idrocefalo post-traumatico diagnosi e trattamento d. spagnoli, m.p. schiariti u. o. neurochirurgia,...
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IDROCEFALO POST-IDROCEFALO POST-TRAUMATICOTRAUMATICO
Diagnosi e trattamentoDiagnosi e trattamento
D. Spagnoli, M.P. SchiaritiD. Spagnoli, M.P. SchiaritiU. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina ElenaOspedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
Fondazione IRCCS, MilanoFondazione IRCCS, Milano
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Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario
POST TRAUMATICOPOST TRAUMATICO
Post ESAPost ESA Post meningiticoPost meningitico Da chirurgia fossa cranica Da chirurgia fossa cranica
posterioreposteriore Da carcinomatosi Da carcinomatosi
leptomeningealeptomeningea Successivo a RT o CHTSuccessivo a RT o CHT
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Idrocefalo normotesoIdrocefalo normoteso
DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI DIAGNOSI
NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA
DIAGNOSI DIAGNOSI
STRUMENTALESTRUMENTALE
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DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA
19561956 Triade di Adams- Triade di Adams-HakimHakim Deterioramento cognitivo Deterioramento cognitivo
Disturbi della marciaDisturbi della marcia Incontinenza sfintericaIncontinenza sfinterica
• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico• Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso secondariosecondario
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DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICAEVENTOEVENTO
Idrocefalo normoteso Idrocefalo normoteso idiopaticoidiopatico
3 – 6 3 – 6 mesimesi
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DIAGNOSIDIAGNOSI
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
EventoEventoCambiamento clinicoCambiamento clinico
Cambiamento TCCambiamento TC
Intervallo Intervallo temporaletemporale
1 mese1 mese
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•Arresto del miglioramento clinico del Arresto del miglioramento clinico del pazientepaziente•Regressione clinica del pazienteRegressione clinica del paziente
COMA post COMA post traumaticotraumatico
DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA
1 mese1 mese 3 mesi3 mesi
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DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale
1 mese1 mese 3 mesi3 mesi
Dilatazione ventricolareDilatazione ventricolare
IdrocefaloIdrocefalo
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DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE
A.Marmarou J Neurosurg. 1996A.Marmarou J Neurosurg. 1996
• Puntura lombarePuntura lombare• Test di infusione Test di infusione (R(Routout) ) • PVIPVI
• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - normale - normale
• PIC - normalePIC - normale• RROUTOUT - elevato - elevato
• PIC - elevatoPIC - elevato• RROUTOUT - elevato - elevato
VentricolomegaliaVentricolomegalia
Idrocefalo Idrocefalo 45%45%
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DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Corni temporali e III ventricolo Corni temporali e III ventricolo dilatatidilatati• Solchi della convessità normaliSolchi della convessità normali• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti
Quadro TCQuadro TC
S.K.Gudeman Radiology, 1981S.K.Gudeman Radiology, 1981
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DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro TCQuadro TC
• Corni temporali e III ventricolo dilatatiCorni temporali e III ventricolo dilatati• Solchi della convessità presentiSolchi della convessità presenti
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DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro TCQuadro TC
• Corni frontali arrotondatiCorni frontali arrotondati• Solchi della convessità assentiSolchi della convessità assenti
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DIAGNOSI DIAGNOSI RADIOLOGICARADIOLOGICA
Quadro RMQuadro RM
• “ “Flow void” acquedotto di SilvioFlow void” acquedotto di Silvio• Riassorbimento transependimaleRiassorbimento transependimale
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Dopo 3 mesi?Dopo 3 mesi?
Atrofia cerebraleAtrofia cerebrale
Idrocefalo Idrocefalo normotesonormoteso
FALSI NEGATIVI ?FALSI NEGATIVI ?
EVOLUZIONE ?EVOLUZIONE ?
