fegato malattie diffuse
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FEGATO
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• Esame Rx diretto• Colecistografia per via orale• Ecografia• TC• RM
• Biopsia percutanea “guidata”
• Diagnostica Radioisotopica• Angiografia
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SEGMENTAZIONE EPATICA
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-Ciascun segmento è in rapporto con un peduncolo costituito da un ramo arterioso, da un ramo portale e da un ramo biliare
- Base della moderna chirurgia
- 8 segmenti
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Il fegato può essere diviso
da una linea immaginaria che corre tra la vena cava inferiore e la fossa colecistica, corrispondente alla scissura portale principale (entro cui decorre la vena sovraepatica sagittale)
in due parti:
emisfero destro ed emisfero sinistro.
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• Emisfero destro: corrisponde al lobo di destro.
• Emisfero sinistro: corrisponde al lobo di sinistro.
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Le vene sovraepatiche destra e sinistra separano ulteriormente questi due parti in 4 settori.
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• Settore laterale destro• Settore laterale sinistro• Settore paramediano destro• Settore paramediano sinistro
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Un quinto settore, il dorsale, corrispondente al lobo caudato, è localizzato anteriormente rispetto alla vena cava inferiore e posteriomente rispetto all’ilo epatico ed il ligamento venoso.
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Il settore paramediano sinistro e i settori laterali possono a loro volta essere suddivisi ciascuno in due segmenti.
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In tale modo avremo complessivamente 8 segmenti, ciascuno dotato di autonomia anatomo-funzionale.
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Segmento 1
corrisponde al lobo caudato
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Segmento 2 e Segmento 3
dalla suddivisione del settore laterale sinistro
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Segmento 4
• corrisponde al settore paramediano sinistro.
• è separato dal segmento 3 dal ligamento rotondo e vie delimitato a destra dalla linea vena cava-colecisti passante l’ilo, corrispondente alla vena sovraepatica sagittale.
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Segmento 5 e Segmento 8
• Corrispondono al settore paramediano destro.
• Sono separati tra di loro dal ramo portale destro, rispetto al quale si collocano l’uno davanti, l’altro di dietro.
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Segmento 6 e Segmento 7
• Corrispondono al settore laterale destro.
• Si trovano lateralmente rispetto alla vena sovraepatica di destra.
• Sono separati tra di loro dal prolungamento ideale del ramo portale destro fino al margine epatico di destra.
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• Il fegato può essere suddiviso in due parti: lobo destro e lobo sinistro, il primo comprende i segmenti 5°, 6°, 7° e 8°, il secondo comprende i segmenti 2°, 3° e 4°.
• Il lobo caudato corrisponde al segmento 1°.
In conclusione
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Varianti anatomiche
• Ipo-agenesia del lobo sinistro, talora parziale (S 4°).
• Ipogenesia del lobo caudato (S 1°).• Ipertrofia del lobo caudato (S 1°).• Lobo di Riedel: prolungamento in senso caudale
del lobo di destra, fino al disotto del polo inferiore del rene di destra.
• Rientranze (con aspetto ondulato) della faccia diaframmatica del fegato (per inserzioni costali del diaframma).
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Ipogenesia del lobo
sinistro
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Lobo di Riedel
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Rientranze per inserzioni costali del diaframma.
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Epatopatie diffuse
• Steatosi
• Cirrosi
• Epatite acuta
• Epatite cronica
• Colangite sclerosante
• Fegato da stasi
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Informazioni cliniche e di laboratorio
(necessarie per poter eseguire correttamente l’esame ecografico del fegato).
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Ecografia negativa
Non esclude una malattia diffusa del fegato
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Steatosi
• Accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti sotto forma di goccioline di diverse dimensioni.
• Etiologia: alcool, obesità, dislipidemia, diabete mellito, farmaci (steroidi), m.di Wilson.
• Steatoepatite non alcoolica (NASH).• Clinica: lieve epatomegalia.• Laboratorio: normalità, rialzo transaminasi
(NASH: AST/ALT >1) e/o GGT.
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IPERECOGENICITA’
BRIGHT LIVER (fegato brillante)
• Fini echi, stipati, ad elevato livello di intensità.
• Attenuazione in profondità.
NECT
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È presente in genere
Epatomegalia con margini arrotondati.
