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Lesioni dell’emisfero sinistro
§ I disturbi della comprensione e produzione del linguaggio (AFASIE), della scrittura (AGRAFIE), della lettura (DISLESSIE) e del calcolo (ACALCULIA)
§ Classificazione § Valutazione
I disturbi della programmazione motoria
§ L’aprassia è l’incapacità ad eseguire gesti, in assenza di disturbi percettivi elementari o della forza o della coordinazione motoria, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria.
§ Dissociazione automatico-volontario § Classificazione § Valutazione
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I disturbi dello spazio
§ I pazienti con neglect presentano una chiara difficoltà a percepire, prestare attenzione, ed agire nello spazio controlaterale alla lesione in assenza di deficit percettivi o motori puri
§ Classificazione § Valutazione
Altri disturbi dello spazio
§ L’aprassia costruttiva è caratterizzata dall’incapacità di eseguire disegni o di costruire strutture complesse
§ Il disorientamento topografico comporta un’incapacità a compiere tragitti abituali o a volte addirittura a muoversi nella propria casa
§ Valutazione
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I disturbi del riconoscimento
§ L’agnosia è l’incapacità di riconoscere un oggetto tramite un canale sensoriale, in assenza di deficit delle abilità percettive elementari e di altri disturbi cognitivi (ad es. linguistici)
§ Classificazione § Valutazione
I disturbi della memoria
§ L’amnesia è l’incapacità ricordare eventi accaduti prima della malattia (REDROGRADA) o apprendere/ricordare eventi accaduti dopo la malattia (ANTEROGRADA)
§ Classificazione § Valutazione
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I disturbi della programmazione cognitiva
§ La sindrome frontale può provocare drammatici cambiamenti nel comportamento e nella personalità del paziente senza che egli presenti grossolani disturbi percettivi, motori o linguistici.
§ Classificazione § Valutazione
Le Demenze
§ Definita come: un disturbo cognitivo globale e cronico,
che rappresenta una perdita rispetto alle prestazioni precedenti alla malattia.
§ Classificazione § Valutazione
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5
Ricevimento
Il Giovedì dalle 10:00 alle 11:00
La valutazione neuropsicologica di
Sara Mondini, Daniela Mapelli e Giorgio Arcara
Lineamenti di neuropsicologia clinica di
Dario Grossi e Luigi Trojano
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6
L’uomo che scambio sua moglie per un cappello di Oliver
Sacks
La donna che morì dal ridere e altre storie incredibili sui misteri della mente
umana di Ramachandran Vilayanur S., Blakeslee Sandra
La valutazione neuropsicologica delle
funzioni cognitive
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7
Ø La Neuropsicologia è quella disciplina scientifica che indaga le relazioni esistenti tra:
ü funzioni cognitive
ü struttura e funzionamento cerebrale
Neuropsicologia: definizione
Clinico-pratico Valutazione disturbi cognitivi e loro riabilitazione Scienze umane Osservazione del comportamento dei pazienti per la sua comprensione e descrizione
Scienze sperimentali Studio sperimentale delle correlazioni tra mente e cervello
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“Come funziona il cervello?”
Ø Localizzazione cerebrale delle funzioni cognitive
Ø Verifica di modelli di funzionamento cognitivo
Neuropsicologia sperimentale
Ø Finalità diagnostiche
Ø Finalità riabilitative
Neuropsicologia clinica
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La valutazione neuropsicologica fornisce informazioni sulle capacità cognitive, il comportamento, le abilità apprese e il potenziale riabilitativo delle persone che hanno subito una lesione cerebrale.
