modulo 3 dott[1][1].paccagnella
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Sindrome metabolica e diabete
Dr. Agostino PaccagnellaU.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica
REGIONE VENETOREGIONE VENETOU.L.S.S. 9U.L.S.S. 9-- TREVISOTREVISO
DIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHEDIPERTIMENTO MEDICINE SPECIALISTICHE
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Cos’è il diabete
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Alfa cell: glucagoneBeta cell: insulinaDelta cell: somatostatinaPP cell: polipeptide pancreaticoEpsilon cell: gherlina
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Isole di Langerhans
Isola di Langerhans di topo.Insilina in verde, glucagone in rosso; i nuclei cell. Sono in blu
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Evoluzione della disfunzione beta cellulare nel diabete
Nella storia naturale del diabete la disfunzione beta cellulare
insorge precocemente ed è progressiva
Mod. da Lebovitz, 2000
Pre-diabete
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• Diminuzione della massa cellulare delle insule (Westermark P et al al, 1978; Saito K et al, 1978; Gep ts W et al, 1981)
• Diminuzione della massa beta-cellulare (Stefan Y et al, 1982; Foulis AK et al, 1986; Sakuraba H et al, 2002; ButlerAE et al, 2003)
• Diminuzione della secrezione di insulina (Marchetti P et al, 2004)
Le beta-cell nel T2DM
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• La durata delle beta-cellule è di circa 60 giorni nei roditori, 3-4 anni (?) nell’uomo
• Il principale meccanismo di eliminazione delle beta-cellule che devono essere sostituite èl’apoptosi, un particolare tipo di morte programmata
• Nuove beta-cellule possono derivare da cellule beta pre-esistenti che si replicano o provenire dalla differenziazione di precursori (neogenesi)
Le beta-cell normali
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Rhodes, Science 2005
0
2
4
neonate
Childadolescence
adult
Bet
a ce
llm
ass
(arb
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yun
its)
Normal
Type 2 diabetes
Beta cell mass
0
1
2
neonate
Childadolescence
adult
Bet
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units
)
Normal
Type 2 diabetes
Beta cell size
Non-diabeticobesity
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10 µm~ 10,000granules
The Beta Cell
Micrograph: Lelio Orci, Geneva
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Difetti secretori nel Diabete tipo 2
Difetti quantitativi�secrezione inadeguata ai
livelli glicemici
Difetti qualitativi�Perdita della prima fase�Pulsatilità�Proinsulina
Francesco PurrelloCentro di Diabetologia “Signorelli”
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Cos’è la sindrome metabolica
(X syndrome)
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Obesità
Ipertensione arteriosa
Iperglicemia
DislipidemiaSi
ndro
me
met
abol
ica
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Circulation 11/11/09
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Conseguenze della Sindrome Metaboliche
ObesitàAddominale(viscerale)
StatoPro-Trombotico
StatoPro-Infiammatorio
Dislipidemiaaterogenica
Ipertensionearteriosa
Insulino resistenza+
Intolleranza glucosio
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Adipochine
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Chemiochine pro-infiammatorie e citochine nell’obesit àe nella sindrome metabolica
Tessuto adiposo
Infiammazione del tessuto
Arteria=
Aterosclerosi
Fegato=
Steatosi Epatica
Pancreas=
Degenerazione Beta-Cell
MCP-1
RANTE
S,
TNF-
a, IL
-1b,
IL-6
MC
P-1
RA
NT
ES
, T
NF
-a, I
L-6
MCP-1 RANTES,
TNF-a, IL-1b, IL-6
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La sindrome metabolica è una condizionea elevato rischio di diabete la cui presenzava ricercata con attenzione sia al momento dellaprima osservazione del paziente che nel successivo follow-up (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B )
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Effetti terapeutici dell’esercizio sulla sindrome
metabolica/diabete
Dr. Agostino PaccagnellaU.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica
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Obesity is usually measured asbody mass index (BMI)
BMI = Weight (kg)Height (m 2)
World Health Organization, 1998
Classification BMI (kg/m 2) Risk of coorbidities
Normal range 18.5 −−−−24.9 Average
Overweight ≥ ≥ ≥ ≥ 25Pre-obese 25 −−−−29.9 IncreasedObese class I 30.0 −−−−34.9 ModerateObese class II 35.0 −−−−39.9 SevereObese class III ≥≥≥≥40.0 Very severe
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Distribuzione grasso corporeo
ObesitàAndroide
(viscero-addominale)
Rischiometabolico
ObesitàGinoide
(gluteo-femorale)
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Classificazione dell’Obesità
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Percentuale di obesità in Italia(popolazione con >18 anni)
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Percentuale di obesità in Italia(popolazione con >18 anni)
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Percentuale di obesità in Italia(popolazione con >18 anni)
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![Page 36: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/36.jpg)
Obesità Infantile
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Sindrome metabolica(X syndrome)
> 110 mg/dl High fasting glucose levels
> 140/ > 90mmHgHigh blood pressure
Men: < 40mg/dlWomen: < 50mg/dl
Low high density lipoprotein
> 150 mg/dlHigh triglyceride levels
Waist circumferenceMen: > 102cm Women: > 88 cm
Abdominal obesity
Defining LevelRisk Factor
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Cardiometabolic RiskEvolving concept: some parameters are research tools and not easily measured– Insulin resistance
– Visceral adiposity– Dyslipidemia (high TG, low HDL-C, small dense LDL)– Hypertension– Impaired glucose regulation– Inflammation (� CRP)– Impaired fibrinolysis (� PAI-1, � fibrinogen)– � Free testosterone (PCOS, premenopausal women)– � Adiponectin– Nonalcoholic fatty liver disease
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Hill JO et al, 2006
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Quali strategie terapeutiche?