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La steatosi può essere:
• Diffusa
• Focale
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La steatosi diffusa può presentare delle aree ipoecogene, definite come “aree di risparmio”, le più tipiche a localizzazione nel S 4° in sede parailare e nel S 5° in sede paracolecistica.
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Tali aree vanno differenziate da lesioni occupanti spazio (normale decorso delle strutture vascolari).
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T1 RM
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Cirrosi
• FIBROSI + NODULI DI RIGENERAZIONE
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• Virus B, D, C.
• Alcool
• Cirrosi biliare
• M. di Wilson
• Idiopatica
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• Segni epatici
• Segni extraepatici
Ecografia
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• Dimensioni
• Contorni
• Ecostruttura
Segni epatici
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• Aumentato, ridotto (atrofico), normale
• Ipertrofia del lobo caudato e del lobo di sinistra
• Ipotrofia del S 4° (lobo quadrato)
Dimensioni
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• C/D > 0.65 • Cirrosi certa (elevata specificità).• Bassa sensibilità 40%.• Misurazione in sezioni trasversali
condotta a livello della biforcazione portale.
Ipertrofia del lobo caudato
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• Bozzellature superficiali
• Meglio evidenti a livello della faccia postero-inferiore, specie se c’è ascite
Contorni
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Fegato ad ecostruttura “grossolana” (COARSE ECHO-PATTERN)
• Echi forti di grosse dimensioni distribuiti a zolle in modo non uniforme con addensamenti alternati ad aree di rarefazione.
• Talora il fegato può anche essere iperecogeno (se concomita steatosi).
Ecostruttura
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• Ispessimento della glissoniana ed iperecogenicità ilare e periportale.
• Lesioni focali ipoecogene (noduli di rigenerazione. AD. HCC).
• Vene sovraepatiche di calibro ridotto.
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Vene sovraepatiche di calibro ridotto.
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Segni d’ipertensione portale
Segni extraepatici
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Segni d’ipertensione portale
• Vena porta
• Circoli collaterali
• Milza
• Ascite
• Ectasia arteria epatica e arteria splenica
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Vena porta
• Ectasia dei vasi portali (v.porta > 13 mm).
• Ridotta espansione della vena mesenterica superiore e/o della vena splenica con gli atti del respiro.
• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
• Piletrombosi (rallentamento del flusso).
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• Studio color Doppler (rallentamento del flusso sino all’inversione; TAMx, IC).
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• Piletrombosi (rallentamento del flusso).
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Circoli collaterali
• Vena gastrica di sinistra
• Vena paraombelicale
• Vene gastriche brevi
• Shunt spleno-portali
• Shunt paracolecistici
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Vena gastrica di sinistra
Dietro il lobo di sinistra del fegato a livello della piccola curvatura dello stomaco
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Vena paraombelicale
Ligamento rotondo
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Vene gastriche brevi
Medialmente rispetto al polo superiore della milza
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Shunt spleno-renali
• Lateralmente al rene di sinistra
• Flusso epatofugo
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Shunt paracolecistico
• Diagnosi differenziale con microascesi della parete della colecisti.
• Flusso epatofugo
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Milza
SPLENOMEGALIA
• Diametro longitudinale maggiore di 12 cm.• Arrotondamento dei poli (specie di quello
superiore).• Ectasia delle radici della vena splenica.
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Ascite
• Spazio epato-renale: TASCA DI MORRISON
• CAVO DEL DOUGLAS.
• Docce parieto-coliche.
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Altri segni
• Versamento pleurico destro.
• Ispessimento delle pareti della colecisti.
• Colelitiasi
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Epatiti
• Informazioni scarse
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Epatite Acuta
• Talora epato-splenomegalia.
• Fegato a “cielo stellato”?
• Colecisti pareti ispessite
• Adenopatie reattivo-flogistiche nel ligamento epatoduodenale.
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Epatite Cronica
• Epatomegalia.• Talora Splenomegalia.• Talora fegato iperecogeno (se concomita
steatosi).• Talora fegato tendente al “grossolano” con
irregolarità dei contorni (quando è presente evoluzione cirrotica).
• Adenopatie reattive nel ligamento epatoduodenale.
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Colangite sclerosante
• Disomogeneità (intensa fibrosi).
• Dilatazione segmentale delle vie biliari.
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Fegato da stasi
• Insufficienza cardiaca
• Epatomegalia
• Ectasia della vena cava inferiore e delle vene sovraepatiche