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“ “ il Buongiorno si vede dal front – officeil Buongiorno si vede dal front – office Percorso Formativo per Dipendenti di assicurazione 2011Percorso Formativo per Dipendenti di assicurazione 2011
IV MODULO
“ PROTEZIONE DELLA PERSONA” InfortuniMalattia
Docente: Erasmo Gatti
Sez. prov.le SNA BARI
“ “ Il buongiorno si vede dal front-office” Il buongiorno si vede dal front-office” Corso di Formazione anno 2011 Corso di Formazione anno 2011
INFORTUNI
MALATTIA
Docente: Erasmo Gatti
S N A Sez. Prov.le Bari
LA DIMENSIONE SOCIALE DEGLI INFORTUNI
S N A Sez. Prov.le Bari
L’INFORTUNIO E’ FENOMENO SOCIALMENTE RILEVANTE INQUANTO GENERA COSTI SOCIALI E PRIVATI
LE CAUSE PRINCIPALI
• Infortuni domestici• Incidenti stradali• Infortuni sul lavoro• Infortuni nel tempo libero
GLI INFORTUNI DOMESTICI COSTANO AL SISTEMA LAVOROCIRCA OTTO MILIONI DI GIORNATE LAVORATIVE
CONSEGUENZE DELL’INFORTUNIO
S N A Sez. Prov.le Bari
L’INFORTUNIO QUALI CONSEGUENZE PROVOCA
• Costi da sostenere per la cura: prestazioni sanitarie, costi ricovero, medicinali, riabilitazione, trasporto, tutori e protesi, ecc.
• Costi da sostenere per l’assistenza continuativa
• Mancato reddito per il mancato lavoro nel periodo di inabilità (temporanea)
• Perdita definitiva di capacità lavorativa
• Perdita di stima, fiducia in sé, difficoltà nelle relazioni con gli altri
• Perdita di quote di mercato, perdita di clientela, perdita di know-how
• Responsabilità di indennizzo da parte della persona che ha causato il danno
SOGGETTI COINVOLTI
S N A Sez. Prov.le Bari
I SOGGETTI COINVOLTI
INDIVIDUO INDIVIDUOCON FAMIGLIA
IMPRESA
IL MERCATO INFORTUNI IN ITALIAIL MERCATO INFORTUNI IN ITALIA
S N A Sez. Prov.le Bari
TUTELA DELLA CAPACITA’REDDITUALE E DEL PATRIMONIO
LA SOLUZIONE PUBBLICA LA SOLUZIONE PRIVATA
I.N.A.I.L.D.p.r. 1124/65D.Lgs 38/2000
I.N.P.S.INF. DOMESTICIL. N. 493/1999
IMPRESEPRIVATE
ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA DETERMINATE ATTIVITA’ LAVORATIVE E NON CON PRECISI LIMITI DI MASSIMALI E FRANCHIGIE BENEFICIARI PREVISTI DALLA LEGGE
ASSICURAZIONE FACOLTATIVA PROFESSIONALE ED EXTRA CAPITALI …….. E BENEFICIARI NON DETERMINATI
L’ASSICURAZIONE INFORTUNI E LE NORME DEL CODICE CIVILE
S N A Sez. Prov.le Bari
ASSICURAZIONEDANNI
ASSIC.INFORTUNI
FA PARTE DELL’AMBITO “DANNI” E NONDELL’AMBITO “VITA”.SONO APPLICABILI I RELATIVI ARTICOLI DEL CODICE CIVILE(ARTT. 1904 – 1918)…..
……. MA CARATTERISTICA PECULIARE DEL RAMO E’ L’IMPOSSIBILITA’ DI DARE UN VALORE CERTO AL BENE
ASSICURATO, CIOE’ LA VITA UMANA E QUINDIDELL’APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO INDENNITARIO
QUANTIFICAZIONE DEL VALORE UOMO
S N A Sez. Prov.le Bari
ETA’
IL “VALORE UOMO” E’ UN QUANTUM IDEALE MA CONCRETO, SERVE
COME GUIDA PER DETERMINARE LE SOMME DA ASSICURARE;DERIVA DALLA CORRELAZIONE TRA VARI FATTORI
REDDITO PROSPETTIVE
PERSONE A CARICO IMPEGNI ECONOMICI
LA DEFINIZIONE DI INFORTUNIO
S N A Sez. Prov.le Bari
EVENTO DOVUTO A CAUSA FORTUITA, VIOLENTA ED ESTERNA,
CHE PRODUCA LESIONI FISICHE OBIETTIVAMENTE CONSTATABILI
E’ UNA DEFINIZIONECONVENZIONALE
L’OBIETTIVO E’ DIDARE CERTEZZA ALLACOPERTURA
INFORTUNIO
LA CAUSA LA LESIONEL’EVENTO
LA CAUSA
S N A Sez. Prov.le Bari
CAUSA
FORTUITA:IMPREVEDIBILEED INEVITABILE
VIOLENTA:CONCENTRAZIONETEMPORALE
ESTERNA:AL PUNTO DI LESIONE
LA LESIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
LESIONE
FISICA:CORPORALE, NON
PSICOLOGICA
OBIETTIVAMENTECONSTATABILE:CON LA SCIENZA MEDICA
LE ESTENSIONI DI GARANZIA
S N A Sez. Prov.le Bari
ASFISSIA AVVELENAMENTI ACUTI DA INGESTIONE O ASSORBIMENTO DI SOSTANZE ANNEGAMENTO ASSIDERAMENTO O CONGELAMENTO COLPI DI SOLE O DI CALORE LESIONI DETERMINATE DA SFORZI, ESCLUSI INFARTI ED ERNIE PUNTURE DI INSETTI E ANIMALI INFEZIONI ERNIE TRAUMATICHE ED ADDOMINALI
PER AMPLIARE LA NOZIONE DI INFORTUNIO, SONO COMPRESI DEI CASI DI INCERTA VALUTAZIONE AL FINE DI ELEVARE LA
DEFINIZIONE AL SUO “SENSO PIU’ COMUNE”:
INFORTUNI SUBITI IN STATO DI MALORE O DI INCONSCIENZA INFORTUNI DERIVANTI DA IMPERIZIA, IMPRUDENZA O NEGLIGENZA ANCHE GRAVI (ART. 1900 C.C.) INFORTUNI DERIVANTI DA TUMULTI POPOLARI O DA ATTI DI TERRORISMO A CONDIZIONE CHE L’ASSICURATO NON VI ABBIA PRESO PARTE ATTIVA (ART. 1912 C.C.)
RISCHIO PROFESSIONALERISCHIO EXTRAPROFESSIONALE
S N A Sez. Prov.le Bari
L’OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE:RISCHIO PROFESSIONALERISCHIO EXTRAPROFESSIONALE
LA “CLASSICA” DEFINIZIONE:
“L’ASSICURAZIONE VALE PER GLIINFORTUNI CHE L’ASSICURATO SUBISCANELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’
PROFESSIONALI PRINCIPALI E SECONDARIE E DI OGNI ALTRA ATTIVITA’
CHE L’ASSICURATO SVOLGA SENZA CARATTERE DI PROFESSIONALITA’
ASSICURAZIONE INDIVIDUALE ECUMULATIVA
S N A Sez. Prov.le Bari
N ASSICURATI DIVERSI CONTRAENTE
DIVERSE TIPOLOGIE, AD ESEMPIOPER NOMINATIVI, PER GRUPPI O CATEGORIE, A LIBRO MATRICOLA, INBASE ALLE RETRIBUZIONI
POLIZZE CUMULATIVE
POLIZZE INDIVIDUALI
1 ASSICURATO UGUALE CONTRAENTE
I LIMITI OGGETTIVI DELL’ASSICURAZIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
PROFESSIONI PARTICOLARMENTE PERICOLOSE RISCHI SPORTIVI E MOTORISTICI RISCHI AERONAUTICI ALTERAZIONE DELLE CONDIZIONI PSICOLOGICHE INTERVENTI MEDICI ATTI CONTRARI ALLA LEGGE (ART. 1900 C.C.), ATTI DI GUERRA, TERRORISMO, TUMULTI POPOLARI, SCIOPERI, SOMMOSSE RISCHI CATASTROFALI E NATURALI ( ART. 1912 C.C.) TERRITORIALITA’ RISCHI ATOMICI
LIMITI OGGETTIVI (RELATIVI AL RISCHIO)
I LIMITI SOGGETTIVI DELL’ASSICURAZIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
ETA’ (VDS CIRCOLARE ISVAP 417/D 2001), SESSO, PROVINCIA
PROFESSIONE
CONDIZIONI DI SALUTE (AFFETTI DA DIPENDENZE DI ALCOOL, STUPEFACENTI, ALLUCINOGENI, FARMACI, SOSTANZE PSICOTROPE, ECC, SINDROME DI IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA (A.I.D.S.), SIERO-POSITIVITA’ DA HIV, DA PARKINSON, NONCHE’ LE PERSONE AFFETTE DALLE SEGUENTI INFERMITA’: SCHIZOFRENIA, FORME MANIACO DEPRESSIVE STATI PARANOIDI, ALTRE INFERMITA’ MENTALI CARATTERIZZATE DA SINDROMI ORGANICHE CELEBRALI)
SERVIZIO MILITARE
LIMITI SOGGETTIVI (RELATIVI ALL’ASSICURATO)
CLASSIFICAZIONE DEI RISCHI PROFESSIONALI
S N A Sez. Prov.le Bari
ATTIVITA’ SEDENTARIE CHE NON COMPORTANO LAVORO MANUALE - DIRIGENTI - STUDENTI - MAGISTRATI - SCRITTORI, etc.
ATTIVITA’ NON MANUALI CON SVOLGIMENTO MANSIONI ESTERNE - AGENTI DI COMMERCIO - CAMERIERI - CASALINGHE - VIGILI URBANI, etc.
ATTIVITA’ DI MANIPOLAZIONE CON USO DI MACCHINE (max 1,5 kw) - ARCHEOLOGI - FUOCHISTI - SCULTORI - VETERINARI, etc.
ATTIVITA’ DI MANIPOLAZIONE CON USO DI MACCHINE (oltre 1,5 Kw) - AGRICOLTORI - AUTISTI DI PULMANN - MACCHINISTI - PESCATORI PROFESSIONISTI, Etc.
* Esempio puramente indicativo
CRITERI GENERALI DI ASSUNZIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
PROBLEMI DELL’ASSUNZIONE
ASSUMERE IL RISCHIO O NO
QUANTO RITENERE
QUALE PREMIO CHIEDERE
OBIETTIVI DELL’ASSUNZIONE
ASSUMERE RISCHI OMOGENEI
CAPACITA’ ASSUNTIVA
AVERE PREMI CONGRUI
CRITERI GENERALI DI ASSUNZIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
DETERMINAZIONI DELPREMIO
CASI PARTICOLARI ESOVRAPPREMI
PROFESSIONE / CIRCOLAZIONE CON
TASSAZIONE LEGATAAL TIPO RISCHIO
EXTRAPROFESSIONALECON TASSAZIONE
UNICA
ALTRE VARIABILITARIFFARIESPECIFICHE
SPORTS PERICOLOSI OATTIVITA’
ECCEZIONALI
ETA’ O PARTICOLARICONDIZIONI DI
SALUTE
CLAUSOLA SPECIFICHE
FREQUENZA SINISTRI
COSTO MEDIOSINISTRI
CARICAMENTI
LE GARANZIE PRESTABILI
S N A Sez. Prov.le Bari
GARANZIE
MORTE
INVALIDITA’ PERMANENTE
INABILITA’ TEMPORANEA
ALTRE GARANZIE PREVISTE DALLA POLIZZA
MORTE DA INFORTUNIO
S N A Sez. Prov.le Bari
GARANZIA
MORTE:LA MORTE DELL’ASSICURATO DEVE ESSERE CONSEGUENZADIRETTA DELL’INFORTUNIO STESSO
NON CUMULABILE CON IP MORTE PRESUNTA COMMORIENZA GENITORI MORTE VIOLENTA
INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO
S N A Sez. Prov.le Bari
GARANZIA
INVALIDITA’ PERMANENTE:
CAPACITA’ LAVORATIVA RIDOTTADEFINITIVAMENTE
L’INVALIDITA’ PERMANENTE PUO’ ESSERE: GENERICA O SPECIFICA TOTALE O PARZIALE
ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE
S N A Sez. Prov.le Bari
ACCERTAMENTO
TABELLA ANIA TABELLA INAIL 1224 / 65 TABELLA INAIL 38 / 2000 ALTRE TABELLE DI SOPRAVVALUTAZIONE
LIQUIDAZIONE
FRANCHIGIA BASE FRANCHIGIA ASSOLUTA FRANCHIGIA RELATIVA FRANCHIGIA MODULARE IP SUPERVALUTATA SENZA FRANCHIGIA
INABILITA’ TEMPORANEA DA INFORTUNIO
S N A Sez. Prov.le Bari
GARANZIA
INABILITA’ TEMPORANEA:
CAPACITA’ LAVORATIVA SPECIFICARIDOTTA TEMPORANEAMENTE
L’INABILITA’ TEMPORANEA PUO’ ESSERE: TOTALE O PARZIALE CON FRANCHIGIA O SENZA FRANCHIGIA
ALTRE GARANZIE PRESTABILI
S N A Sez. Prov.le Bari
GARANZIADIARIA DA RICOVERO:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA
GARANZIA
GARANZIA
GARANZIA
DIARIA DA CONVALESCENZA:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI CONVALESCENZA POST RICOVERO
DIARIA DA GESSATURA:INDENNIZZO PER OGNI GIORNO DI APPARECCHIO IMMOBILIZZANTE
RIMBORSO SPESE DI CURA:RIMBORSO DELLE SPESE DI CURA SOSTENUTE A SEGUITO DELL’INFORTUNIO
LA DENUNCIA DI SINISTRO E LA LIQUIDAZIONE DEL DANNO
S N A Sez. Prov.le Bari
SINISTRODENUNCIA: GLI
OBBLIGHI DELL’ASSICURATO
DENUNCIA TEMPESTIVAE DETTAGLIATA
PRESENTAZIONE DIDOCUMENTAZIONE MEDICA
MODALITA’ DILIQUIDAZIONE
PER I.T.: IDONEADOCUMENTAZIONE MEDICA E
CERTIFICAZIONI
PER I.P.: VALUTAZIONESPECIALISTICA DOPO CONGRUO PERIODO
IN CASO DI DISACCORDO SULL’INDENNIZZO: COLLEGIO MEDICO ARBITRALE
L’ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA
S N A Sez. Prov.le Bari
I SOGGETTI
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ASSICURA I COSIDDETTI “LIVELLI ESSENZIALI E UNIFORMI DI ASSISTENZA” (L.E.A.)
FONDI SANITARI D.O.C. INTEGRATIVI DEL S.S.N., PER LE PRESTAZIONI NON COMPRESE NEL L.E.A.
FONDI SANITARI NON D.O.C. – CASSE ASSISTENZA SOSTITUTIVI O INTEGRATIVI DEL S.S.N.
SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO, RISERVATE AI LAVORATORI DIPENDENTI, CON FINI MUTUALISTICI E ASSISTENZIALI
CONTRATTI ASSICURATIVI, IN FORMA PRIVATA O COLLETTIVA
PAGAMENTO DIRETTO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
S N A Sez. Prov.le Bari
IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ASSICURA I L.E.A.I L.E.A. SONO DEFINITI DAL PIANO SANITARIO
NAZIONALE
I CRITERI DI INDIVIDUAZIONE DEI L.E.A. NEL P.S.N.
RISPETTO DEI PRINCIPI DELLA DIGNITA’ DELLA PERSONA UMANA;
BISOGNO DI SALUTE;
EQUITA’ NELL’ACCESSO ALL’ASSISTENZA;
QUALITA’ DELLE CURE
APPROPRIATEZZA DELLE CURE RIGUARDO ALLE SPECIFICHE ESIGENZE;
ECONOMICITA’ NELL’IMPIEGO DELLE RISORSE
FONDI INTEGRATIVI DEL SSS D.O.C.