Neuropsicologia: concetti fondamentali
Principio di localizzazione cerebrale
La mente è scomponibile in funzioni relativamente autonome, aventi ognuna una propria localizzazione cerebrale Le lesioni cerebrali danneggiano una o più componenti del sistema cognitivo
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Neuropsicologia: concetti fondamentali
Neuropsicologia cognitiva La neuropsicologia può contribuire allo studio dei processi mentali normali: l’osservazione di dissociazioni tra sintomi permette di inferire che diverse componenti cognitive costituiscono dei moduli separati nel sistema cognitivo
Neuropsicologia: concetti fondamentali
Processo / comportamento Modellocognitivo Localizzazione cerebrale Patologie corrispondenti
Comprensione del linguaggio
Produzione del
linguaggio
Area di Wernicke
Area di Broca
Fascicolo arcuato
Afasia sensoriale
Afasia motoria
Afasia di conduzione
LINGUAGGIO
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Ø Studio dei casi singoli
Ø Studio di grandi gruppi omogenei di pazienti
Metodi di studio della Neuropsicologia
Neuropsicologia
Metodo della correlazione anatomo-clinica
Dissociazione tra sintomi e segni La funzione deve essere preservata nei pazienti che
hanno lesioni al di fuori di quell’area
Analisi del comportamento
del paziente +
Individuazione della sede lesionale
= Associazione tra un’area cerebrale
e una funzione mentale
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Dissociazione Paziente 1 con lesione
dell’area X La facoltà mentale Y
è deficitaria
Paziente 2 con lesione che risparmia l’area X
La facoltà mentale Y è normale
Struttura X Funzione Y
Doppia dissociazione
0
20
40
60
80
100
120
Compito A Compito B
Paziente 1
Paziente 2
Normali
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Neuropsicologia: limiti metodologici dell’ottocento
Si basava sull’osservazione occasionale di casi singoli e da essa si muoveva per induzione arbitraria dal particolare al generale
La valutazione del comportamento avveniva solo con colloqui e non con test tarati
L’analisi della lesione veniva fatta post mortem e in genere a distanza di tempo, inoltre a volte si limitava ad un’analisi visiva della corteccia
Neuropsicologia: oggi
La ricerca è svolta su gruppi di pazienti, che vengono selezionati in base a criteri specifici indipendenti dalla presenza del sintomo oggetto di indagine
La valutazione del comportamento avviene con test standardizzati, ossia tarati su un’opportuna popolazione di riferimento
Confronto delle prestazioni dei pazienti con gruppi di controllo e utilizzo di opportune analisi statistiche per valutare i risultati
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Neuropsicologia: Finalità della valutazione
ü Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate;
ü Identificare la relazione tra le misure neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana;
ü Fornire informazioni sullo stato cognitivo dell’individuo indispensabili al fine di mettere appunto un protocollo di intervento riabilitativo;
ü Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra patologie diverse;
ü Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore ai fini peritali.
Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni
cognitive compromesse e/o risparmiate:
Si deve indagare la maggior parte delle funzioni cognitive con particolare approfondimento delle abilità più rilevanti per ogni singolo caso in modo da illustrare
il pattern dei deficit.
Funzioni cognitive strumentali: Funzioni esecutive:
linguaggio; memoria;
riconoscimento; abilità prassiche.
attenzione; pianificazione;
controllo cognitivo; capacità di inibizione; ecc.
L’esecuzione di ogni test esamina principalmente una funzione cognitiva.
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Identificare la relazione tra le misure
neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana:
A seconda del disturbo presentato dal paziente e della sua vita precedente la lesione o la malattia bisognerà
valutare il risvolto funzionale del profilo emerso.
Potrà riprendere la scuola o il lavoro di prima?
Sarà in grado di guidare l’automobile?
Riuscirà ad accudire i figli?
Riuscirà a svolgere attività quotidiane di base e potrà vivere autonomamente?
Fornire informazioni sullo stato cognitivo indispensabili al fine di mettere appunto un
protocollo di intervento riabilitativo: Lo scopo della riabilitazione neuropsicologica è di
migliorare l’adattamento funzionale le capacità quotidiane. Il protocollo riabilitativo deve quindi essere
individualizzato e rispondere ai bisogni cognitivi, emotivi, e motivazionali del singolo paziente.
Nel caso di disturbi cognitivi multipli è opportuno procedere stabilendo un ordine di priorità rispetto alle
funzioni da sottoporre al trattamento.
Per la maggior parte dei disturbi la riabilitazione viene effettuata sul singolo paziente ma in alcuni casi è
particolarmente indicata la riabilitazione in gruppo. Ad es. in pz con trauma cranico o con deterioramento cognitivo.
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Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra
patologie diverse: Esempio emblematico è la diagnosi di demenza.
Permette di distinguere alcuni quadri parzialmente sovrapponibili, ad es. depressione vs demenza.
In alcuni casi, la valutazione può mettere in evidenza i sintomi prodromici di tale sindrome prima di un’atrofia corticale riscontrabile agli esami di
neuroimmagine. Inoltre la presenza di una consistente atrofia corticale non è sufficiente per la diagnosi di demenza a meno
che non vi sia anche la presenza di un profilo cognitivo compatibile con un deterioramento.
Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale:
Sempre più spesso la valutazione neuropsicologica assume valore peritale in quanto in grado di descrivere e
quantificare il funzionamento cognitivo.
In ambito giudiziario devono essere documentati e motivati in modo preciso e dettagliato la natura, l’entità e la credibilità del danno cognitivo, anche in assenza di lesioni cerebrali documentabili.
Il parere tecnico sulla natura e l’entità del danno biologico deve soprattutto indicare il nesso causale tra tali deficit e l’evento
traumatico. Bisogna quindi comparare la condizione attuale con quella
preesistente all’evento causale grazie a vari metodi di stima del funzionamento premorboso.
Innanzitutto la raccolta dei dati anamnestici e demografici (ad es. la storia scolastica e lavorativa), oppure il confronto tra prove hold (“che
tengono”) con quelle don’t hold (“che non tengono”).
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Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale: Bisogna prestare particolare attenzione alla possibilità che l’individuo stia simulando uno danno cognitivo
peggiore di quello che è in realtà.
- Test a scelta forzata à prestazioni inferiori al livello di casualità sono da ritenersi sospette di un’intenzionale simulazione del deficit;
- Test a “effetto ceiling” à eventuali prestazioni peggiori di quelle riportate dai pazienti effettivamente molto compromessi sono chiaramente sospette, così come un’eccessiva dimostrazione di difficoltà e/o fatica;
- Il neuropsicologo, osservando qualitativamente la prestazione, potrebbe rilevare delle incongruenze nel profilo cognitivo che permettono di identificare i simulatori.
1) Definizione del problema 2) Anamnesi (medica, psicologica e cognitiva)
3) Colloquio clinico
4) Valutazione neuropsicologica formalizzata
5) Formulare ipotesi sulla possibile localizzazione funzionale del deficit
6) Impostazione della terapia
Inquadramento neuropsicologico del paziente
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3) Colloquio clinico con il paziente Ø Livello di vigilanza ridotto e/o fluttuante
Ø Attenzione deficitaria
Ø Deficit grave di comunicazione verbale
Ø Turbe comportamentali
Ø Ridotto livello di collaborazione/motivazione
Ø Simulazione
3a) Colloquio clinico con i familiari Ø Verificare la correttezza delle informazioni
ricevute dal paziente
Ø Aiutarli a comprendere il tipo di patologia
Ø Instaurare un’alleanza terapeutica
Ø Comprendere il loro vissuto rispetto ai cambiamenti del paziente e valutare il disagio del nucleo familiare
Ø Aiutarli a pianificare il reinserimento
domestico/lavorativo
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4) Valutazione neuropsicologica Ø Test specifici per valutare la
prestazione del paziente negli ambiti cognitivi che al colloquio clinico sono apparsi compromessi
Ø È sempre meglio utilizzare test standardizzati e tarati sui quali si dispone di tavole di correzione per età e scolarità
Mini Mental State Examination Test
ü Orientamento temporale ü Orientamento spaziale ü Memoria
§ Ripetizione tre parole ü Attenzione (100 -7) ü Memoria
§ Richiamo tre parole ü Linguaggio
§ Denominazione, comando scritto, comando verbale
ü Prassie
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Protocollo neuropsicologico ü Prove di memoria a breve termine
§ Span spaziale Corsi § Span verbale di parole § Digit span
ü Prove di memoria a lungo termine § Test delle 15 parole di Rey § Breve racconto (“6 dicembre…” e “Anna Pesenti…”) § Test della figura complessa di Rey (rievocazione)
ü Prove della capacità prassico-costruttive e visuo-rappresentazionali § Test della figura complessa di Rey (copia) § Aprassia costruttiva (Milano)
Protocollo neuropsicologico ü Matrici progressive di Raven
ü Prove per le funzioni esecutive § Fluenza verbale fonologica § Test di Stroop § Frontal assessment battery (FAB)
ü Prove di linguaggio § Fluenza verbale per categorie § Token test
ü Prove di attenzione § Test di cancellazione § TEA (Zimmermann & Fimm)
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Ø Lesione focale dell’emisfero sinistro: v afasia v aprassia degli arti
Ø Lesione focale dell’emisfero destro: v eminegligenza spaziale unilaterale v disorientamento topografico
Ø Lesioni bilaterali (o prive di specificità emisferica): v agnosia visiva v amnesie v deficit esecutivi v aprassia costruttiva v disturbi dello schema corporeo
