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CORSO CORSO DIDI FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE
GENERALEGENERALE
Lezione 8
A cura del Settore Operativo Formazione SIEC
Malattie del pericardio e masseMalattie del pericardio e masse
A cura di N. D’Amato e W. Grosso Marra
Rev. ottobre 2013 a cura di Benedetta DE CHIARA
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
ANATOMIAANATOMIA
Sacco fibroso che avvolge il cuoreSacco fibroso che avvolge il cuore
• foglietto viscerale (mesoteliale)• foglietto viscerale (mesoteliale)
Settore Formazione SIEC
• foglietto viscerale (mesoteliale)• foglietto viscerale (mesoteliale)
• foglietto parietale (collagene)• foglietto parietale (collagene)
• spessore < 2 mm• spessore < 2 mm
• contiene 15• contiene 15--35 ml di liquido 35 ml di liquido
sierososieroso
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
IL PERICARDIO
POSTERIORE: ANATOMIA
Settore Formazione SIEC
Il seno trasverso
Il seno obliquo
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
• Mechanical function (Theoretical):
– Limits ventricular filling � affects chamber
compliance
• More significant vis-à-vis RV than LV
Settore Formazione SIEC
• More significant vis-à-vis RV than LV
– Limits the extent of acute dilatation of the
ventricle
– Even distribution of pressure over the
ventricles � Balancing RV/LV outputs
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
• Other functions of the Pericardium
– Decreasing friction
– Mechanical barrier to contiguous spread of
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– Mechanical barrier to contiguous spread of
infection
• Normal pericardium contains 20-30 cc of
lymphoid fluid
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
• Pericarditi acute con/senza versamento
• Pericardite cronica essudativa
CLASSIFICAZIONE
Settore Formazione SIEC
• Tamponamento cardiaco
• Pericardite cronica costrittiva
• Agenesia del pericardio
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
L’accumulo patologico di liquido nel pericardio
determina la separazione sisto-diastolica tra i
due foglietti con comparsa di un’immagine a
doppio contorno che racchiude uno spazio
relativamente privo di echi.
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relativamente privo di echi.
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
Se la quantità di liquido è piccola, tende a raccogliersi dietro la
parete posteriore del VS.
Man mano che la quantità del versamento pericardico aumenta il
foglietto parietale diventa immobile.
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………. poi lateralmente e successivamente anteriormente,
circondando completamente il cuore; in questo stadio,
l’immersione completa nel liquido pericardico consente al cuore
di riguadagnare una posizione più posteriore, e di presentare un
tipico movimento “ondulante” durante la rivoluzione cardiaca
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
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Infine il versamento nel suo ulteriore aumento, va ad occupare anche le porzioni
postero-superiori, compresi i vari seni pericardici
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MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO
Sezioni da utilizzare
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ENTITA’
lieve < 10 mm (≈ 300 cc)
moderato 10-20 mm (≈ 500 cc)
severo > 20 mm (> 700 cc)
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TAMPONAMENTO CARDIACO
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Conseguenza emodinamica di un aumento della pressione
intrapericardica che uguaglia o supera la normale pressione
di riempimento delle cavità cardiache; ne risultano una
riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa
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riduzione della gittata cardiaca e della pressione arteriosa
sistemica.
L’aumento di pressione è dovuto prevalentemente, ma non
esclusivamente, all’accumulo abnorme di liquido nel cavo
pericardico.
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Presenza di spazio eco privo (versamento libero/saccato)
Presenza di plus pericardici (masse intrapericardiche)
Eccessivo movimento cardiaco
Collasso atriale (destro/sinistro)
Elenco delle principali alterazioni ecoDoppler standard
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Collasso atriale (destro/sinistro)
Collasso ventricolare (destro/sinistro)
Dilatazione vena cava inferiore
Variazioni flussimetriche doppler Aorta/mitrale
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sistole diastoleCOLLASSO DIASTOLICO
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Collasso diastolico della parete ventricolare destra:
sensibilità 82%, specificità 89% (Armstrong e coll., Circulation 1992)
correlazione tra entità e durata dell’inversione di parete e gravità
del tamponamento
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Collasso diastolico della parete atriale destra:
segno ancora più sensibile, ma meno specifico
(valore predittivo del 50%; se tuttavia persiste per oltre 1/3 del
ciclo cardiaco, la specificità raggiunge il 100%)
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Il collasso delle camere destre compare:
in genere con una pressione pericardica media di 10+/-4mm Hg, cui
corrisponde una riduzione della gittata cardiaca di circa il 20%, in
assenza ancora di sostanziali variazioni della PA media.