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DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICACLINICA e e NEURORADIOLOGICANEURORADIOLOGICA
NON SUFFICIENTENON SUFFICIENTE
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE
Studio fisiopatologia circolo Studio fisiopatologia circolo liquoraleliquorale
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DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
Puntura Lombare Puntura Lombare
e drenaggio 30-50 e drenaggio 30-50
mlml
TAP TESTTAP TEST
Derivazione Spino Derivazione Spino
Esterna e drenaggio 200 Esterna e drenaggio 200
ml/die per 3-5 ggml/die per 3-5 gg
Alta predittività Alta predittività Wikkelso, Acta Neurochir Scan Wikkelso, Acta Neurochir Scan 19821982
Bassa specificità Bassa specificità Malm, Acta Neurochir 1985Malm, Acta Neurochir 1985
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Non aggiunge accuratezza Non aggiunge accuratezza all’insieme clinica/radiologiaall’insieme clinica/radiologia Vanneste, Arch Neurol 1982Vanneste, Arch Neurol 1982
Valore predittivo non Valore predittivo non attendibileattendibile Larsson, Acta Neurol Scan Larsson, Acta Neurol Scan 19941994
CISTERNOGRAFIACISTERNOGRAFIA
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
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REGISTRAZIONE REGISTRAZIONE CONTINUA DELLA PICCONTINUA DELLA PIC
Patofisiologia dell’IDROCEFALO Patofisiologia dell’IDROCEFALO NORMOTESO:NORMOTESO:
““episodiciepisodici” e ” e non elevati non elevati ↑↑ della PIC nel della PIC nel 10-90% del tempo di registrazione (onde B)10-90% del tempo di registrazione (onde B)
Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
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REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esternaspinale esterna
MetodicaMetodica
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
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DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di 2. Collegamento con trasduttore di pressione e sistema di rilevazione di pressione videorilevazione di pressione video
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DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema 3. Collegamento con trascrittore su carta e/o sistema computerizzato a monitorcomputerizzato a monitor
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DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICMetodicaMetodica
4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con 4. Il paziente rimane in decubito supino preferenziale con il trasduttore sempre a livello del tragoil trasduttore sempre a livello del trago
5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di 5. Il sistema è mantenuto in lettura per 18-24 ore al fine di ottenere un tracciatoottenere un tracciato
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Normale
PatologicPatologicoo
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
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Onde C Onde C fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante il pressione durante il battito cardiaco battito cardiaco (onde arteriose)(onde arteriose)
Onde C Onde C patologichepatologiche:: eccessivo rialzo eccessivo rialzo pressorio pressorio > di 4 mmHg> di 4 mmHg
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
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Onde B Onde B fisiologichefisiologiche:: variazioni di variazioni di pressione durante pressione durante la respirazionela respirazione
Onde B Onde B patologichepatologiche:: eccessivi eccessivi rialzi rialzi pressori fino a 10-20 pressori fino a 10-20 mmHgmmHg
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
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Onde A o onde Onde A o onde ““plateauplateau”:”: sempre sempre
patologichepatologiche, rialzo , rialzo pressorio della durata di pressorio della durata di 2-5 min2-5 min
TRACCIATITRACCIATI di registrazione della di registrazione della PICPIC
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Test positivoTest positivo se ONDE se ONDE B presenti in più del B presenti in più del 50% del tracciato50% del tracciato
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
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Predittività attendibile Predittività attendibile Symon, J Neurosurg 1975Symon, J Neurosurg 1975
Crockhard, J Neurol NeurosurgCrockhard, J Neurol Neurosurg and Psychiatry and Psychiatry 19771977
Miglioramento clinico nel 96% dei casi Miglioramento clinico nel 96% dei casi con correlazione statistica fra frequenza con correlazione statistica fra frequenza relativa relativa delle onde patologichedelle onde patologiche Raftopoulos, Neurosurg 1994Raftopoulos, Neurosurg 1994
Non è un test di routineNon è un test di routine Vanneste, J Neurol Neurosurg and Vanneste, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1990Psychiatry 1990 Vanneste, J Neurol 2000Vanneste, J Neurol 2000
REGISTRAZIONE PICREGISTRAZIONE PIC
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
![Page 29: IDROCEFALO POST-TRAUMATICO Diagnosi e trattamento D. Spagnoli, M.P. Schiariti U. O. Neurochirurgia, Dip. di Scienze Neurologiche Ospedale Maggiore Policlinico,](https://reader035.vdocumenti.com/reader035/viewer/2022062303/5542eb50497959361e8c02b9/html5/thumbnails/29.jpg)
1.1. Posizionamento di catetere di derivazione Posizionamento di catetere di derivazione spinale esterna e connessione con pompa di spinale esterna e connessione con pompa di infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione infusione (50 cc di fisiologica, vel infusione 1,5ml/min)1,5ml/min)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBARE
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
MetodicaMetodica
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2. Collegamento con trasduttore di pressione, 2. Collegamento con trasduttore di pressione, sistema di rilevazione di pressione video e sistema di rilevazione di pressione video e trascrittore su cartatrascrittore su carta
3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di 3. Rilevazione delle pressioni iniziali, di risposta all’infusione e finale; calcolo Rrisposta all’infusione e finale; calcolo Routout
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
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Molto dibattuto il limite tra normale e Molto dibattuto il limite tra normale e patologicopatologico Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000
Oltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologicoOltre il 12,5 mmHg/ml/min è patologico Borgesen, Acta Neurochir 1984Borgesen, Acta Neurochir 1984
Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare Fino a 16 mmHg/ml/min: correlazione lineare con i risultaticon i risultati Boon, J Neurosurg 1997Boon, J Neurosurg 1997
Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono Oltre il 16/18 mmHg/ml/min non ci sono ulteriori vantaggiulteriori vantaggi
Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002Kahlon, J Neurol Neurosurg and Psychiatry 2002
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
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Maggiore consenso per 18 mmHg/ml/minMaggiore consenso per 18 mmHg/ml/min Vanneste, J NeurolVanneste, J Neurol 20002000
Non relazioni significative tra RNon relazioni significative tra Rout out e profilo e profilo della PICdella PIC Eide, Acta Neurol Scand 2003Eide, Acta Neurol Scand 2003
Sensibilità dell’80% perSensibilità dell’80% per RRout out e del 96% per Re del 96% per Routout e Tap teste Tap test
Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry Kahlon, JNeurol Neurosurg and Psychiatry 20022002
DIAGNOSI DIAGNOSI STRUMENTALESTRUMENTALE (invasiva)(invasiva)
TEST DI INFUSIONE LOMBARETEST DI INFUSIONE LOMBAREMetodicaMetodica
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ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
1° Ricovero1° Ricovero
Registrazione spinale della PIC > Registrazione spinale della PIC > 18 h18 h Liquorcoltura Liquorcoltura Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane
Registrazione PIC positivaRegistrazione PIC positivaonde “B” patologiche > 50% onde “B” patologiche > 50% ±±
onde “A” onde “A”
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ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
1° Ricovero1° Ricovero
Test di infusione (RTest di infusione (Routout)) Tap testTap test Dimissione > 2 settimaneDimissione > 2 settimane
Rout > 16 mmHg/ml/min Rout > 16 mmHg/ml/min oo
Tap test positivoTap test positivo
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2° Ricovero2° Ricovero
Intervento DVPIntervento DVP Valvola programmabile medio-alta Valvola programmabile medio-alta
pressione (130-140 mmH20)pressione (130-140 mmH20)
TC + visita TC + visita ambulatoriale ambulatoriale
2 settimane post-op2 settimane post-op
ALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTOALGORITMO DIAGNOSI E TRATTAMENTO
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Fisiopatologia circolazione Fisiopatologia circolazione liquoraleliquorale
permette una diagnosi più precisa permette una diagnosi più precisa
amplia le indicazioni chirurgiche amplia le indicazioni chirurgiche
migliora la prognosi migliora la prognosi
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