“how i do it” cosa ho imparato -...
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Unità Operativa Complessa di
Chirurgia Direttore: Dott. Matteo Rebonato
“HOW I DO IT”
COSA HO IMPARATO
Dr. M. REBONATO
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• Analogamente a quanto avvenuto in chirurgia generale con l’avvento della
chirurgia laparoscopica, lo sviluppo della tecnica endovascolare ha portato
un radicale cambiamento in chirurgia vascolare
• Anni ’90 Parodi propone trattamento endoluminale per AAA
• continua la spinta alla ricerca di tecniche chirurgiche mini-invasive per
trattamento di patologie complesse
INTRODUZIONE
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TERAPIA CHIRURGICA TRADIZIONALE: PRO e CONTRO
•Tecnica standardizzata (risultati consolidati)
•Tempi operatori lunghi
•Necessità di emotrasfusioni
•Degenza lunga
•Elevato rischio operatorio
•Incidenza di complicanze:
• fistola aorto-enterica
•Ischemia intestinale
•lesioni iatrogene, spleniche, ureterali
•Infezione di protesi
•Trombosi protesica/embolia
•Pseudoaneurismi
•IRA
•Colecistite/pancreatite
•Necessità di reinterventi: rara
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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE : PRO E CONTRO
•Ridotta invasività
•Riduzione dei tempi operatori
•Non ricorso ad emotrasfusioni
•Riduzione dei tempi di ospedalizzazione
•Tempi di recupero più rapidi per il paziente
•Minor mortalità, morbilità
• rare complicanze maggiori:
•Assenza di fistole aorto enteriche
•eccezionali Ischemie intestinali
•Assenza di lesioni spleniche e ureterali
•IRA, shock anafilattico al mdc
•Elevata necessità di reinterventi a medio-lungo termine
Reinterventi 10% a medio termine che
salgono al 41% a 9 anni
92% endovascolare
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EVAR OPEN
Mortalità 1,4% 4%
Durata intervento 2,9 h 3,7 h
Ospedalizzazione 2-4 gg 6-7 gg
Reinterventi 20% 6%
Reinterventi perioperatori 9,8% 5,8%
Rottura AAA 1,8% 0,5%
DATI LETTERATURA: EVAR VS CHIRURGIA TRADIZIONALE
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•Endoleaks precoci (9%)
•migrazione device (2-15%)
•occlusione di branca o kinking
•occlusione A.renale (1-2%)
•embolizzazione periferica (0,3%)
•sanguinamento locale/ematoma
•dissecazioni vascolari
•espansione e rottura di AAA
•post-implantation syndrome (febbre, leucocitosi, aumento PCR)
•Endoleaks (22,8% in fu medio di 15 mesi)
•distacco di branca protesica
•occlusione di branca
•Migrazione o rottura della protesi
•Rottura della sacca aneurismatica (0,5-1,2%)
•endotension
•occlusione di brancao kinking
•occlusione del device
PRECOCI TARDIVE
LETTERATURA EVAR: COMPLICANZE
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TIPO I
posizionamento di cuffie
embolizzazione
ulteriore endograft
conversione chirurgica
Fuga in corrispondenza della
zona di ancoraggio
TIPO II
Fuga dovuta a persistenza
della pervietà di arterie
collaterali
conservativo
embolizzazione (endolum/perc)
Legaturalaparoscopica
TIPO III estesione protesica
conversione chirurgica
Discontinuità tra zone di
ancoraggio in caso di protesi
modulare
Rottura materiale protesico
ENDOLEAK
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TIPO IV
conservativo
(l’exemia ematica si arresta nei
30 gg dall’intervento)
porosità della protesi,
microperforazioni della protesi
a livello dei punti di sutura
dello stent
TIPO V
o
endotension
persistenza di elevata
pressione all’interno della
sacca aneurismatica in
assenza di endoleak o flusso
ematico al di fuori del graft
saccotomie
conversione chirurgica
nuova procedura
endolume
ENDOLEAK
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• disponibilità di materiali più efficenti
• relativa semplicità della tecnica
• bassa mortalità e morbilità
DETERMINANO UNA SPINTA ALL’ESTENSIONE DELLE INDICAZIONI
EVAR: QUALE FUTURO?
