dislipidemie statine: limiti emilio di vincenzo u.o. malattie cardiovascolari ospedale misericordia...
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DISLIPIDEMIE
Statine: Limiti
Emilio Di VincenzoU.O. Malattie Cardiovascolari
Ospedale Misericordia e Dolce PRATO
Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana“Difendiamo il cuore”
23 Febbraio 2008
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
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EASY: studio osservazionale dell'applicazione delle Linee-Guida (NCEP) nei pazienti ipercolesterolemici
italiani
• Ha interessato 15.457 pazienti. presso 277 Centri Specialistici di Cardiologia, Diabetologia, Medicina Interna.
L' obiettivo era verificare quanto le linee-guida NCEP ( National Cholesterol Education Program ) riguardo al " Management del colesterolo", venissero seguite presso i Centri di Medicina Specialistica.
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Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.
190
Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio
coronarico(rischio a 10 anni > 20%)
Livelli
di C
-LD
L
160
130
100
70Rischio
moderatamente alto≥2 fattori di rischio
(rischio a 10 anni 10-20%)
Rischio moderato≥2 fattori di rischio
(rischio a 10 anni < 10%)
Basso rischio< 2 fattori di rischio
Target 130
mg/dL
Target 130
mg/dL
Target 160
mg/dL
Target 100
mg/dL
or optional 70
mg/dL
or optional 100
mg/dL
“The lower the better “
ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004
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Analisi generale dei dati
• Solo nel 78% dei casi erano disponibili i valori di C-LDL
• Fra i pazienti vasculopatici e diabetici solo il 71% era in trattamento con statine e solo il 34% presentava valori di C-LDL a target come indicato dalle Linee-guida NCEP
• Una corrispondenza tra il giudizio fondato sull’esperienza clinica del curante e il calcolo oggettivo del rischio è stata riscontrata nel 58% dei casi
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% di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal
terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP)
Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000
% P
azi
en
ti a
targ
et
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Categoria di rischio
Tutti Basso Alto CAD
• 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti.
– 23% basso rischio
– 47% alto rischio
– 30% con CAD
• Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva l’obiettivo terapeutico stabilito.
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EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha raggiunto l’obiettivo terapeutico
* Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl)
EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events
Eur Heart J 2001;22:554-572.
Cen
tri
% Pazienti
3931
7044
4142
48
55
4966
4941
52
6554
51
BelgioRepubblica Ceca
FinlandiaFrancia
GermaniaGrecia
UngheriaIrlanda
ItaliaPaesi Bassi
PoloniaSloveniaSpagnaSvezia
Regno Unito
Totale
0 20 40 60 80 100
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Ezetimibe/Simvastatina
vs Atorvastatina
*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina
Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <100 mg/dl
Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473
Eze/Simva 10/10-10/80 mg
Atorvastatina 10-80 mg 100
80
60
40
20
Obiettivo del C-LDL <100 mg/dl
0
70,0%
85,4%**
% d
i paz
ient
i* c
he h
anno
ra
ggiu
nto
l’obi
ettiv
o al
la
setti
man
a 6
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% d
i paz
ient
i* c
he h
anno
ra
ggiu
nto
l’obi
ettiv
o al
la
setti
man
a 6
50
40
30
20
10
Obiettivo del C-LDL <70 mg/dl
0
20,5%
45,3%**
Eze/Simva 10/10-10/80 mg
Atorvastatina 10-80 mg
Ezetimibe/Simvastatina
vs Atorvastatina Percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo C-LDL <70 mg/dl
Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149:464-473
*Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD**p<0,001 vs atorvastatina
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
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Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con l’associazione con
Ezetimibe
Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.
0 60
Alta dose
AssociazioneDose iniziale di
statina
Dose iniziale di statina
+ Ezetimibe10 mg
5040302010
X2 X4 X8
Riduzione % del C-LDL
- 50%
“Regola del 6%”
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Considerazioni 1
1. Le statine possono ridurre del 50% i valori del c-LDL.
2. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c-LDL < 160mg/dl.
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
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Raggiungere i valori target di c-LDL non sempre equivale a
raggiungere il target clinico cioè la
riduzione degli eventi. LDL o HDL: chi è più
importante?
