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Società Italiana
di Pediatria
NOVITA’ DELLE LINEE GUIDA DELLA
SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO
Samantha Bosis, Susanna Esposito
Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura
Università degli Studi di Milano
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano
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Società Italiana
di Pediatria
DEFINIZIONI
• La sepsi rappresenta una condizione clinica di difficile definizione
e gestione associata ad una mortalità molto elevata quando si
accompagni ad insufficienza d’organo (sepsi grave) o ad uno
stato di shock (shock settico)
• Per sepsi si intende una sindrome da risposta infiammatoria
sistemica associata ad un processo infettivo certo o presunto
anche sulla base della diagnostica strumentale e microbiologica
eseguita
• La definizione di sepsi nel bambino richiede almeno un criterio
tra: iper o ipotermia e leucocitosi/neutrofilia in associazione a
tachicardia e/o tachipnea persistenti
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Società Italiana
di Pediatria
PATOGENESI
INFEZIONE
S. da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)
SEPSI
SEPSI GRAVE
SHOCK SETTICO
MODS
MORTEModificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993
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Differenze rispetto
all’Adulto
Mortalità più bassa 20%-30%
Definizione di SIRS: febbre o leucocitosi
FRC bassa: desaturazione rapida
Vena periferica per inotropi
Refilling capillare >2 sec (non attendere
ipotensione)
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Parametri
Frequenza cardiaca
(battiti/min)
Età Tachicardia BradicardiaFrequenza
respiratoria(atti/min)
Conta leucocitaria(leucociti x 103/mm3)
Pressione
arteriosa
sistolica(mmHg)
0g – 1sett > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
1sett – 1mese > 180 < 100 > 40 > 19.5 o < 5 < 75
1mese –
1anno
> 180 < 90 > 34 > 17.5 o < 5 < 100
2-5 anni > 140 NA > 22 > 15.5 o < 6 < 94
6-12 anni > 130 NA > 18 > 13.5 o < 4.5 < 105
13-18 anni > 110 NA > 14 > 11 o < 4.5 < 117
NA non applicabile
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SEPSI + disfunzione d’organo = Sepsi Grave
*la sindrome da distress respiratorio acuto dovrebbe includere: PaO2/FiO2 < 200, infiltrati bilaterali, esordio acuto, assenza dievidenza di insufficienza cardiaca sinistra. Il danno polmonare acuto è definito allo stesso modo eccetto PaO2/FiO2 < 300.
Sepsi grave: sepsi + una delle seguenti: disfunzione cardiovascolare oppure
sindrome da distress respiratorio acuto* oppure 2 o più delle altre disfunzioni
d’organo.
Criteri di disfunzione d’organo: Disf. cardiovascolare: nonostante la somministrazione di un bolo fluidi > 40 ml/kg in 1 h:
Ipotensione < 5° percentile per età o sistolica < 2 DS al di sotto del limite normale per età
oppure
Necessità di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa nel range di normalità
(dopamina > 5 mg/kg/min oppure dobutamina, adrenalina, o noradrenalina
oppure
•Due dei seguenti:
•Acidosi metabolica non spiegabile: BE < -5.0 mEq/l
•Aumento dei lattati > 2 volte il limite di normalità superiore
•Oliguria: output urinario < 0.5 ml/kg/ora
•Aumento del tempo di refill capillare: > 5 secondi
•Gap temperatura core/periferica > 3° C
Disf. respiratoria*:
•PaO2/FiO2 < 300 in assenza di cardiopatia cianogena o malattia polmonare pre-esistente
oppure
•PaCO2 > 20 mmHg rispetto alla PaCO2 basale oppure
•Necessità di FiO2 > 50% per mantenere SpO2 > 92% oppure
•Necessità di ventilazione meccanica non elettiva invasiva o non invasiva
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•Disfunzione neurologica
•Glasgow Coma Score < 11 oppure
•Variazione acuta dello stato mentale con riduzione > 3 punti nel Glasgow Coma Score a
partire da una condizione basale anormale
•Disfunzione ematologica
•Conta piastrinica < 80.000/mm3 oppure riduzione del 50% della conta piastrinica a partire
da un valore più alto registrato entro i 3 giorni precedenti (per pazienti ematologici o
oncologici) oppure
•INR > 2
•Disfunzione renale
•Aumento della creatinina sierica > 2 volte il limite superiore per età oppure aumento di 2
volte della creatinina sierica basale.