Die
to-t
erap
ia
Atti
vità
fisic
a
Far
mac
o-te
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Chi
rurg
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a
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![Page 42: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/42.jpg)
Modifica dello stile di vita
automonitoraggio
terapia anti-stress
controllo stimoliesterni
tecniche dirinforzo
problemsolving
ristrutturazionecognitiva
trainingautogeno
supporto sociale
controllo della rabbia
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Mantenimento del calo ponderale:Dieta + modifiche stile di vita
Vs.Sola dieta
NICE Methanalysis, 2006
![Page 44: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/44.jpg)
Mantenimento del calo ponderale:Dieta + modifiche stile di vita
Vs.Nessuna dieta + modifiche stile di vita
NICE Methanalysis, 2006
![Page 45: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/45.jpg)
Attività fisica
… l’attività fisica aerobica consente una maggiore ossigenazione muscolare che promuove un maggiore utilizzo delle riserve lipidiche ed un minor uso del glicogeno…
… si raccomanda una attività fisica di circa 30 min/die … che contribuisce ad una perdita di circa 0.5 kg/mese …
Hainer V. Diabetes Care 2008
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![Page 47: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/48.jpg)
Mantenimento del calo ponderale:Attività fisica (no dieta)
Vs.Nessuna attività fisica (no dieta)
NICE Methanalysis, 2006
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Mantenimento del calo ponderale:Attività fisica + dieta
Vs.Solo dieta
NICE Methanalysis, 2006
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Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard
- follow up ad 1 anno -
NICE Methanalysis, 2006
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Utilizzo delle diete fortemente ipocaloriche(600 kcal/die) vs. diete ipocaloriche standard
- follow up a 4 anni -
NICE Methanalysis, 2006
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Effetti di una dieta a “risparmio proteico”vs.
Dieta fortemente ipocalorica (600 kcal/die)
NICE Methanalysis, 2006
![Page 53: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/53.jpg)
Effetti di una dieta a “risparmio proteico”vs. Dieta ipocalorica standard
NICE Methanalysis, 2006
![Page 54: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/54.jpg)
Effetti di una dieta iper-proteicavs. Dieta standard
NICE Methanalysis, 2006
![Page 55: Modulo 3 Dott[1][1].Paccagnella](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022051212/5571f90449795991698e9aa4/html5/thumbnails/55.jpg)
Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo:
APPORTI CALORICI
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Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo
Calo ponderale:7.8 kg vs. 3.3 kg
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Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo
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Risultati a 10 anni tra trattamento individuale e trattamento di gruppo
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Mantenimento dl calo ponderale:Terapia Individuale vs. Terapia Gruppo
(follow up a 4 anni)
NICE Methanalysis, 2006
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Mantenimento dl calo ponderale:Terapia Familiare vs. Terapia Individuale
NICE Methanalysis, 2006
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Relazione biologica
cervellocervello
scorta discorta di
nutrientinutrienti
metabolismometabolismo Introito alimentareIntroito alimentare
Adattamento
alimentare
Modello Modello
alimentarealimentare
•• DisponibilitDisponibilitàà didi
cibocibo
•• Preoccupazione Preoccupazione
per il pesoper il peso
•• ……
•• Fattori culturaliFattori culturali
•• Fattori biologiciFattori biologici
•• ......
•• Composizione Composizione
macronutrientimacronutrienti
•• StrutturaStruttura
•• ......
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Esperienze cliniche
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Effect of Behavioral Change on the Metabolic Syndrome: Diabetes
Prevention Program (DPP)
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med2002;346:393-403.