5) Focalizzare il deficit cognitivo prevalente
Disturbi del linguaggio v AFASIA disturbo della
produzione e della comprensione della parola
v Afasia non fluente:
caratterizzata da difficoltà nella produzione del linguaggio
v Afasia fluente: caratterizzata da disturbo della comprensione del linguaggio
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I disturbi “cognitivi” del movimento: le Aprassie
Ø Disturbo della funzione motoria con incapacità ad utilizzare il movimento per compiere un’azione intenzionale
ü Aprassia ideomotoria: incapacità a formulare
un adeguato progetto motorio per l’esecuzione di un movimento intenzionale
ü Aprassia ideativa: incapacità di eseguire atti motori propositivi idonei all’utilizzazione dell’oggetto, anche quando questo sia stato ben identificato
Lesione focale dell’emisfero destro Eminegligenza Spaziale Unilaterale
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Memoria
M. Breve termine M. Lungo termine
Consapevole
M. Episodica M. Semantica
Inconsapevole
M. procedurale
Lesioni prive di specificità emisferica
Sindromi amnesiche
• Difficoltà di apprendimento di nuove informazioni
• Difficoltà a ricordare episodi autobiografici
• Deficit memoria prospettica • Memoria a breve termine conservata
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Memoria a lungo termine come si valuta
Memoria episodica: Sei dicembre. La scorsa settimana in un paese in provincia di Torino un fiume straripò in una piccola città situata a 20 Km da Torino. L’acqua invase le strade e le case. 14 persone annegarono e 600 si ammalarono a causa dell’umidità e del freddo. Nel tentativo di salvare un ragazzo un uomo si ferì le mani.
• Apprendimento di una lista di parole
Lesioni prive di specificità emisferica
• Incapacità a riconoscere ed interpretare il significato delle informazioni visive, uditive o tattili.
• Agnosia visiva: incapacità ad utilizzare le informazioni visive per l’identificazione degli oggetti, per il riconoscimento di luoghi e volti (prosopagnosia)
• Agnosia uditiva: incapacità ad identificare suoni o rumori
AGNOSIA
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Le Funzioni esecutive
• Il sistema esecutivo è un insieme di processi che operano la programmazione, la regolazione e il monitoraggio del comportamento.
Lesioni prive di specificità emisferica
Il settore dorsolaterale è la regione critica per le funzioni esecutive
DorsoLateral Prefrontal Cortex (DLPFC)
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Funzioni Lobo (pre)frontale
ü Attenzione ü Memoria di lavoro ü Apprendimento strategie ü Flessibilità nel comportamento ü Pensiero astratto e categorizzazione ü Inibizione e autocontrollo ü Giudizio e razionalità
Attenzione • Funzione cognitiva che sottende
l’elaborazione dell’informazione. • E’ un processo selettivo che indirizza le
risorse disponibili su uno specifico compito a spese di altri
ü Attenzione selettiva: capacità concentrare
l’attenzione su una fonte debole in presenza di distrattori forti
ü Attenzione divisa: capacità di prestare attenzione a più stimoli contemporaneamente
ü Attenzione sostenuta: attenzione protratta nel tempo
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Memoria di lavoro
Come si valuta: ü Span di numeri indietro ü Sillabare parole al contrario (es. Carne) ü Prova di calcolo (100-7) ü Prove di Mental Control
§ Capacità di operare all’interno dei limiti dati fino al termine del compito contare all’indietro dire mesi dell’anno (avanti indietro) identificare lettere alfabeto contenenti linee curve
Insieme di operazioni cognitive sull’informazione che stiamo elaborando in quel momento
I disturbi frontali
Disturbo della programmazione comportamentale
RIGUARDANO IL COME NON IL COSA
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I deficit delle funzioni frontali: la sindrome disesecutiva
Ø Disturbi comportamentali v inerzia (sindrome dorso-laterale) v disinibizione (sindrome orbito-frontale)
Ø Perseverazioni v verbali v comportamentali
Ø Comportamento di utilizzazione Ø Deficit di pianificazione Ø Confabulazioni
Sindrome da dipendenza ambientale
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Wisconsin card sorting test
Misura l’abilità di individuare somiglianze tra stimoli (carte) diversi