•Disfunzione epatica
•Bilirubina totale > 4 mg/dl (non applicabile nel neonato) oppure
•ALT 2 volte al di sopra del limite normale per età.
…continua…
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Società Italiana
di Pediatria
FEBBRE E INFEZIONI BATTERICHE
INVASIVE
• La presenza di un rialzo termico, anche consistente, in
età pediatrica si osserva nel 20-40% dei bambini che
accedano ad un Pronto Soccorso
• In oltre il 90% dei bambini con febbre, la febbre è
l'espressione di un’infezione virale a risoluzione
spontanea o di un’infezione batterica non grave
• In circa il 10% dei casi la febbre può, tuttavia, avere
un‘importanza decisamente maggiore perché può essere
la prima manifestazione di un‘infezione batterica grave
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Rapid Onset of Invasive Disease in Pediatric Age
24 0
First symptoms: Fever, Irritability
1 hour: Poor feeding, nausea/vomiting
2 hours: Coryza
4 hours: Drowsy
5 hours: Diarrhea, abnormal skin
color, difficulty breathing
8 hours: Floppy muscles, rash
Median time to first physician consult
9 hours: Cold hands, feet;
general aches
13 hoursMedian time to first hospitalization
15 hours: Unconsciousness, bulging
fontanelle, neck stiffness
Classic meningitis symptoms
Most progressed from
nonspecific initial symptoms to
close to death by 24 hours
*Hypothetical case.Thompson MJ, et al. Lancet. 2006;367:397-403.
2:00 AM*
10:00 AM*
3:00 PM*
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SERIOUS OUTCOMES OF INVASIVE DISEASE
Severe sepsis and septic shoch
Skin scars from necrosis
Limb loss from gangrene
Renal failure
Septic arthritis
Pneumonia
Epiglottitis
Pericarditis
Up to 40% fatality rate
Meningitis
Spastic quadriplegia
Hearing loss
Cerebral infarction
Cortical venous thrombophlebitis
Cerebral edema
Cranial nerve palsies
Mental retardation
Hemiparesis
3% to 10% fatality rate
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Dati U.S.A
42.000 casi/anno
- 5.16/1000 nei primi 12 mesi di vita (>20% neonati con basso peso alla nascita)
- 0.20/1000 tra i 10 e i 14 anni
- M>F (0.6 vs 0.52/1000)
- Costi: 1.97 billioni/anno
Epidemiologia (I)
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Da Watson RS et al. The epidemiology of severe sepsis in children in
the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701
Epidemiologia (II)
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Epidemiology of severe sepsis in children in USA(Da Watson RS et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695–701)
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Mortalità per Sepsi grave/Shock settico
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Sede di infezione 2012 (n = 705)
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TRIAGE E VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
• Rapido esame obiettivo effettuato spogliando il bambino
• Rilevamento della temperatura corporea in sede ascellare con
termometro elettronico fino a 4 settimane di vita oppure in
sede ascellare con termometro elettronico o in sede timpanica
con termometro a infrarossi oltre le 4 settimane di vita
• Registrazione dei parametri relativi alle funzioni vitali
Dotazione minima strumentale
• Termometro elettronico
• Saturimetro con sensore adeguato all’età
• Sfigmomanometro elettronico
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CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO
PER L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI
MALATTIA GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - I)
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CODICI COLORE DA ASSEGNARE SECONDO IL SISTEMA A SEMAFORO PER
L’IDENTIFICAZIONE DEL BAMBINO CON FEBBRE A RISCHIO DI MALATTIA
GRAVE (POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI - II)
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ANAMNESI – CODICE VERDE E GIALLO
• Età del paziente
• Stato vaccinale (con particolare attenzione alle vaccinazioni
pneumococcica, meningococcica, anti-Hib e influenzale)
• Presenza di eventuali malattie croniche di base
• Eventuale terapia immunosoppressiva
• Malformazioni anatomiche congenite (con particolare
attenzione a quelle delle vie urinarie)
• Presenza di catetere venoso centrale
• Se si tratta di un paziente post-chirurgico, se terapia
chirurgica d’elezione o d’urgenza
• Eventuali viaggi all’estero
