endocardite infettiva gestione integrata
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Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
L’endocardite infettivaIter diagnostico e terapia medica
il punto di vista dell’infettivologo
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Gestione integrata dell’endocardite
infettiva
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Iter diagnostico
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Contributo dell’infettivologo 1°
Cause di endocardite infettiva confermata con eco transesofageo ed emocolture negative:
Emocolture raccolte scorrettamente: dopo aver intrapreso la terapia antibiotica. Se emodinamicamente stabile. sospendere gli antibiotici per 2 giorni e rifare le emocolture
Laboratorio di microbiologia inadeguato: Gruppo Hacek (endocardite da Gram-negativi: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
Germi non coltivabili nei comuni terreni di coltura: Bartonella henselae e quintana, Coxiella burnetii, Tropheryma whippley (sierologie o PCR batteriche)
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Contributo dell’infettivologo 2°Origine della batteriemia in base al tipo di germe che
viene isolato:Ricerca di porta d’entrata sulla cute per Staphylococcus
e StreptococcusRicerca di patologie del cavo orale (condizioni dentarie e
gengivali)Endoscopie del colon (più raramente della vescica e
dell’esofago/stomaco eccetto sclerosanti) o autocateterizzazioni per vescica neurologica o calibrazioni dell’uretra
Apparentemente idiopatiche con germi a partenza intestinale come gli enterococchi: diverticoli complicati o polipi intestinali degenerati
CVC o altri deviceAltre localizzazioni dell’agente eziologico
dell’endocardite oltre alle valvole cardiache: ossospondilodiscite, retina. Spesso condizionano le scelte terapeutiche e richiedono la collaborazione di altri specialisti
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Scelta antibiotica più efficacePosologia correttaDurata adeguataConoscenza, esperienza e
aggiornamento sugli antibiotici disponibili: la penicillina sodica oramai utilizzata solo dagli infettivologi!
Emergenza di patogeni resistenti ed utilizzo di nuovi antibiotici
Contributo dell’infettivologo 3°
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MRSA, MRSE, VRESono patogeni di origine chirurgicaCorrelati alla presenza di CVC o di
drenaggi addominali secernenti che possono essere fonte di batteriemie
La sensibilità alla Vanco < 2 non è la stessa cosa di una sensibilità (MIC) < 0,5
Community acquired MRSA: giocatori di calcio di rugby, lottatori, bambini sani, omosessuali, soldati e carcerati
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Gram negativi MDRAcinetobacter baumanni ESBL (Escherichia, Klebsiella e altri)Pseudomonas MDR
Sono rari nel nostro ambiente ma sono segnalati sempre più frequentemente Oriente ed Estremo-Oriente
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Opzioni terapeutiche
Penicillina sodicaOxacillina sodica (Penstapho)Cefazolina sodica (Cefamezin)AmpicillinaAminoglicosidi (gentamicina e amikacina)Piperacillina/Tazobactam, ect.Chinolonici (ciprofloxacina e levofloxacina)Imipenem, MeropenemVancomicinaLinezolid (Zyvoxid)Quinupristin/dalfopristin (Synercid)Daptomicina (Cubicin)
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Considerazioni terapeutiche Oxacillina e cefazolina sono i farmaci di scelta per
gli stafilococchi sensibiliPenicillina è l’antibiotico di scelta per gli
streptococchi sensibiliAmpicillina ad alte dosi è l’antibiotico di scelta
per gli enterococchi sensibiliL’associazione con aminoglicosidi per 5-7 giorni è
ancora raccomandata per l’effetto sinergico nel trattamento di stafilococchi e ed enterococchi
Pip/Tazo, Imi e meropenem di solito non sono indicate nelle endocarditi monomicrobiche ma in quelle a partenza intestinale
Chinolonici raramente in prima linea nelle endocarditi, ma sono utili nelle terapie di lunga durata
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Vancomicina di solito viene utilizzata in terapia empirica per microrganismi Gram + in attesa di identificazione
Linezolid è ora probabilmente il farmaco di prima scelta contro il VRE; è un batteriostatico ma è stato usato anche nelle endocarditi
Synercid è attivo con Enterococcus faecium ma non il faecalis
Daptomicina è un nuovo antibiotico contro i Gram +; non c’è ancora una brande esperienza nelle endocarditi
Considerazioni terapeutiche
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Scelte terapeutiche integrate