la fase acuta dell'ima: la strategia interventistica le strategie riperfusive della fase acuta...
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La fase acuta dell'IMA: La fase acuta dell'IMA: la strategia interventisticala strategia interventistica
Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-labelNSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label
Minimaster ANMCO-AMD 2008Minimaster ANMCO-AMD 2008Firenze, 30 maggio 2008Firenze, 30 maggio 2008
Gianni CasellaGianni CasellaUO di CardiologiaUO di Cardiologia
Ospedale Maggiore, BolognaOspedale Maggiore, Bologna
17-05-2008 ore 21:0017-05-2008 ore 21:00
Dolore toracico intenso Dolore toracico intenso PS Periferico: ECG non patologico PS Periferico: ECG non patologico
18-05-2008 ore 9:0018-05-2008 ore 9:00
Recidiva dolore toracico, persistente e con vertiginiRecidiva dolore toracico, persistente e con vertigini
18-05-2008 ore 11:40 18-05-2008 ore 11:40 PS PerifericoPS Periferico
55 anni, maschio 55 anni, maschio Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni)ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni)
Terapia: Diamicron, TenorminTerapia: Diamicron, Tenormin
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico
18-05-2008 ore 11:5018-05-2008 ore 11:50Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97% Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97%
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico
Contattata Cardiologia riferimento per trasferimentoContattata Cardiologia riferimento per trasferimentoTrasporto 90’ per ritardo ambulanza Trasporto 90’ per ritardo ambulanza
Terapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mgTerapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mg
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico
18-05-2008 ore 13:1818-05-2008 ore 13:18
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico
Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 Atm.Atm.
Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Cardiologia) in IIICardiologia) in IIIaagiornatagiornata
In UTICIn UTICglicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44%glicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44%
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoCaso clinicoCaso clinico
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave
DiabeteDiabete(434 pz.)(434 pz.)
No DiabeteNo Diabete(1525 pz.)(1525 pz.)
PP
Età, anniEtà, anni 70 70 10 10 66 66 13 13 <0.0001<0.0001
FemmineFemmine 41%41% 27%27% <0.0001<0.0001
Pregresso IMAPregresso IMA 26%26% 18%18% 0.00020.0002
Pregresso HFPregresso HF 15%15% 4%4% <0.0001<0.0001
Pregressa PVDPregressa PVD 19%19% 8%8% <0.0001<0.0001
DislipidemiaDislipidemia 46%46% 52%52% 0.060.06
IpertensioneIpertensione 68%68% 52%52% <0.0001<0.0001
FumoFumo 46%46% 61%61% <0.0001<0.0001
Diabete nel BLITZ-1Caratteristiche basali
Casella G, et al. Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Ital Heart J 2005; 6: 374-383
DiabeteDiabete
(434 pz.)(434 pz.)
No DiabeteNo Diabete
(1525 pz.)(1525 pz.)
PP
Dolore tipicoDolore tipico 55%55% 63%63% 0.0050.005
FC, bpm.FC, bpm. 85 85 21 21 77 77 20 20 <0.0001<0.0001
PAS, mmHgPAS, mmHg 143 143 29 29 134 134 26 26 <0.0001<0.0001
Killip III-IVKillip III-IV 11%11% 5%5% <0.0001<0.0001
STE-MISTE-MI 58%58% 67%67%
<0.0001<0.0001NSTE-MINSTE-MI 32%32% 29%29%
Sede ECG non Sede ECG non determinatadeterminata
9%9% 4%4%
Diabete nel BLITZ-1Diabete nel BLITZ-1Presentazione clinicaPresentazione clinica
Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383
6%12%
27%
1%6%
20%
0%
20%
40%
60%
<65 65-74 >=75
Diabete No Diabete
AnniAnni
6,26,2(2,2-17,4)(2,2-17,4)
2,22,2(1,1-4,3)(1,1-4,3)
1,41,4(0,9-2,2)(0,9-2,2)
Il Diabete nelle SCAIl Diabete nelle SCAMortalità a 30-giorni nello STE-MIMortalità a 30-giorni nello STE-MI
Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383
Studio BLITZ-1Studio BLITZ-1Relazione diabete e pregresso IMARelazione diabete e pregresso IMA
P(Log-rank)<0.0001P(Log-rank)<0.0001
Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave
DiabeteDiabete(253 pts)(253 pts)
No DiabeteNo Diabete(1022 pts)(1022 pts)
PP
TrombolisiTrombolisi 52%52% 50%50% 0.6*0.6*
PCI PrimariaPCI Primaria 9%9% 16%16% 0.003*0.003*
Nessuna Nessuna RiperfusioneRiperfusione
39%39% 34%34% 0.09*0.09*
Ritardo della Ritardo della Riperfusione (min)Riperfusione (min)(sintomi - trattamento)(sintomi - trattamento)
160 min160 min(120-315)(120-315)
150 min150 min(100-250)(100-250)
0.030.03
* p=0.0008* p=0.0008
Diabete nel BLITZ-1La Riperfusione nello STE-MI
Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPCI primaria vs TrombolisiPCI primaria vs Trombolisi
Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359
OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di riperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabeticiriperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabetici
NNT17 (11-28) Diabete48 (37-60) No Diabete
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLimiti della PCI primaria nel diabeticoLimiti della PCI primaria nel diabetico
Diabete predittore indipendente di: Diabete predittore indipendente di: minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di
scompenso e maggior mortalità.scompenso e maggior mortalità.
Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210
Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Registro PRIMA vs PRIMA-SweetRegistro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) (<12h)
3113
40
53
125
1729
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PRIMA PRIMA_ Sweet
No RiperfusioneTBL+PCI PCI primariaTrombolisi
P< 0.0001P< 0.0001
818818 382*382*
%%
*14 pazienti con TBL pre-H*14 pazienti con TBL pre-H
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLo Studio PRIMA-SweetLo Studio PRIMA-Sweet
Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)
4350
23
4858
33
0102030405060708090
100
LISI<30m PTCA<90m PTCA<60m
PRIMAPRIMA_Sweet
%%
Relazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee GuidaRelazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee Guida Registro PRIMA vs PRIMA-SweetRegistro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) (<12h)
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoLo Studio PRIMA-SweetLo Studio PRIMA-Sweet
Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)
Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoFattori associati con il mancato utilizzoFattori associati con il mancato utilizzo
Registro GRACERegistro GRACEPopolazione generalePopolazione generale
PCI primaria nello STE-MIPCI primaria nello STE-MIRuolo negativo persistente del DiabeteRuolo negativo persistente del Diabete
Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549
11,7
4,25,5
8,8
0
5
10
15
20Diabete
Non Diabete
Mortalità OspedalieraMortalità Ospedaliera Mortalità 6 MesiMortalità 6 Mesi
720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete
P=0,045P=0,045
P=0,016P=0,016
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave
DiabeteNo Diabete
Macrofagi
Il Trattamento delle SCA nel DiabeticoIl Trattamento delle SCA nel Diabetico Le Piastrine e le Placche “Arrabbiate”Le Piastrine e le Placche “Arrabbiate”
Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CI
Placebo MeglioPlacebo Meglio 2b/3a Meglio2b/3a Meglio
TrialTrial PlaceboPlacebo 2b/3a2b/3a
GUSTO IVGUSTO IV 6.5%6.5% 1.2%1.2%239239
NN
PRISMPRISM 2.5%2.5% 0.0%0.0%147147
PRISM-PLUSPRISM-PLUS 1.8%1.8% 0.0%0.0%107107
3.3%3.3%PURSUITPURSUIT 2.4%2.4%457457
PARAGON BPARAGON B 4.3%4.3% 0.7%0.7%284284
7.1%7.1%PARAGON APARAGON A 0.0%0.0%4545
PooledPooled 4.0%4.0% 1.2%1.2%12791279
00 0.50.5 11 1.51.5 22
p = 0.037p = 0.037
p = 1.00p = 1.00
p = 0.50p = 0.50
p = 0.57p = 0.57
p = 0.06p = 0.06
p = 0.31p = 0.31
p = 0.002p = 0.002
NNT = 36Roffi M, et al., Roffi M, et al., Circulation 2001;104 2767-71Circulation 2001;104 2767-71
Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCA Mortalità a 30 giorni nei trattati con PCI
0
1
2
3
4
5
6
SCA-NSTE e Strategia InvasivaSCA-NSTE e Strategia InvasivaEfficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischioEfficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischio
00 11 22 33 44 55 66 77
Ben
efic
io A
ssol
uto
Ben
efic
io A
ssol
uto
TIMI Risk ScoreTIMI Risk Score
100 %100 %
90 %90 %
80 %80 %
70 %70 %
60 %60 %
50 %50 %
40 %40 %
30 %30 %
20 %20 %
10 %10 %
Rid
uzion
e del R
ischio R
elativoR
idu
zione d
el Risch
io Relativo
Beneficio ClinicoBeneficio Clinico
Basso RischioBasso Rischio ALTO RISCHIO =ALTO RISCHIO =2b/3a2b/3a
&&PCI/BPACPCI/BPAC
DIABETEDIABETE
Linee Guida ESCPazienti ad Alto Rischio di progressione verso IMA o morte
Pazienti con ischemia ricorrenteAngina ricorrente
Alterazioni transitorie ST(sottolivellamento ST o transitorio
sopralivellamento ST)
Troponina Elevata
Diabete Angina instabile post-IMAInstabilità emodinamica
Aritmie maggiori (FV, TV)
Pazienti con ischemia ricorrenteAngina ricorrente
Alterazioni transitorie ST(sottolivellamento ST o transitorio
sopralivellamento ST)
Troponina Elevata
Diabete Angina instabile post-IMAInstabilità emodinamica
Aritmie maggiori (FV, TV)
Inibitori 2b/3a &
Coronarografia
In Emergenza
CONS INV(%) (%)
19.4 15.319.6 17.0
17.8 14.921.7 17.1
27.7 20.116.4 14.2
26.3 16.415.3 15.6
19.4 15.9
1O Endpoint %Pts
Maschi (66%)Femmine (34%)
Età < 65 aa. (57%)Età > 65 aa. (43%)
Diabete (28%)No diabete (72%)
ST * (38%)No ST (62%)
Popolazione Totale
Morte, IMA, Ospedalizzazione per SCA a 6 Mesi
Studio TACTIS-TIMI 18Analisi dei sottogruppi
INV meglio CONS meglio0 0.5 1 1.5 Cannon CP, et al.
N Engl J Med 2001; 344: 1879
A C O S
Age < 70 Years
Male Gender
Hypertension
Hypercholesteremia
Diabetes
Prior PCI / CABG
Prior MI
0,1 1 10
2.11
1.50
Contra First Day PCI Pro First Day PCIOdds Ratio
0.98
0.85
0.74
0.53
0.50
La PCI precoce nelle SCA-NSTERuolo negativo del diabete!
Registro ACOS, 2004 Gitt A, dati non pubblicati
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo reale
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave
Il Diabete nello STEMI I “paradossi” in Italia
48
11
1,4
38
8
1,4
0
10
20
30
40
50
60
Coro PCI elettiva BPAC
No Diabete Diabete
8
3
1616
8
33
0
10
20
30
40
Morte Re-IMA HF
No Diabete Diabete
Eventi a 30 giorniEventi a 30 giorni TrattamentiTrattamenti
Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383
Il Diabete nelle SCA I “paradossi” in Italia
69
36
50
58
29
48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Coro PCI 2b/3a
No Diabete Diabete
2
6,7 6,6
3,5
8,2
10,9
0
2
4
6
8
10
12
Morte Complic.Ischemiche
Complic. NonIschemiche
No Diabete Diabete
Eventi a 30 giorniEventi a 30 giorni TrattamentiTrattamenti
Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405
The MUNICH RegistryTrattamento intensivo del Diabete
1614
29
16
0
10
20
30
40
1999 2001
No Diabete Diabete
Mortalità OspedalieraMortalità Ospedaliera
Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460
19991999 20012001
Età Età 7373 7171
GlicataGlicata 7,3%7,3% 7,7%7,7%
2b/3a2b/3a 8%8% 52%*52%*
CoroCoro 51%51% 73%*73%*
PCI <24 orePCI <24 ore 21%21% 50%*50%*
Gluc/insulinaGluc/insulina 0%0% 46%*46%**<0,001*<0,001
Presentazione clinica e profilo di rischioPresentazione clinica e profilo di rischio Profilo di rischio e presentazione Profilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoliclinica sfavorevoli
Strategia di riperfusione (STEMI)Strategia di riperfusione (STEMI)PCI primaria meglio Trombolisi, ma PCI primaria meglio Trombolisi, ma l’importante è incrementare riperfusione!l’importante è incrementare riperfusione!
Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI)Strategia aggressiva precoce con terapia ottimaleStrategia aggressiva precoce con terapia ottimale
Applicazione nel mondo realeApplicazione nel mondo realeMigliorare l’applicazione delle Linee GuidaMigliorare l’applicazione delle Linee Guida
La riperfusione nel diabeticoLa riperfusione nel diabeticoPunti ChiavePunti Chiave