�� 3234 men and women with impaired glucose 3234 men and women with impaired glucose
tolerance (fasting plasma glucose 95tolerance (fasting plasma glucose 95––125 mg/125 mg/dLdL and and
22--hour hour postloadpostload glucose 140glucose 140––199 mg/199 mg/dLdL) and BMI ) and BMI
≥≥24 kg/m24 kg/m22
�� Randomization to lifestyle changes (to include at least Randomization to lifestyle changes (to include at least
7% weight loss and exercise 150 min/week), 7% weight loss and exercise 150 min/week),
metforminmetformin 850 mg bid, or placebo850 mg bid, or placebo
�� Primary endpoint: development of diabetesPrimary endpoint: development of diabetes
�� FollowFollow--up: mean 2.8 years (designed for 3.5up: mean 2.8 years (designed for 3.5––5 years, 5 years,
but discontinued 1 year early because of conclusive but discontinued 1 year early because of conclusive
results)results)
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Follow-up ad 1 anno
- 3.5 kg
con modificastile di vita
- 1.3 kg
con metformina
- 0.2 kg
con placebo
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Follow-up a 4 anni
- 6.7 kg
con modificastile di vita
- 3.5 kg
con metformina
- 1.3 kg
con placebo
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Follow-up ad 1 anno
- 3.5 kg
con modificastile di vita
- 0.8 kg
Gruppocontrollo
58%
Riduzione delrischiodiabete
Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.
Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9
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Follow-up a 4 anni
… le modifiche dello stile di vita assicurarono il mantenimento del peso anche dopo l’interruzione del trattamento…
Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.
Linderstrom J et al: Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1673-9
Incidenza di diabete tipo 2:Gruppo trattati: 4.3/100 persone anno Gruppo di controllo: 7.4/100 persone anno
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Trial clinico randomizzato, multicentrico, di inter vento sullo stile di vita e di valutazione dei fattori di rischio ca rdiovascolaremodificabili in pazienti diabetici di tipo 2 con si ndrome metabolica(sovrappeso, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete ).
ðiabete IIIItalia
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Ancona
Roma x 3
Civitavecchia
CatanzaroNapoli
Foggia
Catania
Perugia
Pisa
Firenze
RiminiReggio Emilia
Torino
Brescia
Ravenna
Latina
Palermo
Monterotondo
Viterbo
606 Persone Diabetiche
Più di 100ricercatori coinvolti
22Centri per la cura del diabete 6 Universitari9 Ospedalieri2 INRCA2 ACISMOM3 Ambulatori Territoriali
23Centri di Fitness Metabolica
Più di 50Operatori di Fitness
Metabolica
I Numeri dell’ IDESTreviso+ Sacile
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OBIETTIVO PRIMARIO
Lo studio si propone di dimostrare che un intervento di prescrizione e supervisione dell’esercizio sia in grado, rispetto ad una forma di semplice counseling, di migliorare i valori medi di emoglobina glicata, considerata come parametro primario di controllo glicemico, e degli altri fattori di rischio cardiovascolari classici quali: colesterolo LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, pressione arteriosa, BMI e circonferenza vita.
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OBIETTIVI SECONDARI:
. Benessere Psico-Fisico
. Relazione Dose Esercizio Fisico/Risposta sui fattori di rischio modificabili
. Impatto dell’esesrcizio fisico sui fattori di rischio cardiovascolare non classici quali: marcatori di flogosi, danno endoteliale, stress ossidativo e di stato protrombotico
. Razionalizzazione dell’uso dei farmaci (ipoglicemizzanti, ipolipemizzanti, antiipertensivi)
. Valutazione RCV con 10-year CHD risk(Framingham risk tables)
. Financial Advantages per il SSN e per il singolo paziente
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RISULTATI PARZIALI
EXERCISE CONTROLLI
NUOVI CAD % 0 40∆VO2 MAX ml/kg/min 0,28 0.40∆∆∆∆ F PETT Kg 12 1∆∆∆∆ F DORS Kg 11 2∆∆∆∆ F GAMBE Kg 35 7∆∆∆∆ Peso Kg 0,9 ±±±±3,3 0,69 ±±±±2,6∆∆∆∆ Circ addominale cm 4,4 2.15∆∆∆∆ HbA1c % 0,41 1∆∆∆∆ HbA1c ( ±±±±DS) % 0,62±±±±0.9 0,45 ±±±±0.5(3-12)
Nuovi farmaci % 0 30(3-12)
Baseline Characteristics
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-5
0
5
10
15
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
VO2max
CIR
C A
DD
EXE CONBaseline Characteristics
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2010
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Tanto più un paziente è giovane, tanto più bisogna sviluppare le sue “capacità”
( LIFE SKILLS )
Capacità di governare le
tensioni (Gestione dello
stress)
Capacità di leggere dentro se
stessi (Autocoscienza) Capacità di
riconoscere le proprie emozioni
e quelle degli altri (Gestione delle emozioni)
Capacità di analizzare e valutare le
situazioni (Senso critico)
Capacità di prendere decisioni (Decisionmaking)
Capacità di risolvere problemi (Problem solving)
Capacità di affrontare in modo
flessibile ogni genere di situazione
(Creatività)
Capacità di esprimersi
(Comunicazione efficace)
Capacità di comprender
e gli altri (Empatia)
Capacità di interagire e relazionarsi con gli altri in modo positivo (Skill per le relazioni
interpersonali)