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ESAME OBIETTIVO – CODICE VERDE E GIALLO
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FEBBRE E CODICE VERDE
• Non vanno effettuati routinariamente esami diagnostici né
somministrate terapie antibiotiche
• Valutare la possibile eziologia della febbre prestando particolare
attenzione alla presenza di polmonite
• Se la febbre è di origine sconosciuta, è opportuno effettuare
stick urine e urinocoltura
• Nei bambini di età superiore a 3 mesi con febbre di origine
sconosciuta, può essere considerato un periodo di
osservazione ospedaliera in cui eseguire o non eseguire esami
secondo l’anamnesi e il giudizio clinico
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ELEMENTI DA CONSIDERARE PER LA
DECISIONE SULLA DIMISSIONE
Contesto sociale e familiare
Presenza di patologie croniche sottostanti che interessano il
bambino o i suoi familiari
Stato d’ansia dei genitori
Contatto recente con altre persone con patologie gravi
Recenti viaggi in Paesi tropicali/subtropicali o in aree ad alto
rischio di malattie infettive endemiche
Ripetute visite mediche per l’episodio febbrile in corso
Assenza di un’eziologia definita e la persistenza prolungata
(≥5 giorni) della febbre
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INDICAZIONI VERBALI E SCRITTE AI GENITORI
DEI BAMBINI DIMESSI
• Gestione della febbre
• Mantenimento di un adeguato stato di idratazione
• Segnali che richiedono una ulteriore visita medica
• Consigli generali sulla riammissione in comunità
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FEBBRE E CODICE GIALLO
• Ricovero in pediatria (strutture ospedaliere con assistenza
pediatrica di 2 o 3 livello)
• Monitoraggio dei parametri vitali effettuato in relazione al
quadro clinico e con frequenza comunque non superiore all’ora
• Se il paziente si mantiene stabile, la rivalutazione clinica da
parte del pediatra deve essere effettuata entro due ore dalla
precedente visita
• Prevedere la somministrazione d’ossigeno in caso di SpO2
<92%
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Neonato:
- Streptococco gr B, E. coli, Klebsiella, S. aureus, Listeria (sepsi early onset)
- Streptoccocco gr B, stafilococchi, altri batteri Gram -, Candida albicans
(sepsi late onset)
Eziologia (I)
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Bambino:
S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, H. influenzae B (raro)
Bambino con neutropenia:
Batteri Gram -, S. viridans, MRSA
Eziologia (II)
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali. Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
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NEISSERIA MENINGITIDIS:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
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HAEMOPHILUS INFLUENZAE:QUADRO CLINICO PER GRUPPO DI ETA’ ED ANNO (2011-2016)
*2015 e 2016 dati parziali.Fonte: Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 04 aprile 2016 (versione 12/04/2016)
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APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
RACCOMANDATO IN PAZIENTI DI ETÀ PEDIATRICA CON
FEBBRE E POSSIBILE EVOLUZIONE IN SEPSI GRAVE/
SHOCK SETTICO - I
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Neonato
- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Gentamicina (4 mg/kg/die in monosomministrazione)
- Ampicillina (150 mg/kg/die in 3 dosi) + Cefotaxime (100 mg/kg/die in 3 dosi) se sospetto Gram- resistenti all’aminoglicoside
Terapia (I)
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Bambino:- Cefotaxime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) o Ceftriaxone (100 mg/kg/die in monosomministrazione) + Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)
Bambino con neutropenia:- Ceftazidime (100-150 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Meropenem (100 mg/kg/die in 3 dosi) oppure Piperacillina-tazobactam (150 mg/kg/die in 3 dosi)
Terapia (II)
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Se CVC aggiungere Vancomicina (40 mg/kg/die in 3 dosi)
Se febbre persistente per più di 5 giorni aggiungere Caspofungin (50 mg/m2) o Voriconazolo (7 mg/kg in 2 dosi e.v o 200 mg in 2 dosi per via orale)
Durata del trattamento: generalmente 7-10 giorni(dipende ovviamente dall’agente eziologico e dalla localizzazione!)
