360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli...
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COMUNE DI ....................PROV. ........
PRONTUARIO PER LE ANNOTAZIONI EGLI ACCERTAMENTI URGENTI RELATIVI
AGLI INCIDENTI STRADALI
UFFICIO
INCIDENTE: OCCORSO ALLE ORE DEL
IN LOCALITA’
DENUNCIATO IN UFFICIO
N.
TIPOLOGIA:
CON SOLI DANNI ALLE COSE
CON LESIONI ALLE PERSONE
CON ESITO MORTALE
RILIEVI ESEGUITI:
ORARIO CHIAMATA:
SU SEGNALAZIONE:
ORARIO INTERVENTO: ORARIO FINE RILIEVI:
SALA OPERATIVA
UTENTE
IN TRANSITO
RILEVATO DA:
- Ed. 02/16
Cognome Nome Qualifica
VIA
COMANDO POLIZIA LOCALE
DESCRITTIVI
PLANIMETRICI
FOTOGRAFICI
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
2)
3)
il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
2)
3)
il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
2)
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il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
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il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
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3)
il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//
………………………………………… ufficio - reparto
OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81
(generalità complete dell’interprete)
LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI
1)
3)2)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________
1)
2)
3)
il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//
Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//
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VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SULLO STATO DEI LUOGHI E SULLE COSE(Art. 354, commi 2, 3 C.P.P.)
L'anno ........................, addì .................................................., del mese di ..................................... alle ore ................................................
in località ...................................................................................... del comune di ........................................................................................
CENTRO ABITATO SI NO (*) intersezione stradale ...............................................................................................................................
i sottoscritti ...................................................................................................................................................................................................
in servizio presso .............................................. Polizia Stradale di .............................................................................................................
atteso il pericolo che le cose, le tracce ed il luogo del reato si disperdano o si modifichino a causa del ripristino della libera circolazione
dei veicoli e poiché il P.M. della Procura della Repubblica presso il Tribunale di .......................................................................................
non può tempestivamente intervenire, danno atto di aver proceduto al sopralluogo del campo del sinistro, effettuando i seguenti
accertamenti e rilievi sullo stato dei luoghi e cose. Allo scopo di stabilire un orientamento, nel corso della presente descrizione ogni
qualvolta si parlerà di destra o sinistra, di avanti o indietro, si farà costantemente riferimento alla direzione di marcia da ..........................
.....................................................................................................................................................................................................................
a ....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
2) DESCRIZIONE DELLA STRADA:
2.1) TIPO DI STRADA:
CARREGGIATE N. : .........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
2.2) CONFORMAZIONE: ..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
3) DESCRIZIONE DEL PIANO VIABILE E SUE ADIACENZE:
3.1) PAVIMENTAZIONE: .............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
3.2) STATO DEL FONDO STRADALE: .......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
3.3) DESCRIZIONE SEDE STRADALE E SUE ADIACENZE: ...................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
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4) CONDIZIONI METEOROLOGICHE E VISIBILITÁ:
4.1) CONDIZIONI DEL TEMPO: .................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
4.2) VISIBILITÁ: .............................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
4.3) ILLUMINAZIONE: ..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
5) TRAFFICO: ..............................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
6) SEGNALETICA: .......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
6.1) VERTICALE: .........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
6.2) ORIZZONTALE: ....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
7) TRATTO DOTATO DI SISTEMI DI VIDEORILEVAZIONE: SI NO (*) privata/pubblica .............................................................
posizionamento ................................................................................................... orientamento ...................................................................
RELATIVAMENTE ALL’ACCADUTO: ...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
NELL’OCCORSO SONO RIMASTE COINVOLTE LE SEGUENTI PARTI:-----//
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
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VEICOLO A Genere
modello
(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)
(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)
alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)
colore carrozzeria
trasporto merci: proprio terzi (*)
(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)
targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)
Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)
telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)
Condotto da
Assicurazione:
(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)
nato a
Proprietà di
(place of birth - né(e) à - Geboren in)
res.(resident in - domicilié à - Geboren in)
(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)
via(street - rue - Strasse)
tel. Cod. Fisc. o P. IVA
P.E.C. o mail:
km/n.(No. - n° -Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
il
(date of birth - le - Am)
(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)
cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -
Tragfahlgkeit tonnen)
posti(No. of seals -places - Plätze)
data ultima revisione
rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................
allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................
