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Importanza della sostenibilità: collaborazione tra oncologo e farmacista per garantire appropriatezza e beneficio per le pazienti
Silvana StortoOncologia Medica 1
Breast Unit Oncologia Medica Senologica
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«Il buon funzionamento dei sistemi sanitari tradotto in termini di
efficacia , efficienza e equità e la loro tutela, sempre più spesso, si rapporta
alla capacità di determinare e identificare le cure necessarie
minimizzando fenomeni di inappropriatezza»
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Responsabilità
Valutazione dell’efficacia
Riorganizzazione delle modalità e dei setting di erogazione delle cure
Realizzazione di meccanismi di integrazione
Coordinamento a vari livelli del
sistema
Interazione con la collettività e
partecipazione attiva del cittadino
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L’aumento dei costi sanitari,
contestualmente all’esigenza di promuovere qualità e sicurezza,
colloca la valutazione dell’appropriatezza
al centro
delle politiche nazionali, regionali e locali.
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L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale
è possibile individuare alcune prospettive di lettura
Livello di evidenza
scientifica
Punto di vista del paziente
I valori della
società
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Il concetto di appropriatezza
APPROPRIATO
Adeguato (a una circostanza)
Preciso(ad esempio in
risposta a determinati bisogni)
Calzante (soprattutto con
riferimento a espressioni verbali o
linguistiche)
Opportuno ( aggiungendo ai
significati precedenti una sfumatura di buon
senso)
Dizionario Zingarelli della lingua italiana
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Il concetto di appropriatezza che si è sviluppato nei servizi e nell’assistenza sanitaria trova ovvie in questi significati
«ADATTA , CONVENIENTE
, GIUSTA»
per la situazione in cui si verifica
Espressione verbale
Comportamento / Azione
Scelta/ una decisione
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Definizione RAND:• Una procedura è appropriata se:
Beneficio atteso
Aumento della aspettativa di vita
Sollievo per il dolore
La riduzione dell’ansia
Il miglioramento della capacità funzionale
Supera le conseguenze
negative
Mortalità
Morbosità
Ansia
Tempo lavorativo perso
Dolore
Margine sufficiente
ampio
Tale che ne valga la pena effettuarla
RISCHI BENEFICI
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AL CONTARIO VIENE CONSIDERATA INAPPROPRIATA UNA PROCEDURA IL CUI RISCHIO SIA SUPERIORE AI BENEFICI ATTESI
Robert H. Brook ha enfatizzato la necessità di disporre di uno strumento capace di misurare l’appropriatezza delle cure e l’ha motivata con
« la preoccupazione che la crescente complessità delle cure mediche si traduca, per alcuni pazienti, nel mancato godimento di cure necessarie e, in altri, nel sottoporsi a procedure
inutili».
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Prima degli anni ‘80 l’interpretazione del termine «appropriato» era sostanzialmente condivisa e
indicava l’insieme delle cure in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni del singolo paziente
La necessità di contenere il peso crescente dei costi in sanità, ha indotto a considerare la
variabile dei «costi» parte integrante del concetto di appropriatezza.
• «I risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per
la salute del paziente, nell’ambito delle risorse che la società rende disponibili»
• Stati Uniti - Sharpe
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Alla luce di ciò…
Nonostante gli sforzi compiuti per definire l’appropriatezza in termini rapporto tra rischi e benefici, il
concetto continua a restare difficile da chiarire…
• Naylor conclude che il giudizio su di essa
«dipende dai medici a cui viene rivolto il quesito, dal luogo dove essi vivono e lavorano, dal peso attribuito alle diverse tipologie di evidenze e di end-point indagati, dal fatto che le preferenze dei pazienti e famiglie entrino o meno a far parte del ragionamento, dall’entità delle risorse in un determinato sistema sanitario e infine dai valori prevalenti sia nel sistema stesso sia nella società in cui è sviluppato»
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In Europa il concetto di appropriatezza compare nel 1997.
• Raccomandazione n. 17 del Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa, essa viene elencata tra «le componenti potenziali della qualità dell’assistenza sanitaria»
• Convenzione di Oviedo sui Diritti dell’Uomo e la biomedicina, all’art.3, gli Stati firmatari della Convenzione si impegnano a garantire un
«accesso equo a cure della salute di qualità appropriata»
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Viene proposta questa definizione:
La cura appropriata consiste nella selezione, sulla base degli interventi di cui è statadimostrata l’efficacia per un determinato disturbo, dell’intervento con la maggiore probabilità diprodurre gli esiti di salute attesi da quel singolo paziente: un intervento può essere appropriato soloquando vengono soddisfatti determinati criteri. Devono essere disponibili le competenze tecniche etutte le altre risorse necessarie per la realizzazione di una prestazione con uno standardsufficientemente elevato. Le modalità con cui l’intervento viene svolto devono essere accettabili dalpaziente . Ai pazienti dovrebbero essere fornite adeguate informazioni sul range degli interventi diprovata efficacia pratica. Le loro preferenze sono centrali nella scelta dell’intervento appropriato traquelli conosciuti come efficaci. Le loro preferenze rifletteranno non solo il primario esito di salute chesperano di raggiungere, ma anche i potenziali effetti avversi che si potrebbero verificare. Ne consegueche il paziente deve essere totalmente coinvolto nella discussione riguardante la probabilità deidifferenti esiti, con o senza l’intervento, ed i disagi e gli eventi avversi che si potrebbero verificare.L’appropriatezza degli interventi sanitari deve anche essere considerata all’interno dell’attuale contestosociale e culturale e rispetto alla giustizia nell’allocazione delle risorse.
Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza .Luglio 2012
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Studio fonte Paese Elementi chiave della definizioneElementi di lettura
Woodward et al., (1948)
USA Effetti positivi per il paziente Paziente
Hopkings (1993) UK Maggiore probabilità di ottenere gli esiti di salute attesi dal singolo pazienteAccettabilità delle modalità dell’intervento da parte del paziente. Accettabilità. Scelta dell’intervento appropriato coinvolgendo il paziente e tenendo conto non solo degli esiti di salute ma dei rischi. Deve tener conto delle risorse disponibili ,del contesto sociale e culturale.
Paziente Sistema sSocietà
Sharpe et all Benefici clinici attesi per il paziente.Rapporto costi-benefici tale da consentire l’erogazione dei servizi in uno specifico contesto di risorse limitate.
Paziente Società
Zanetti et al. (1966 ITALIA Accessibilità e pertinenza rispetto a persone, luoghi, circostanze e conoscenza Paziente Sistema sSocietà
Morosini (1999)Perraro 2001
ITALIA Benefici attesi superiori alle conseguenze negative . Deve tener conto dei costi. Inerente al processo decisionale , chiama in gioco il governo clinico. Livello organizzativo di effettuazione dell’intervento più gradito dall’utente e/o meno costoso
Paziente Sistema s
RAND 82000) USAWHOEU
Benefici attesi superiori alle possibili conseguenze negative Paziente
Vasselli et al. 2005
ITALIA Erogazione dell’intervento secondo il quadro clinico del pz e anche variabili non strettamente cliniche(qualità di vita)Erogazione dell’intervento nel momento giusto e secondo il regime organizzativo adeguatoDeve tener conto del contesto culturale e organizzativo del paziente e dell’o peratore; deve tener conto delle risorse
Paziente OperatoreSistema sanitarioSocietà
Ministero 2066 ITALIA Intervento correlato al bisogno del paziente o della collettivitàErogazione dell’intervento secondo modi e tempi adeguatiBilancio positivo tra benefici, rischi e costi
Paziente CollettivitàSistema s
Tonelli 2008 ITALIA Compendia in sé efficacia ed efficienza ed è al tempo stesso considerata accettabile da chi riceve e da chi eroga le cure
PazienteSistema s
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La sfida della sanità moderna è:
Innovazione
Cura
Restrizioni economiche
ACCESSIBILITàDOMANDA
Qualità dell’assistenza
Capacità di erogare Interventi efficaci ed
efficienti sotto il profilo clinico-organizzativo
GOVERNO:
SVILUPPO
L’UTILIZZO DI NUOVE TECNOLOGIE
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SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA
La sfida della sanità modernaCLINICAL GOVERNANCE
QUALITÀDELLE PRESTAZIONI
SANITARIE
ACCESSIBILITÀ AI SERVIZI
DOMANDA
DEFINIZIONE DI BISOGNI
RISORSE DISPONIBILI
=> Conciliare :
• Equità di accesso e fruizione di servizi (qualità e quantità)
• Sostenibilità nel tempo
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CLINICAL GOVERNANCE
• Creare le condizioni che rendano possibile un agire in modo coordinato e coerente sull’insieme dei determinanti della pratica clinica e, quindi, della qualità di quest’ultima, attraverso:
Governo clinico
assistenziale
Formazione dei professionisti
(Lifelong learning)
Monitoraggio dei processi assistenziali e
loro risultati
(Audit clinico)
La gestione dei rischi clinici implicati nell’assistenza
sanitaria
(Risk management)
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• Terzo millennio => GOVERNANCE CLINICO-ASSISTENZIALE
(Clinical Governance) definito come
“il contesto organizzativo in cui i professionisti e amministratori dei servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento della qualità
dell’assistenza e del percorso verso l’eccellenza clinica, nel limite delle risorse disponibili “
(NHS Withe Paper, 1999)
• Ricerca della migliore efficacia degli interventi clinici attraverso l’ottimizzazione di costi e procedure
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PRINCIPI GENERALI E CORRISPONDENTI STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO-ASSISTENZIALE
PRINCIPI GENERALI ATTIVITÀ/STRUMENTI
Condivisione multidisciplinare • Adozione di linee guida e loro traduzione in PDTA condivisi;
• Coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni organizzate e relazioni funzionali.
Evidence- based medicineEvidence- based nursing
• Facilità di accesso ad informazioni scientifiche primarie e secondarie sull’efficacia degli interventi sanitari.
Imparare dall’esperienza AUDIT CLINICO
Responsabilizzazione Documentazione della qualità delle prestazionie dei servizi erogati attraverso criteri di valutazione, indicatori ,standard di riferimento appropriati.
Sviluppo professionale Formazione orientata ad incentivare la conduzione di attività sopra citate.
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AUDITPRIMA FASE
PROGETTAZIONE
DELL ’AUDIT
SECONDA FASE SELEZIONE DEI
CRITERI
TERZA FASE RACCOLTA DATI
QUARTA FASE MIGLIORAMENTI
QUINTA FASE MANTENIMENTO
STRUMENTO GOVERNO CLINICO
• PROCESSO FINALIZZATO A PROMUOVERE LA QUALITÀ ED A MIGLIORARE GLI ESITI DELL’ASSISTENZA ATTRAVERSO UN ESAME SISTEMATICO DELLE MODALITÀ DIAGNOSTICHE, TERAPEUTICHE ASSISTENZIALI UTILIZZATE E DEI LORO RELATIVI RISULTATI.
• CONFRONTO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI IMPIEGATI-E DEI RISULTATI OTTENUTI- IN SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI CON CRITERI ED INDICATORI DI RIFERIMENTO.
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AUDIT Efficacia ed
appropriatezza nell’uso degli interventi sanitari
Rischio clinico
Accessibilità ai servizi e la tempestività della loro
erogazione
Appropriatezza organizzativa
•Verifica dei risultati clinici ottenuti (efficacia)
•Verifica delle indicazioni cliniche di impiego di tecnologie ed interventi (appropriatezza)
•Eventi avversi
•Farmacovigilanza
•Liste d’attesa
•Ricoveri
•Coerenza tra intervento, la sua complessità, e bisogni assistenziali
Esplora le diverse dimensioni in cui si articola la qualità dell’assistenza
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• La raccolta degli indicatori di appropriatezza specifici è condizionata dalla qualità della documentazione disponibile
• Indispensabile misurare l’appropriatezza dei processi assistenziali=> attuazione governo clinico
• L’appropriatezza organizzativa e l’appropriatezza professionale si influenzano reciprocamente
• L’appropriatezza organizzativa è un imperativo quando riduce i costi , ma viene ignorata se contrasta i volumi (e conseguenti rimborsi)delle prestazioni
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Strategie :
• Estendere l’ambito di operatività delle oncologie mediche da unità operative ospedaliere a unità funzionali ospedaliere/territoriali attraverso l’integrazione ospedale territorio
• Identificazione del case manager che garantisca la continuità ospedale / territorio
• Revisione dei processo ospedalieri e territoriali finalizzata a snellire il percorso del paziente
Sviluppo di modelli
Tipologia di pazienti
Tipologia di aziende che
costituiscono la rete
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• Sviluppo di modelli organizzativi
• Sicurezza
• Implementazione del Governo clinico
• Strategie di controllo della spesa sanitaria
• Ricerca clinica
• Attività di farmacovigilanza
• Attività di formazione
• ………………………………..
Strategie :
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Follow-upControlloStadiazione
Strategie :
• Sviluppo di percorsi paziente per specifiche patologie/gruppi di pazienti evidenziando i costi evitabili:
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• Formare il personale al miglior utilizzo degli strumenti per snellire i processi e aumentarne il valore.
• Sviluppo di un processo di empowerment
• Sviluppo del ruolo educativo del case-manager(medico o infermiere)
– Informazione /comunicazione
– Aderenza alla terapia
– Gestione cvc
– Gestione delle stomie
– …
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Strategie :
• Cambiamento culturale
– Integrare meglio e precocemente le cure palliative e di supporto con le comuni cure oncologiche
– Migliorare l’assistenza di fine vita
– Sviluppare una maggior attenzione alla sostenibilità economica , ambientale e sociale
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Strategie :
• Identificare ed applicare strumenti EBM per migliorare la sicurezza del :
– Paziente
– Operatori .
(FMEA, Incident reporting, RCA ,audit clinico)
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L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente ( o della
collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi.
Glossario a cura del Ministero della salute
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Componente della qualità dell’assistenza che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e
pertinenza (rispetto a persone , circostanze e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni
sanitarie?
Trattare (prendersi cura ) in sicurezza del paziente giusto, nel posto giusto, nel giusto modo e nel tempo
giusto con il giusto consumo di risorse??
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