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AD OGGI NON E’ ANCORA CHIARO IL BILANCIO DEFINITIVO
VANTAGGI / SVANTAGGI DELLA TECNICA EVAR VERSUS TRADIZIONALE
EVAR EFFICACIA A MEDIO E LUNGO TERMINE???
EVAR IN PAZIENTI NON ELEGIBILI A CHIR- TRADIZIONALE
NON VI E’ CHIARA EVIDENZA DI BENEFICIO
DAL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
EVAR: QUALE FUTURO?
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NOSTRA CASISTICA
33,4% pazienti vivi in follow
up
26,9% deceduti
6,5% In follow up in altra sede
19,2% Stop follow-up per
condizioni scadute (decadimento cognitivo-neoplasia)
5,1% Conversioni
laparotomiche
1,3%non rintracciabili
1993-2012: 598 EVAR
32,2 % sottoposto a reinterventi
Maschi 496 73+/-2
femmine 102 76+/-1
n età (media)
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NOSTRI CRITERI DI RECLUTAMENTO
PAZIENTI E SCELTA PROTESI
PARAMETRI CONSIDERATI: le misurazioni vengono effettuate sulla base
delle immagini assiali angioTAC e ricostruzioni MIP
• D1 diametro e L1 lunghezza del colletto infrarenale
• L2 lunghezza tra renale più bassa e emergenza
ipogastrica
• D5 diametro , tortuosità e grado di
calcificazione dell’asse iliaco-femorale
• α angolo del colletto (per scelta tipologia di
protesi)
• Diametro colletto aortico distale (se presente)
TECNICA:
• Anestesia Spinale
• Accesso chirurgico mono-bilaterale;
chirurgico destro e percutaneo sinistro (in
funzione del tipo di protesi)
• Ancoraggio sopra/sottorenale (in base a
caratteristiche del colletto)
α
D1
D5
L1
L2
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FOLLOW UP
1993-2002: AngioTac : tra 1-3,6,12,24 mesi dopo EVAR
Poi 1 angioTac annuale
ORA:
1-3 mesi Ecolordoppler, poi 6 12 mesi quindi annuale
AngioTac per sospetto fuga ,3- 6-12 mesi , poi annuale
Pz che sviluppano endoleak precoce (entro 30 gg) stretta osservazione, trattamento in caso di persistenza / incremento
Pz che sviluppano endoleak tardivo trattamento senza periodo di osservazione
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1993-2004 2004-2012
Mortalità
Intraoperatoria 0% 0%
Durata intervento 60-100 min 36-75 min
Degenza 5-7 gg 3-4 gg
Completamento procedura 92% 98%
Conversione 8% 2%
COSA ABBIAMO IMPARATO
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Endoleak tipo I prossimale 25 12,9%
Endoleak tipo I distale 10 5,18%
Endoleak tipo II 78 40,41%
Endoleak tipo III 24 12,4%
Rotture tardive 10 5,18%
Occlusione di branca 23 11,91%
Migrazione di protesi 6 3,10%
Endotension 14 7,25%
Rottura asse iliaco in corso di procedura 2 1,03%
Ischemia colica 1 0,51%
TOT 193 100%
COSA ABBIAMO IMPARATO: LE COMPLICANZE DELLA NOSTRA
CASISTICA
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Endoleak tipo I prossimale 25
Trattati 24
Posizionamento di cuffia 16 (66,6%)
decorso regolare 9
conversione laparotomica 5
(2 conversioni in urgenza )
Conversione laparotomica 6 (25,1%)
(2 in urgenza)
Embolizzazioni 2 (8,3%)
decorso regolare 1
conversione laparotomica
per persistenza fuga 1
Non trattati (altra sede) 1
-errore misura colletto-protesi/posizionamento 13 (52%)
-migrazione protesi 6 (24%)
-progressione malattia 6 (24%)
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE
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Endoleak tipo I distale 10
Trattati endovascolare 8
decorso regolare 6
convertito 1
in laparotomia
deceduto 1
per cause AAA correlate
Non trattati 2
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I DISTALE
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ENDOLEAK TIPO I TRATTATO CON CUFFIA
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ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE
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COLLETTO CORTO
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IL NOSTRO FUTURO:
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Endoleak tipo II 78
Non trattati 46
stabili-autorisoltisi 41
rifiuto trattamento 5
Trattati 32
Embolizzazioni 25
(trombina12- colla5- colla+trombina7- spirali1)
Embolizzazione +estensione 1
Estensione 2
Legature laparoscopiche AMI 4
Follow up regolare 14
Persistenza fuga 12
Perso follow up 6
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II