(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung
(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)
tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)
p. c. potenziale ton.
anno 1a immatricolazione
nato a
(profession - profession - Beruf)professione
(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.
(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.
(class - catégorie - Klasse)patente cat.
C.Q.C./C.A.P. tipo
peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo
dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................
indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................
impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................
km percorsi (dal contachilometri)
industriali) marcia inserita
Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si
Uso casco
Attivazione airbag
velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli
il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.
di
agenzia
n. rilasciato da
(No. - n° - Nr.)n.
(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da
(of - de - Von)di
il
(date of issue - le - Ausgestellt am)in data
il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................
carico trasportato natura ......................................................................................................................................................
polizza n.
..................................................................................................................................................
in data valido fino a
valida dal al
(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al
(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:
data primo rilascio
via(street - rue - Strasse)
km/n.(No. - n° -Nr.)
no n.a.
n.a.
n.a.
(*)
(*)
(*)
si no
si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.
neopatentato si no (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
![Page 11: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/11.jpg)
TRASPORTATI SUL VEICOLO A:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
- AD - PS - PD - PC
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
Incolume (*) - Infortunato (*)
- NC (*)
recapito telefonico
DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
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VEICOLO B Genere
modello
(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)
(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)
alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)
colore carrozzeria
trasporto merci: proprio terzi (*)
(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)
targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)
Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)
telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)
Condotto da
Assicurazione:
(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)
nato a
Proprietà di
(place of birth - né(e) à - Geboren in)
res.(resident in - domicilié à - Geboren in)
(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)
via(street - rue - Strasse)
tel. Cod. Fisc. o P. IVA
P.E.C. o mail:
km/n.(No. - n° -Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
il
(date of birth - le - Am)
(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)
cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -
Tragfahlgkeit tonnen)
posti(No. of seals -places - Plätze)
data ultima revisione
rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................
allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................
(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung
(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)
tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)
p. c. potenziale ton.
anno 1a immatricolazione
nato a
(profession - profession - Beruf)professione
(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.
(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.
(class - catégorie - Klasse)patente cat.
C.Q.C./C.A.P. tipo
peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo
dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................
indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................
impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................
km percorsi (dal contachilometri)
industriali) marcia inserita
Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si
Uso casco
Attivazione airbag
velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli
il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.
di
agenzia
n. rilasciato da
(No. - n° - Nr.)n.
(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da
(of - de - Von)di
il
(date of issue - le - Ausgestellt am)in data
il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................
carico trasportato natura ......................................................................................................................................................
polizza n.
..................................................................................................................................................
in data valido fino a
valida dal al
(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al
(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:
data primo rilascio
via(street - rue - Strasse)
km/n.(No. - n° -Nr.)
no n.a.
n.a.
n.a.
(*)
(*)
(*)
si no
si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.
neopatentato si no (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
![Page 13: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/13.jpg)
TRASPORTATI SUL VEICOLO B:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
- AD - PS - PD - PC
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
Incolume (*) - Infortunato (*)
- NC (*)
recapito telefonico
DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
![Page 14: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/14.jpg)
VEICOLO C Genere
modello
(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)
(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)
alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)
colore carrozzeria
trasporto merci: proprio terzi (*)
(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)
targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)
Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)
telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)
Condotto da
Assicurazione:
(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)
nato a
Proprietà di
(place of birth - né(e) à - Geboren in)
res.(resident in - domicilié à - Geboren in)
(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)
via(street - rue - Strasse)
tel. Cod. Fisc. o P. IVA
P.E.C. o mail:
km/n.(No. - n° -Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
il
(date of birth - le - Am)
(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)
cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -
Tragfahlgkeit tonnen)
posti(No. of seals -places - Plätze)
data ultima revisione
rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................
allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................
(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung
(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)
tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)
p. c. potenziale ton.
anno 1a immatricolazione
nato a
(profession - profession - Beruf)professione
(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.
(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.
(class - catégorie - Klasse)patente cat.
C.Q.C./C.A.P. tipo
peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo
dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................
indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................
impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................
km percorsi (dal contachilometri)
industriali) marcia inserita
Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si
Uso casco
Attivazione airbag
velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli
il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.
di
agenzia
n. rilasciato da
(No. - n° - Nr.)n.
(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da
(of - de - Von)di
il
(date of issue - le - Ausgestellt am)in data
il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................
carico trasportato natura ......................................................................................................................................................
polizza n.
..................................................................................................................................................
in data valido fino a
valida dal al
(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al
(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:
data primo rilascio
via(street - rue - Strasse)
km/n.(No. - n° -Nr.)
no n.a.
n.a.
n.a.
(*)
(*)
(*)
si no
si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.
neopatentato si no (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
![Page 15: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/15.jpg)
TRASPORTATI SUL VEICOLO C:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
- AD - PS - PD - PC
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
Incolume (*) - Infortunato (*)
- NC (*)
recapito telefonico
DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
![Page 16: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/16.jpg)
VEICOLO D Genere
modello
(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)
(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)
alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)
colore carrozzeria
trasporto merci: proprio terzi (*)
(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)
targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)
Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)
telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)
Condotto da
Assicurazione:
(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)
nato a
Proprietà di
(place of birth - né(e) à - Geboren in)
res.(resident in - domicilié à - Geboren in)
(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)
via(street - rue - Strasse)
tel. Cod. Fisc. o P. IVA
P.E.C. o mail:
km/n.(No. - n° -Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
il
(date of birth - le - Am)
(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)
cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -
Tragfahlgkeit tonnen)
posti(No. of seals -places - Plätze)
data ultima revisione
rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................
allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................
(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung
(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)
tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)
p. c. potenziale ton.
anno 1a immatricolazione
nato a
(profession - profession - Beruf)professione
(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.
(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.
(class - catégorie - Klasse)patente cat.
C.Q.C./C.A.P. tipo
peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo
dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................
indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................
impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................
km percorsi (dal contachilometri)
industriali) marcia inserita
Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si
Uso casco
Attivazione airbag
velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli
il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.
di
agenzia
n. rilasciato da
(No. - n° - Nr.)n.
(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da
(of - de - Von)di
il
(date of issue - le - Ausgestellt am)in data
il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................
carico trasportato natura ......................................................................................................................................................
polizza n.
..................................................................................................................................................
in data valido fino a
valida dal al
(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al
(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:
data primo rilascio
via(street - rue - Strasse)
km/n.(No. - n° -Nr.)
no n.a.
n.a.
n.a.
(*)
(*)
(*)
si no
si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.
neopatentato si no (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
![Page 17: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/17.jpg)
TRASPORTATI SUL VEICOLO D:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
- AD - PS - PD - PC
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
Incolume (*) - Infortunato (*)
- NC (*)
recapito telefonico
DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
res.(resident in - domicilié à - Wannend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
Via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini
Uso cinture di sicurezza si no
si no Attivazione airbag
n.a. (*)
(*)
(*)
(*)n.a. si no
n.a.
n.a.
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
Incolume (*) - Infortunato (*)
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Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
PEDONI
1.
P.E.C. o mail:
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
2.
P.E.C. o mail:
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
in data(date of issue - le - Ausgestellt am)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)
rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
n.(No. - n° - Nr.)
di(of - de - von)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
recapito telefonico
in data(date of birth - le - Am)
3.
P.E.C. o mail:
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)
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ALTRI DANNI EVENTUALI CAUSATI ALLE COSE DA PARTE DEI VEICOLI
IL DIFENSORE(se intervenuto)
I VERBALIZZANTI
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
A) .............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
B) .............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
C) .............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
D) .............................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Rilievi eseguiti avvalendosi di sistemi evoluti SI NO (*) tipo .............................................................................----//
Si da atto che non si è si è proceduto (*) ai rilievi fotografici con nr. ............... fotogrammi. ----//
I rilevamenti hanno avuto inizio alle ore .................. e si sono conclusi alle ore ................... del giorno .......................................----//
La persona sottoposta alle indagini è / non è presente (**) ed è stata resa edotta della facoltà di farsi assistere da un difensore di fiducia
che è / non è intervenuto. (**)
Il presente verbale di accertamenti urgenti sullo stato dei luoghi e sulle cose è composto da n. ................. fogli. -----//
Fatto, letto e sottoscritto in data e luogo di cui sopra.