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L’importanza delle L’importanza delle HDLHDL
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Low HDL-C is a Risk Factor for CHD Even When LDL-C Levels are Well Controlled
0,0
1,0
2,0
3,0
100 160 220 8565
4525
LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)LDL LDL (mg/dL)(mg/dL)
HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)HDL HDL (mg/dL)(mg/dL)
Risk of CHDAfter 4 Yrs
Am J Med 1977;62:707-714
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
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Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: effetti collaterali
Aumento delle transaminasi: 1%, < 3 mesi dal trattamento e sono dose-dipendenti
MIOPATIA: (mialgia, miosite) 0.2%, fino a 2 anni dal trattamento, anche senza CK elevato, sospensione terapia.
RABDOMIOLISI: (aumento di CK fino a 10 volte i valori normali) Mioglobinemia con mioglobinuria e danno renale. 1 decesso per milione di prescrizioni
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Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaCaratteristiche genetiche
Fattori favorenti: anziani, donne, malattie epatiche o renali, diabete, stato debilitato, ipotiroidismo, chirurgia recente, alcool, sforzi intensi.
Associazioni farmacologiche 1. Farmaci miotossici (Fibrati). 2. Farmaci che interferiscono con la farmacocinetica (assorbimento, metabolismo, escrezione) aumentando la biodisponiblità della statina.
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Tollerabilità
Sicurezza del trattamento: rischio di miopatiaAssociazioni farmacologiche Interazioni CYP450
CYP 2C9
FluvastatinaRosuvastatinawarfarindiclofenacfenitoina
CYP 3A4
AtorvastatinaSimvastatinaLovastatinawarfarin Sidenafilamiodarone EritromicinaCa antagonisti Ciclosporina A
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Limiti delle Statine
1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET
2 BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)
3 BASSA COMPLIANCE
4 RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALL’LDL
5 TOLLERABILITA’ AL TRATTAMENTO
6 TRIALS CLINICI E MONDO REALE
![Page 26: DISLIPIDEMIE Statine: Limiti Emilio Di Vincenzo U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO Campagna Educazionale Regionale ANMCO](https://reader036.vdocumenti.com/reader036/viewer/2022062404/5542eb4e497959361e8bc619/html5/thumbnails/26.jpg)
Perché i trials sono lontani dal mondo reale ?
1. Molti pz escono dallo studio nella fase di run-in per effetti collaterali (3.6% TNT)
2. Molti pz inclusi negli studi sono già in trattamento con statine e quindi selezionati per tollerabilità (75% IDEAL)
3. Selezione dei pz a priori per esclusione di quelli con controindicazioni al trattamento per patologia epatica, renale, miopatie etc (35% dei pz inclusi sono poi effettivamente randomizzati)
4. Dosaggio titolato e l’alta dose si raggiunge progressivamente
5. All’ingresso valori basali di c-LDL bassi per cui più facilmente si raggiunge il target.
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ENHANCE trial: dati preliminari su web
Heterozygous familial hypercolesterolemia(720 patients)
Ezetimibe/Simvastatina 10/80mgSimvastatina 80mg
End-point:Change in mean carotid (IMT)After 2-y treatment (mm)
Baseline LDL (mg/dL)
LDL reduction after 2-y treatment % (mg/dL)
Ezetimibe plus Simva Simva alone p
0,0111 0,0058 NS
319 318 NS
- 58% (134) - 41% (187) <0,01
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Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels of trials comparing high-dose to standard-dose
statin therapy
Christopher P. Cannon, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45
*Values for trials are estimated means, as not all individual LDL-C measurements were available
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Conclusioni
• Le statine sono una classe di farmaci efficace, sia in prevenzione primaria che secondaria, nel ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti a rischio di eventi cerebro e cardiovascolari.
• Il dosaggio, il tipo e l’eventuale associazione deve essere personalizzato in base al rischio e alle caratteristiche del singolo paziente con lo scopo di raggiungere comunque il target stabilito dalle linee guida NCEP-III
• Studio ENHANCE…….. LDL - aferesi ?