In questa fase l’ecocardiogramma può essere diagnostico per
tamponamento prima del quadro clinico conclamato.
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Il collasso delle camere destre può mancare:
- in presenza di ipertrofia ventricolare destra, ipertensione polmonare,
infiltrazione neoplastica del ventricolo destro
- nei pazienti con infarto acuto del ventricolo destro
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Il collasso diastolico dell’atrio sinistro o del ventricolo
di sinistra:
si verifica raramente, per lo più in presenza di
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si verifica raramente, per lo più in presenza di
tamponamento pericardico localizzato, dovuto a
versamento pericardico saccato (dopo interventi di
cardiochirurgia, o irradiazione del mediastino).
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
Movimento anomalo del setto “rimbalzo diastolico” e variazioni respiratorie del flusso
transmitralico e transtricuspidale
Inspirazione
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Normalmente la variazione respiratoria del flusso transmitralico è minima (si riduce di
circa il 10% in inspirazione) e così quella del flusso transtricuspidale (aumenta fino al
17%). In caso di tamponamento cardiaco l’inspirazione determina una riduzione della
velocità del flusso transmitralico fino al 40%, più marcata in protodiastole, mentre
l’incremento della velocità del flusso transtricuspidale raggiunge l’80%.
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TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO
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L’accentuazione delle variazioni di velocità del flusso durante la respirazione si manifesta
clinicamente con il rilievo del polso paradosso che, va ricordato, può essere dato da altre
affezioni o può essere assente in presenza di severo tamponamento.
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Settore Formazione SIEC
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PERICARDIOCENTESIPERICARDIOCENTESI
Attraverso l’ecocardiografia bidimensionale si può stabilire l’esatta
relazione del versamento con la parete toracica, e quindi selezionare
il punto di entrata e la direzione ottimale dell’ago.
E’ possibile confermare la posizione dell’ago o del catetere nello
spazio pericardico in una buona percentuale di casi. L’eco-contrasto
Settore Formazione SIEC
spazio pericardico in una buona percentuale di casi. L’eco-contrasto
(soluzione fisiologica) conferma la posizione intrapericardica del
catetere.
Il monitoraggio eco durante la procedura consente di verificarne
l’efficacia e di poter stabilire il momento più opportuno per
sospendere la pericardiocentesi.
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PERICARDIOCENTESIPERICARDIOCENTESI
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PERICARDITE COSTRITTIVA
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PERICARDITE COSTRITTIVAPERICARDITE COSTRITTIVA
•• Ispessimento dei foglietti pericardiciIspessimento dei foglietti pericardici
•• Aumento delle dimensioni atrialiAumento delle dimensioni atriali
•• Normali volumi ventricolariNormali volumi ventricolari
•• Improvviso arresto di riempimento ventricolare sinistro Improvviso arresto di riempimento ventricolare sinistro (assenza onda A)
•• Movimento anomalo del setto interventricolareMovimento anomalo del setto interventricolare
Settore Formazione SIEC
•• Ampie variazioni respiratorie del flusso mitralico Ampie variazioni respiratorie del flusso mitralico (variazioni velocità picco E >25%)
•• Velocità basse del flusso mitralico in contrasto con alte velocità tissutaliVelocità basse del flusso mitralico in contrasto con alte velocità tissutali
•• Flusso delle vene polmonari Flusso delle vene polmonari (S/D = 1)
•• Flusso transFlusso trans--tricuspidale tricuspidale (aumento onda E, aumento rigurgito tricuspidale)
•• Dilatazione della VCIDilatazione della VCI
•• Alte velocità di propagazione del flusso Alte velocità di propagazione del flusso (> 100 cm/s)
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PERICARDITE COSTRITTIVAPERICARDITE COSTRITTIVA
Pericardio
ispessito
Settore Formazione SIEC
Mitrale a doppio diamante Vena Cava Inferiore dilatata
