Accesso vascolare / Fluidi
�� Monitoraggio del ritmo cardiaco (controllare elettrodi/placche)
�� Farmaci (Adrenalina, Amiodarone, Lidocaina)
�� Trattare acidosi (considerare Bicarbonati)
�� Correggere le cause reversibili
Ipossia Tension Pneumothorax Ipovolemia TamponamentoIper/ipokaliemia TossiciIpotermia Tromboembolia
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Altri Farmaci dell’ Arresto CardiacoAmiodarone 5 mg/Kg EV/IO in bolo rapido
Indicazioni: VT/VF refrattarie a defibrillazione/adrenalina
Lidocaina 1 mg/Kg EV/IO in bolo rapido Indicazioni: VT/VF refrattarie a defibrillazione/adrenalina(2° scelta), previene ricorrenza di FV
Magnesio solfato 25-50 mg/Kg EV/IO (max 2gr)
Indicazioni: TV con torsione di punta (QT lungo), ipomagnesiemia
Calcio cloruro 10% 20 mg/Kg EV/IO) (O,2 ml/Kg) Indicazioni:
ipocalcemia, iperkaliemia,ipermagnesiemia, tossicità da calcio antagonisti
Bicarbonato di Na 1mEq/Kg-1ml/Kg EV/IO
Indicazioni: arresto cardiaco prolungato, acidosi metabolica grave documentata
Iperkalemia, ipermagnesiemia, intossicazione da antidepressivi triciclici
Attenzione! Il NaHcO3 inattiva le catecolamine!
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Farmaci che possono essere somministrati per via endotracheale
•�Lidocaina
•�Adrenalina
•�Naloxone
•�Atropina
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?
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Conclusioni
�� I ritmi che si associano all’assenza del polso possono essere di tipo non defibrillabile e defibrillabile
�� Esistono algoritmi specifici da applicare in caso di ritmo defibrillabile e in caso di ritmo non defibrillabile
�� Esistono cause reversibili di arresto cardiorespiratorio (4I e 4T) che devono essere corrette durante la RCP per una maggiore efficacia della stessa
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Trattamento delle principali aritmie in età pediatrica
Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica
P.A.L.S.
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Bradicardia FC < 80 nel bambino < 1 anno
FC < 60 nel bambino > 1 anno
Polso lento
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Polso lento - Bradiaritmie
•� E’ il ritmo pre-terminale piu’ frequente nel bambino critico
•� In eta’ pediatrica, piu’ frequentemente causata da ipossia, acidosi, ipotensione, ipotermia e ipoglicemia, piuttosto che di origine primitiva cardiaca
•� Aumento del tono vagale e danni al SNC possono pure causare bradicardia
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ATTENZIONE !
Tutti i ritmi lenti con FC < 60 bpm
o frequenza cardiaca in rapida diminuzione che causano instabilità emodinamica
(ipotensione, refill capillare rallentato, acidosi, cianosi,
obnubilamento del sensorio, agitazione)
devono essere trattati immediatamente in tutte le fasce di età
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Bradicardia <60 bpm Scarsa perfusione?
Adrenalina
Atropina* *prima scelta in caso di ipertono
vagale o blocco AV
rivalutare
MCE
Ossigenare/ventilare
Durante la RCP
•�Intubazione
•�Accesso vascolare /IO
•�Trattare le possibili cause
•�Considerare infusione continua di adrenalina o dopamina
•�Considerare pacing cardiaco
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•� Ossigeno !!!!!! •� Adrenalina•� I.V/ I.O 10 mcg/kg (1:10000 , 0.1
ml/kg)•� E.T 100 mcg/kg (1:1000, 0.1ml/kg)
•� Atropina•� I. V 0.02 mg/kg •� Dose minima : 0.1 mg •� Dose max singola: 0.5 mg bambino
1 mg adolescente •� Puo’ essere ripetuta 1 volta dopo 5 min. •� Dose max 1 - 2 mg b / a
Farmaci per la Bradicardia
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Polso rapido - Tachiaritmie
Valutare ABC
Shock ?
Durata QRS
QRS stretto QRS largo
Tachicardia sinusale
Tachicardiasopraventricolare
Tachicardia ventricolare
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Polso rapido - QRS stretto
Tachicardia sinusale
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Polso rapido - QRS stretto
Tachicardia sopraventricolare
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Polso rapido - QRS stretto
Probabile TS
•� P presenti e normali •� RR variabile •� < 1 a FC < 220 bpm •� > 1 a FC < 180 bpm
Probabile TSV
•� P assente o anormale
•� RR fisso
•� < 1 a FC > 220 bpm
•� > 1 a FC > 180 bpm
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Tachicardia sinusale
•� E’ sempre riconoscibile una causa
��Pianto
��Esercizio fisico
��Febbre
��Ansia
��Dolore
��Distress respiratorio
��Ipovolemia
��Anemia
��Sepsi
TRATTARE LA CAUSA, NON L’ARITMIA !
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TACHIARITMIA
ABC
Polso palpabile? Vedi algoritmo
arresto
Durata QRS? Valutare il ritmo
Probabile tachicardia
sinusale*
Probabile tachicardia
sopraventricolare *
Probabile tachicardia
ventricolare *
Manovre vagali urgenti,
procedere rapidamente
Considerare altri farmaci Se scarsa perfusione:
cardioversione immediata o
Adenosina immediata * *se accesso vascolare
immediatamente disponibile
NO
QRS < 0.08 sec QRS > 0.08 secSI
Consultare un cardiologo pediatra
*Considerare le cause reversibiliIpossia
IpotermiaIpovolemia
Iper/ipokaliemiaTamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso
ingestione di Tossici/farmaci Tromboemboli
Dolore
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•�Diving reflex
•�Manovra di Valsalva
•�Massaggio del seno carotideo
Manovre vagali
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Adenosina •� Azione blocco nodo AV•� Emivita 10 sec •� Tempo d’azione < 2 min •� Dose 0.1 mg/Kg (max prima dose 6 mg) poi 0.2 mg/Kg (max seconda dose 12 mg)
Bolo rapido I.V/I.O
+ flush 3-5 ml SF
Adenosine
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Cardioversione sincronizzata
prima dose 1 J/Kg
se necessario fino a 2 J/Kg
Se paziente stabile:
sedazione, analgesia
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Polso rapido - QRS largo
Tachicardia ventricolare
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PROBABILE TACHICARDIA VENTRICOLARE
Polso palpabile? Vedi algoritmo
arresto cardiaco
Scarsa perfusione
Consultare il cardiologo pediatra
Cardioversione con sedazione 0.5 to 1 J/kg
Cardioversione immediata 0.5 – 1 J/kg
Sedazione se possibile
Considerare altri farmaci
•�Amiodarone 5 mg/kg IV in 20-60 min •�Lidocaina 1 mg/kg IV bolo
NO
NO SISI
*Considerare le cause reversibili IpossiaIpotermiaIpovolemiaIper/ipokaliemiaTamponamento cardiaco pneumotorace iperTeso ingestione di Tossici/farmaci TromboemboliaDolore
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?
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Conclusioni
•�La bradicardia con FC < 60 bpm puo` richiedere MCE e farmaci
•�Quattro ritmi si associano all`assenza del polso in eta` pediatrica.
•�Solo la FV e TV senza polso richiedono defibrillazione con RCP.