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ENDOLEAK TIPO II: TRATTAMENTO CON EMBOLIZZAZIONE
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Endoleak tipo III 24
Trattatamento endovascolare 17
follow up regolare 8
occlusione di branca 2
migrazione di protesi 1
perso follow up 5
Conversione chirurgica 3
Cross over 2
Ibridi 2
Rottura di corpo protesico 3
Disconessione di branca 21
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II
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ENDOLEAK TIPO III
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Migrazione di protesi 6
Conversione laparotomica 5
Trattamento endovascolare 1
poi convertito
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI MIGRAZIONE DI PROTESI
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ROTTURA DI CORPO PROTESICO E MIGRAZIONE
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Endotension 14
Saccotomia 8
recidive: 6
diametro stabile 3
diametro ridotto 3
perso follow up 2
Rimozione protesi e bypass 2
Non operati/altra sede 4
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION
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COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION
REDIVA POST SACCOTOMIA
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ENDOTENSION RECIDIVO POST SACCOTOMIA
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Rotture tardive 10
Trattamento endolume 4
da distacco di branca 4
Convertite in laparotomia 5
Endoleak di tipo I 4
Senza causa 1
Trattati in altra sede 1
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ROTTURE TARDIVE
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COSA ABBIAMO IMPARATO: ROTTURA TARDIVA DA
DISINSERZIONE DI BRANCA
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Occlusione di branca 23
Non trattate 6
Trattate 17
Trattamento endolume 9
Conversioni laparotomiche 3
Cross over 4
Bypass axillo bifemorale 1
1993-2004 15
2004-2012 8
COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI OCCLUSIONI
DI BRANCA
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OCCLUSIONE DI BRANCA
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COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI
ci induce a trattare l’AAA per via endoluminale
La semplicità di esecuzione
la ridotta mortalità e morbilità a breve termine
la ridotta ospedalizzazione
Il miglioramento dei materiali
la riduzione dei calibri di accesso
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COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI
impone studi per valutare parametri anatomo-clinici, che consentano di creare un
algoritmo decisionale per eligibilità ad EVAR o a Chirurgia tradizionale
La percentuale di complicanze a medio-lungo termine
ANCORA alta
NOSTRO INTENTO:
non deve esser solo quello di allargare le indicazioni,perchè non si tratta di
un mero fatto tecnico di fattibilità, ma deve esser teso a ridurre al minimo
le complicanze a medio e a lungo termine
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Tipo I-III
uso di protesi di ultima generazione e la personalizzazione della procedura
endovascolare secondo l’anatomia del distretto aorto iliaco da trattare
possono ridurre incidenza endoleak I- III tipo
Tipo II
• buona percentuale non trattata per stabilità della sacca
• È possibile il trattamento della fuga tipo II con embolizzazione
percutanea ecoguidata : poco invasiva, ripetibile, in an.locale
• È possibile il trattamento della sacca aneurismatica con embolizzazione
routinaria durante EVAR
ENDOTENSION
No saccotomie
CONCLUSIONI :COME RIDURRE INCIDENZA DI ENDOLEAKS?
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• dibattito aperto: ruolo dell’ecocolordoppler e la necessità di ridurre es.
radiologici
• Timing esecuzione angiotac/ecocolor doppler?
• non può essere un protocollo rigido,ma deve essere modellato in base
all’evoluzione della patologia aneurismatica
• Quanto a lungo follow up?
CONCLUSIONI : FOLLOW UP
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COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI
Rimane una tecnica affascinante per il trattamento di una patologia così
complessa, con un impegno chirurgico paragonabile ad una
colecistectomia laparoscopica !!!
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE