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DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE
CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA
DIRETTORE PROF. GIOVANNI D’AMBROSIO
Sestri Levante 9.12.2002
AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE
IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA
DELL’ AORTA ADDOMINALE
Dr. GIORGIO ROSA
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AAA
INCIDENZA
• 2% DELLA POPOLAZIONE
• > NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5%
• > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 %
• > SOGGETTI IPERTESI
• > AUMENTO DELL’ ETA’
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ETIOPATOGENESI
Aorta: tonaca media•fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e. aorta addominale 28 f. e.)
•fibrocellule muscolari lisce
•fibre collagene
•sostanza fondamentale
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Eta’
> Età
• > % di fibre collagene e sostanza fondamentale
• < % di fibre elastiche e muscolari lisce
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+ favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aorticie per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari
TRATTO AORTICO ADDOMINALE
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DEGENERAZIONE ANEURISMATICA
• Alterazioni parietali : fibrosi
• Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione
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ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO
•cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco
•Velocità di accrescimento non sempre graduale
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INCREMENTO VOLUMETRICO
CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA
ROTTURA DI AAA
CAUSA FREQUENTE DI DECESSO
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DIAMETRO > 6 CM
Alto rischio di rottura
MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM
(Mortalità riportata varie casistiche
25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)
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NECESSARIO
Estendere l’indicazione chirurgica anche agli
aneurismi di piccolo calibro
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ROTTURA DI AAA
spesso preceduta da una fase di
FISSURAZIONE
( durata ore o giorni ) in cui l’emorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica
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QUADRO CLINICO
FISSURAZIONE:
•Dolore addominale irradiato alle regioni lombari
•Crisi lipotimica
•Frequente assenza di shock emorragico
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ESAME OBIETTIVO
• Massa pulsante addominale
• Dolore alla palpazione profonda
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FISSURAZIONE
ROTTURA
EMORRAGIA MASSIVA
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SEDE DI EMORRAGIASEDE DI EMORRAGIA
Spazio retroperitoneale 85%Ansa intestinale 1.7%(IV porz. duodenale, I porz.digiuno)Formaz. venosa periaortica 4.3-5.7 % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.)Cavità addominale 8%
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QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte all’inguine
Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria
ROTTURA (IN RAPPORTO ALL’IMPORTANZA DELL’EMORRAGIA)
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DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite
acuta,pancreatite acuta)
•Infarto del miocardio
•Embolia polmonare
•Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)
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DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA
TAC
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TERAPIA TERAPIA
INTERVENTO CHIRURGICO IN
URGENZA
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AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS
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AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING Malattia Coronarica
ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia
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AAA IN ELEZIONE AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING :
Controllo glicemia terapia insulinica Controllo valori pressori E G A , P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori
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TERAPIA TERAPIA
INTERVENTO CHIRURGICO IN
ELEZIONE
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TECNICATECNICA
CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA
CLAMPAGGIO DISTALE:A. ILIACHE COMUNI
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TECNICATECNICA
SOSTITUZIONE DELL’ANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T)
BY-PASS AORTO BISILIACO
BY-PASS AORTO BIFEMORALE
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MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
EMORRAGIA
IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA
ETA’
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MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
EMORRAGIA
17% in emorragia lieve43% in emorragia elevata75% >11 lt emotrasfusione
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MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA
3 volte > con ipotensione preop.68% N° unità emotrasf. >17
88% con P postop. < 100mmHg100% se clampaggio aortico> 400min
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MORTALITA’ IN URGENZAMORTALITA’ IN URGENZA
ETA’
> 70 aa
FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO
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MORTALITA’ IN ELEZIONEMORTALITA’ IN ELEZIONE
IN MEDIA DEL 4%
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MORBILITA’MORBILITA’
COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE
Cardiache (IMA,Aritmie)Renali (IRA)
Ischemia colicaInsufficienza respiratoria
Ischemia acuta Arti InferioriIschemia midollare
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VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIAVALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA
MONITORAGGIO ECGP.A. - P.V.C.
E.G.A. – SAT. O2
DIURESI ORARIABILANCIO IDROELETTR.
CRASI EMATICA – COAGULAZ.PERFUSIONE AA II
DEFICIT FORZA DRENAGGI
ALVO