Terapia (III)
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Immunoglobuline e.v. Granulocyte colony-stimulating factor (G-
CSF) e granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
Plasma fresco congelato Exanguinotrasfusione Trasfusione di granulociti Altro(Pentoxifylline, Ab monocl. Anti-Lipide
A)
Terapia di supporto
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SEPSI GRAVE GOLDEN HOUR !!.
1. Valutare la necessità di Ossigeno/Ventilazione artificiale2. Prelevare per emocolture, ma se difficoltoso non
ritardare punto 33. Somministrare antibiotici ad ampio spettro
4. Somministrare liquidi (cristalloidi isotonici 20 ml/kg)5. Iniziare monitoraggio diuresi
6. Monitorare lattati ed eseguire esami ematochimici
Trasferire in Terapia Intensiva Pediatrica
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Algoritmo organizzativo per la gestione del
paziente pediatrico con sepsi, in rapporto al
livello assistenza pediatrica fornita
dall’ospedale
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Società Italiana
di Pediatria
Lattante febbrileQuanto è raro l’evento raro ?
(Downs SM et al – J Pediatr 1991;118:11-20)
L’evento avverso è così raro che il singolo Pediatra non può cogliere le differenze fra diverse strategie
Un medico che vede 30 bambini al giorno per 250 gg/anno e che manda a casa tutti i lattanti (< 24 m) con febbre alta, senza esami e terapie (ma con follow-up a 24h), incorre in un evento avverso (morte o esiti permanenti) una volta ogni 6 anni
Se invece tratta tutti questi bambini con antibiotico empirico, ciò avviene ogni 44 anni
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Società Italiana
di Pediatria
Effetti sui genitori della“valutazione completa per sepsi”(Paxton RD et al. – Clin Pediatr 2001;40:71-7)
Interviste dopo la dimissione a 118 famiglie di lattanti (età media 32 gg) valutati per sepsi 60 rispondono
Degenza media 2.5 gg Diagnosi finali:
infez Enterovirus 21 infez RSV 2“febbre” 11 otite media 1virosi non specif 10 otite est. 1I.V.U. 6 batteriemia 0meningite virale 4 meningite b. 0
Casistica
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Società Italiana
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EFFETTI SUI GENITORI DELLA“VALUTAZIONE COMPLETA PER SEPSI”
(Paxton RD et al – Clin Pediatr 2001;40:71-7)
il bambino avrebbe potuto morire
prima dell’ospedale = 12%
dopo colloquio medico ed esami = 28%
problemi finanziari:
Medicaid (16) 4 problemi per lavoro perso
assicurazioni private (44)
11 problemi spesa (costo = US$ 3.765/caso)
5 problemi per lavoro perso
soddisfazione per le cure ricevute = 100%
42% risponde che avrebbe scelto un trattamento a domicilio se ve ne fosse stato uno disponibile
giudizio prevalente: “il bambino era gravemente malato e l’ospedale l’ha salvato” (solo 1 giudica il ricovero non necessario)
Percezioni da parte dei genitori
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Società Italiana
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE!