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LA CHIRURGIA DELL’ERNIA DEL
DISCO
ROBERTO BIANCOTTI
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ERNIA DEL DISCO
DISLOCAZIONE FOCALE DI MATERIALE DISCALE AL DI LA’ DEI NORMALI CONFINI DEL DISCO
Difficile definire incidenza e prevalenza di ernia del disco per l’incostante corrispondenza tra quadro clinico, radiologico e anatomico.
«Mal di schiena» è un disturbo che colpisce nei paesi occidentali più del 50% degli adulti nel corso della loro vita e l’ernia del disco lombare sintomatica può essere una causa e motivo di limitazione funzionale anche al di sotto dei 45 anni
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Anatomia vertebrale
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PATOLOGIA DEL DISCO
Un'azione eccessiva e prolungata del carico discale,
sommata al naturale invecchiamento di queste strutture,
può provocare un progressivo deterioramento dell'anello
fibroso, che tende a fissurarsi e a rompersi con
conseguente discopatia e fuoriuscita del materiale
nucleare (ernia del disco) ed interessamenti delle strutture
adiacenti.
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ERNIA DEL DISCO sintomatologia
ernia del disco
dolore
Limitazione funzionale
Sintomi radicolari
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ERNIA DEL DISCO
GENESI MULTIFATTORIALE DEL DOLORE
• compressione meccanica
sulla radice diretta o indiretta
• reazione infiammatoria
neurale e perineurale
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Fattori di Rischio: • Occupazioni sedentarie • Inattività fisica • Sovrappeso • Guida dei veicoli a motore prolungata e costante • Lavori a elevato impegno fisico se comportano
abitualmente sollevamento manuale di carichi
ERNIA DEL DISCO
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TERAPIA CONSERVATIVA
• RIPOSO A LETTO
• FARMACOTERAPIA FANS
MIORILASSANTI
CORTISONICI
• FISIOCHINESITERAPIA
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TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONE •Presenza di deficit neurologici • Insuccesso della terapia conservativa perfetta corrispondenza tra sintomatologia, esame obiettivo neurologico, esami neuroradiologici SEDI PIU FREQUENTI • ED cervicale C5-C6 C6-C7 • ED lombare L4-L5 L5-S1
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dolore
DIAGNOSI Ttac rmn
DEFICIT MOTORIO
RTERAPIA CONSERVATIVA
dolore
CHIRURGIA CHIRURGIA
ERNIA DEL DISCO
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TERAPIA CHIRURGICA
•DISCECTOMIA asportazione del disco intervertebrale
•MICRODISCECTOMIA tecnica meno invasiva ( microscopio operatorio)
• LAMINECTOMIA rimozione della compressione sulle radici nervose e/o midollo spinale nella stenosi del canale lombare
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MICRODISCECTOMIA
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VANTAGGI MICROCHIRURGIA
• incisione cutanea 3-4cm
• spesso solo flavectomia
• agevole controllo di qualsiasi fonte di sanguinamento
• possibilità di riparare correttamente eventuale lacerazione durale
• precoce guarigione della ferita chirurgica
• mobilizzazione precoce
• minor tempo di convalescenza
• minor rischio di reazioni cicatriziali
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COMPLICANZE
• infezione della ferita
• infezione del tessuto discale (discite)
• lesione- contusione della radice nervosa
• reazione cicatriziale esuberante
•«cosiddetta» recidiva
• lesione durale
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DISCECTOMIA CERVICALE
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Chirurgia mini-invasiva
• Senza (o quasi) reale rischio chirurgico effettivo
• Senza anestesia generale
• Senza ferita chirurgica ,punti di sutura e cicatrici postoperatoria
• Scomparsa o riduzione della sintomatologia dolorosa immediata
• Possibilità di ripetere la procedura a distanza di tempo
• Ripresa delle normali attività quotidiane rapidissima
• Tempo di convalescenza notevolmente ridotto
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Chirurgia mini-invasiva
Efficace?
Sicura?
Vera difficoltà : la selezione del paziente
LA GIUSTA TECNICA AL GIUSTO PAZIENTE
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Chirurgia mini-invasiva dell’ernia del disco
eendoscopica percutanea
Ddiscectomia endoscopica
Chimonucleolisi Ozonoterapia intradiscale
Nucleoaspirazione Discectomia laser
Intra discal electrothermal therapy IDET
Radiofrequenza
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DISCECTOMIA ENDOSCOPICA
Anestesia locale e sedazione in sala operatoria
Taglio di 1,5-2 cm
Indicata per ernie contenute, protrusioni sintomatiche
Asportazione dell’ernia con pinza
Pochi giorni di convalescenza
Possibili recidive
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Discectomia endoscopica
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Mini-invasiva percutanea
• CHIMONUCLEOLISI
Iniezione intradiscale di Chimopapaina,enzima estratto dalla papaia
Indicata nell’ernia contenuta
Può provocare reazioni allergiche e shock anafilattico
• IDET (intradiscal electrotermal therapy)
Anestesia locale
Ago elettrodo a radiofrequenza riscaldato a 50°
Indicata nelle ernie contenute e nelle fissurazione dell’anulus
Produce retrazione delle fibre collagene e disidratazione del nucleo
con riduzione della compressione
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Discectomia percutanea
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Mini-invasiva percutanea
• OZONOTERAPIA
Anestesia locale e sedazione in day surgery
Iniezione prima esterna al disco dopo qualche giorno all’interno
del disco
Disidratazione del disco
Azione antinfiammatoria, miorilassante e antiossidante del gas
Effetto dopo 4/10 settimane
Pressochè inesistenti le complicanze
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Mini-invasiva percutanea
• DISCECTOMIA LASER
Anestesia locale day surgery
Introduzione ago<1mm sotto guida fluoroscopica o TAC
Fibraottica introdotta nell’ago collegata a laser che emette raggio
a elevatissima potenza
Disco vaporizzato e conseguente decompressione della radice
In caso di insuccesso non pregiudica il ricorso alla
chirurgia tradizionale
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ERNIA DEL DISCO :diagnosi strumentale
• ìn studi di diagnostica per immagini: il 36% delle rmn/tac l/risultavano positive per ernia discale in pazienti asintomatici!!
• controlli rmn/tac hanno evidenziato casi di regressione parziale o completa dell’ernia!!
• sovradiagnosi ed indagini eseguite troppo precocemente potrebbero indirizzare verso un trattamento chirurgico in casi destinati a risolversi spontaneamente
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DIAGNOSTICA
• Rx
• TAC migliore definizione dell’ osso radiazioni ionizzanti
• RMN valutazione anatomica multiplanare
migliore definizione tessuti molli alterazioni tessuto osseo spongioso
patologia intradurale
• EMG valutazione del grado di compromissione radicolare
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L’ernia del disco è una patologia prevalentemente chirurgica