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PERICARDITE COSTRITTIVAPERICARDITE COSTRITTIVA
FLUSSO MITRALICO
-Variazioni onda E > 25%
- Velocità basse (vedi TDI)
Settore Formazione SIEC
DOPPLER TISSUTALE PLS
A livello del setto
- Velocità elevate (vedi Pls mi)
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MASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
DIAGNOSI di NATURA (probabile)
Sede
Dimensioni
Numero
Ecostruttura: omogenea (lipomi, rabdomiomi)
Settore Formazione SIEC
Ecostruttura: omogenea (lipomi, rabdomiomi)
stratificata (trombi)
disomogenea con zone di calcifiche (amartomi,
teratomi) o di
vacuolizzazione (mixomi)
vascolarizzata (tumori maligni)
Accurata raccolta della storia clinica
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
DIAGNOSI di NATURA (probabile)
Rapporti con le strutture cardiache:
compressione (piano di clivaggio conservato)
infiltrazione (non esiste piano di clivaggio)
presenza di capsula
Settore Formazione SIEC
presenza di capsula
Versamento pericardico
Rapporti con i grandi vasi
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
“FISIOLOGICHE”“FISIOLOGICHE”
aValvola di Eustachio/Tebesio
a Rete di Chiari
a Bande muscolari, muscoli pettinati
a Plicature pericardiche
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
“FALSE MASSE”
a Noduli sclerotici
a Falsi tendini
a Cateteri, materiale chirurgico
a Aneurisma del setto interatriale
a Valvole “floppy”
Settore Formazione SIEC
a Valvole “floppy”
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Rischio Rischio emboligenoemboligeno elevatoelevato
stretta base di impianto
protrudente
molto mobile
margine libero convesso
ipoecogeno e disomogeneo
instabile nel tempo (trombo
recente)
Settore Formazione SIEC
“PATOLOGICHE”“PATOLOGICHE”
a Cisti
a Trombi
a Vegetazioni
a Tumori
a Corpi estranei
recente)
Rischio Rischio emboligenoemboligeno bassobasso
larga base di impianto
stratificato, poco mobile
margine libero concavo
iperecogeno e omogeneo
stabile nel tempo (trombo
vecchio)
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Origina per lo più
dalle valvole cardiache
FIBROELASTOMA PAPILLAREFIBROELASTOMA PAPILLARE
Settore Formazione SIEC
Masserella peduncolata,
mobile, talora multipla,
marcatamente emboligena
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
� Tumore benigno, ad alto rischio emboligeno
� Sede: AS 75%, AD 18-20%,Ventricoli 4-5%
� Nella maggior parte dei casi (97%) adeso al setto interatriale, nei
MIXOMAMIXOMA
Settore Formazione SIEC
Nella maggior parte dei casi (97%) adeso al setto interatriale, nei
pressi della fossa ovale
� Presenta aree ipoecogene da degenerazione cistica o emorragia
intratumorale (DD con trombo)
� Raramente multiplo (ETE)
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Più frequente nell’età pediatrica
Coinvolge per lo più il miocardio
ventricolare.
RABDOMIOMARABDOMIOMA
Settore Formazione SIEC
Localizzazioni multiple 90% dei
casi.
Ecostruttura omogenea
Sintomi: aritmie, scompenso
cardiaco
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Molto più frequenti dei tumori primitivi
Sede: epicardica
endocardica e/o
infiltrante il miocardio, pericardio
intracavitaria (trombi neoplastici).
Origine: melanoma (50%)
METASTASI CARDIACHEMETASTASI CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
Origine: melanoma (50%)
carcinoma broncogeno
mammella
esofago
tiroide
fegato
rene
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
SARCOMA
infiltrante il tratto di efflusso
del VD e l’arteria polmonare
Settore Formazione SIEC
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Caratteristiche:
morfologia eterogenea, irregolare
assenza di capsula
METASTASI CARDIACHEMETASTASI CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
assenza di capsula
ecogenicità disomogenea
infiltrazione delle strutture contigue.
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
Melanoma metastatico
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Settore Formazione SIEC
Adenocarcinoma broncogeno
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MASSE CARDIACHEMASSE CARDIACHE
Lesioni benigne, localizzate
per lo più ai seni costofrenici
Ipoecogene, sferiche,
possono associarsi
CISTI PERICARDICHECISTI PERICARDICHE
Settore Formazione SIEC
possono associarsi
a versamento pericardico
anche abbondante