S N A Sez. Prov.le Bari
CARATTERISTICHE
PENSATI PER FAVORIRE L’EROGAZIONE DI FORME DI ASSISTENZA SANTARIA INTEGRATIVE RISPETTO A QUELLE SSN;
FINALIZZATI A POTENZIARE L’EROGAZIONE DI TRATTAMENTI E PRESTAZIONI NON COMPRESE NEI L.E.A.;
LA DENOMINAZIONE DEVE CONTENERE L’INDICAZIONE “FONDO INTEGRATIVO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”;
TUTTI I SOGGETTI CHE ISTITUISCONO FONDI D.O.C. DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE SONO TENUTI AD ADOTTARE POLITICHE DI NON SELEZIONE DEI RISCHI
L’ASSICURAZIONE MALATTIA E LE NORME DEL CODICE CIVILE
S N A Sez. Prov.le Bari
ASSICURAZIONEDANNI
ASSIC.MALATTIA
FA PARTE DELL’AMBITO “DANNI” E NONDELL’AMBITO “VITA”.SONO APPLICABILI I RELATIVI ARTICOLI DEL CODICE CIVILE(ARTT. 1882 – 1918)…..
……. MA CARATTERISTICA PECULIARE DEL RAMO E’ L’IMPOSSIBILITA’ DI DARE UN VALORE CERTO AL BENE
ASSICURATO, CIOE’ LA VITA UMANA E QUINDIDELL’APPLICAZIONE DEL PRINCIPIO INDENNITARIO!
LA DEFINIZIONE DI MALATTIA
S N A Sez. Prov.le Bari
OGNI ALTERAZIONE DELLO STATO DI SALUTE NON DIPENDENTE DA INFORTUNIO
E’ UNA DEFINIZIONECONVENZIONALE
L’OBIETTIVO E’ DIDARE CERTEZZA ALLACOPERTURA
EVENTO
POSSIBILE INCERTOFUTURO
POLIZZA MALATTIA
S N A Sez. Prov.le Bari
ELEMENTI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
ETA’: non va dimenticato che la stessa vecchiaia può considerarsi una malattia;
SESSO: le statistiche sono in grado di mostrarci la predisposizione a certe patologie di uno o dell’altro sesso;
PRECEDENTI SANITARI: che talvolta sono cos’ influenti da rendere inassicurabile una persona;
PARTICOLARI PROFESSIONI: che possono comportare una maggiore esposizione al verificarsi
di un evento dannoso
LE FORME DI POLIZZA
S N A Sez. Prov.le Bari
INDENNITARIARIMBORSO SPESE
DICURA
FORME
- CAPITALE
- DIARIA
RIMBORSO DEL COSTODI UN DETERMINATOSERVIZIO MEDICO
LA FORMA INDENNITARIA
S N A Sez. Prov.le Bari
RICOVERI EINTERVENTICHIRURGICI
VISITE E CURE
INDENNITARIA
FORMA COMPLETAFORMA INTEGRATIVAFORMA GRANDI CUREFORMA CON FRANCHIGIA
COMPLETADIAGNOSI STRUMENTALETERAPIE……….
LA FORMA INDENNITARIA
S N A Sez. Prov.le Bari
Indennità giornaliera per ricovero ospedaliero
INDENNITARIA
Indennità giornaliera di convalescenza o post-ricovero
Indennità giornaliera per apparecchi gessati
Indennità giornaliera per apparecchi gessati
LA FORMA A RIMBORSO SPESE
S N A Sez. Prov.le Bari
RICOVERI EINTERVENTICHIRURGICI
VISITE E CURE
RIMBORSOSPESE DI CURA
FORMA COMPLETAFORMA INTEGRATIVAFORMA GRANDI CUREFORMA CON FRANCHIGIA
COMPLETADIAGNOSI STRUMENTALETERAPIE……….