appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica gaetano minzioni
TRANSCRIPT
![Page 1: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/1.jpg)
Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica
chirurgica
Gaetano Minzioni
![Page 2: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/2.jpg)
DefinizioneCenni storiciConfronti CABG vs TM
CABG vs PCIScompensoLinee guida Am Coll Cardiology 2009Linee guida European Soc Cardiology 2010Syntax TrialDiabeteCuore battente
![Page 3: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/3.jpg)
Appropriatezza della rivascolarizzazione
Benefici attesi (sopravvivenza e qualità della vita) maggiori delle conseguenze negative.
Vantaggio a breve delle minor invasività della PCI vs la maggiore e più prolungata efficacia del BPAC
Individuare per quali pazienti il rapporto rischio/beneficio è maggiore.
![Page 4: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/4.jpg)
Interventi “storici”
Apporto diretto di sangue (Vineberg ’50)Conferma dalla coronarografia (Sones 1962)
“il periodo della rivascolarizzazione indiretta costituisce una incredibile saga nella storia della chirurgia … e testimonia soltanto la robustezza del cuore umano”
Bypass aorto-coronarico in vena safena(Effler e Favaloro 1967)
Chirurgia diretta
![Page 5: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/6.jpg)
BPAC vs Terapia medica:
• Veteran Administration• Coronary Artery Surgery Study CASS• European Coronary Surgery Study ECSS
ANNI ‘70
Conclusioni:• tronco comune• 3 vasi e VS disfunzionante• coinvolgimento dell’IVA prossimale• severa ischemia in trivasali
![Page 7: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/7.jpg)
ANNI ‘90-2000
BPAC vs PCI:
• SWISS Study• Medicine Angioplasty or Surgery Study (MASS)• Randomized Interventional Treatment of Angina (RITA)• Bypass Angioplasty Revascularization Intestigation (BARI)• Emory Angioplasty Surgery Trial (EAST)• metanalisi 2007-2010
![Page 8: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/8.jpg)
The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.
![Page 9: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/9.jpg)
The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.
![Page 10: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/10.jpg)
BIAS - 1
• numero limitato di pazienti per Centro• popolazione non rappresentativa della realtà clinica
• la maggior parte dei paz. sono mono o bivasali• pochi paz. con disfunzione ventricolare sinistra• in RITA 1/3 monovasali• in BARI solo 5% dei paz. esaminati• in BARI 2/3 esclusi per occlusioni totali• in EAST 2/3 esclusi per occlusioni o malattia diffusa• bassissima percentuale di LIMA• “intention to treat” con ampio cross-over (40%)• follow-up limitato
![Page 11: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/11.jpg)
BIAS - 2
• L’esclusione dei paz. ad alto rischio limita la potenza statistica e impone casistiche più ampie
• I termini di confronto variano nel tempo:• terapia antiaggregante• ACE inibitori• statine• stent e DES
![Page 12: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/12.jpg)
Patients with overt heart failure and the absence of ischemic symptoms should not receive surgery.
Alderman EL, Fisher P, Litwin GC et al. Circulation 1983;68:785-795
RIVASCOLARIZZAZIONE E SCOMPENSO
![Page 13: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/13.jpg)
Il miocardio ibernato (Rahimtoola 1989)
Allargamento delle indicazioni chirurgiche nello scompenso.Valutazione della accuratezza della diagnosi di miocardio ibernato: • sensibilità e specificità• quantità di miocardio vitale necessario per il miglioramento (clinico e strumentale)• mortalità operatoria e tardiva
![Page 14: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/14.jpg)
FRAZIONE DI EIEZIONE <35%
coronarografia cicatrice 60 %
Ipocinesia diffusa acinesia (spessore 5mm)
Riserva contrattile
Si No
Vitalità (Tl,PET)
Si No
Rivascolarizzazione Trapianto / Ventricoloplastiche
da La Canna, Ital J Cardiol 2000
![Page 15: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/15.jpg)
Riconoscimento dell’ischemia
• Eco stress (fisico o farmacologico)• Scintigrafia perfusoria (stress rest)• NMR• TAC (multi detectore)• FFR• Coronary Flow Reserve
Utili per determinare la presenza di uno stato ischemico, la sede e l’entità della estensione
![Page 16: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/17.jpg)
Circulation 1999;99:771-778
![Page 18: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/18.jpg)
The STITCH Trial
NEJM April 28, 2011
![Page 19: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/22.jpg)
CABG vs PCI
![Page 23: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/24.jpg)
Isolated prox LAD
• non differenze in mortalità. MI e CVA• x3 ripresa di angina• x5 ripetute rivascolarizzazione
Mulitvasali Syntax Trial
![Page 25: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/26.jpg)
Syntax trial
Disegno “all-comers”, consenso medico-chirurgico, popolazioni simili.Nei paz, non candidati alla PCI per complessità delle lesioni i risultati sono stati addirittura migliori di quelli dei paz. randomizzati: la complessità delle lesioni non influisce sull’esito in quanto il BP scavalca e non aggredisce la lesione
![Page 27: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/37.jpg)
Diabete e BPAC
• Il Bypass offre una maggior rivascolarizzazione• minor mortalità a 5 anni• minor incidenza di MACCE
• Maggior incidenza di ristenosi in PCI
•CARDia trial CABG vs PCI• 1 anno morte, MI o Stroke 10.5 13.0• rivasc. ripetute 2.0 11.8
•NY registry•Odd ratio x CABG = 0.87%
![Page 38: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/38.jpg)
Uso della doppia mammaria e infezioni nei diabetici
![Page 39: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/40.jpg)
Confronto tra OFF-pump e On-pump
Pagano (Birmingam, UK) EACTS Lisbona 2011
Confronto tra le due popolazione “propensity matched” del UK registry
Minor mortalità e minori IM nel gruppo On-pumpDifferenze non significative nei Centri con > 150 casi/anno
![Page 41: Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni](https://reader038.vdocumenti.com/reader038/viewer/2022102923/5542eb4e497959361e8bcacd/html5/thumbnails/41.jpg)
Abstract.…patients may achieve an eccellent outcome with either type of procedure…Fewer graft tend to be performed with OPCAB than with standard CABG. Length of ospital stay, mortality rate, and long-term neurological function and cardiac outcome appear to be similar in the 2 groups.…to definitively answer … a large-scale prospectice randomized trial is required.
Circulation. 2005; 111: 2858-64