......................................................................
......................................................................
......................................................................
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deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)
deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)
deceduto in attesa di identificazione si no (**)
IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA
denominazione
sede ed indirizzo
recapito telefonico
familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)
Cognome
nato a
Nome
residente a
via n.
sesso
il
DECEDUTI
1. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.
deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)
deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)
deceduto in attesa di identificazione si no (**)
IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA
denominazione
sede ed indirizzo
recapito telefonico
familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)
Cognome
nato a
Nome
residente a
via n.
sesso
il
2. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)
deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)
deceduto in attesa di identificazione si no (**)
IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA
denominazione
sede ed indirizzo
recapito telefonico
familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)
Cognome
nato a
Nome
residente a
via n.
sesso
il
3. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
![Page 22: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/22.jpg)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
2. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
INFORTUNATI
1. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.
![Page 23: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/23.jpg)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
4. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
INFORTUNATI
3. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.
![Page 24: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/24.jpg)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
6. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
Cognome(Surname - Prénom - Familienname)
nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)
Nome(Name - Nom - Name)
residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)
via(street - rue - Strasse)
n.(No. - n° - Nr.)
sesso(sex - sexe - Geschlecht)
in data(date of birth - le - am)
INFORTUNATI
5. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)
sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................
rifiuta il ricovero SI NO (**)
ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................
diagnosi ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................
altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)
nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)
(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.
![Page 25: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/25.jpg)
DESTINAZIONE DEI VEICOLI
VEICOLO A
I RILEVATORI
......................................................................
......................................................................
FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)
......................................................................
Veicolo marciante
È stato ritirato dal conducente?
È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)
Il recupero è stato deciso:
SI NO (*)
SI NO (*)
SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.
dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................
Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................
e trasportato presso ...............................................................................................................................................................
con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................
con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//
................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ----//
........................................, li .....................................
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.
VEICOLO B
I RILEVATORI
......................................................................
......................................................................
FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)
......................................................................
Veicolo marciante
È stato ritirato dal conducente?
È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)
Il recupero è stato deciso:
SI NO (*)
SI NO (*)
SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.
dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................
Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................
e trasportato presso ...............................................................................................................................................................
con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................
con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//
................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ----//
........................................, li .....................................
![Page 26: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/26.jpg)
DESTINAZIONE DEI VEICOLI
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.
VEICOLO C
I RILEVATORI
......................................................................
......................................................................
FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)
......................................................................
Veicolo marciante
È stato ritirato dal conducente?
È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)
Il recupero è stato deciso:
SI NO (*)
SI NO (*)
SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.
dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................
Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................
e trasportato presso ...............................................................................................................................................................
con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................
con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//
................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ----//
........................................, li .....................................
VEICOLO D
I RILEVATORI
......................................................................
......................................................................
FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)
......................................................................
Veicolo marciante
È stato ritirato dal conducente?
È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)
Il recupero è stato deciso:
SI NO (*)
SI NO (*)
SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.
dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................
Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................
e trasportato presso ...............................................................................................................................................................
con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................
con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//
................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ----//
........................................, li .....................................
![Page 27: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/27.jpg)
DINAMICA
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....................................................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
![Page 28: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/28.jpg)
Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti......................................................................
danno atto che durante le operazioni di rilievo dell’incidente hanno rinvenuto/recuperato il seguente
materiale:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
presumibilmente appartenente a .......................................................................................................................
Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti.....................................................................
danno atto di aver restituito a .................................................................................... (*) il seguente materiale:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
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VERBALE DI RINVENIMENTO E RESTITUZIONE
(*) Generalità complete e documento di identificazione.
Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti......................................................................
danno atto che durante le operazioni di rilievo dell’incidente hanno rinvenuto/recuperato il seguente
materiale:
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presumibilmente appartenente a .......................................................................................................................
Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti.....................................................................
danno atto di aver restituito a .................................................................................... (*) il seguente materiale:
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![Page 29: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/29.jpg)
VEICOLO “A”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “B”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “C”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “D”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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ACCERTAMENTI ULTERIORI
(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.
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VEICOLO “A”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “B”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “C”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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VEICOLO “D”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)
Ha prestato il consenso NO SI (*)
Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)
Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................
Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)
Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................
Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................
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AD USO ESCLUSIVO DELL’UFFICIO
VEICOLO A - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________
Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________
VEICOLO B - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________
Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________
VEICOLO C - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________
Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________
VEICOLO D - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________
Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________
C.N.R./Rel. ex art. 11 d.lgs. 274/00 n. _________________________________________________________________________alla Proc. Rep. c/o Tribunale di ___________________________________________ Ric. U.R.P.A. n. _____________________Segnalazione ex art. 223 C.d.S. all’U.T.G. di ________________________________________ del _______________________
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Valutazione finale Dirigente/Comandante Reparto: ..............................................................................................................................
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l u o g o e d a t a
Data archiviazione fascicolo:
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Il Comandante/Dirigentedel Reparto
NOTE AGGIUNTIVE E VARIE
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![Page 32: 360 prontuario incidenti stradali studi/modulistica/cds/infortunistica... · 2016-10-30 · agli incidenti stradali ufficio incidente: occorso alle ore del in localita’ denunciato](https://reader034.vdocumenti.com/reader034/viewer/2022042505/5f4178145c9aed0011564922/html5/thumbnails/32.jpg)
1. - Localizzazione:
CRITERI PER LA COMPILAZIONEDEL VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTISULLO STATO DEI LUOGHI E SULLE COSE
Indicare la località del sinistro, il comune, la denominazio-ne della strada, specificando se autostrada – strada extraurbana principale –strada extraurbana secondaria – strada urbana di scorrimento – strada urbana diquartiere – strada locale – Indicare se zona a traffico limitato, indicare il Km o ilnumero civico. Nel caso di incrocio, indicare l’altra strada.
2. - Descrizione della strada:
3. - Descrizione del piano viabile e suo adiacenze:
2.1. - Tipo di strada: Descrivere: A) se ad 1 carreggiata: A1) a senso unico dimarcia – A2) a doppio senso con 2 corsie – a 3 corsie con alternanza di sorpas-so – senza alternanza di sorpasso - a 4 o più corsie – con marciapiede – senzamarciapiede; B) se a 2 o più carreggiate separate da: B1) da doppia striscia con-tinua – B2) da spartitraffico rilevato.
3.1. - Indicare tipo di pavimentazione: Pavimento, asfalto, acciottolato, lastricato,con cemento, con buche, con avvallamenti, non pavimentato, sterrato, terra bat-tuta ricoperta con erba, in riparazione con cantiere regolarmente segnalato, inriparazione con cantiere irregolarmente segnalato, con altre anomalie.
3.2. - Indicare lo stato del fondo stradale in relazione alle condizioni atmosferi-che: Asciutto, bagnato, ghiacciato, con neve o sdrucciolevole per ...
3.3. - Descrivere, con le relative misurazioni, Ia sede stradale e le sue adiacenze.
4. - Condizioni meteorologiche e visibilità:4.1. - Specificare le condizioni del tempo: Sereno, pioggia, nebbia, nuvoloso,neve, grandine, vento forte, sole radente.
4.2. - Visibilità: Buona, limitata a m ... per causa nebbia – foschia – fumo – polvere o ...
5. - Traffico: Intenso, normale, scarso. Specificare eventuali variazioni fra ilmomento dell’incidente e l’intervento.
6. - Segnaletica: Descrivere dettagliatamente la segnaletica verticale ed orizzon-tale nonché eventuale segnaletica mobile, specificando a quale direttrice di mar-cia si riferisce. In presenza di impianti semaforici specificare il funzionamento inrelazione ai vari flussi di traffico.
Relativamente all’accaduto:La descrizione deve essere effettuata nel senso di marcia stabilito all’inizio delverbale. Dovranno essere descritte le tracce, le cose ed i veicoli che progressi-vamente si trovano nel tratto interessato dall’incidente.
- Tracce: Sarà necessario precisare l’inizio, la natura, la direzione, l’andamentoed il termine.- Cose: Indicarne l’ubicazione riferita al margine della strada od al centro conrelative misure trasversali.- Veicoli: Il punto d’urto o presupposto tale dovrà essere ricercato e descrittocurando di precisare attraverso quali elementi obiettivi è stato localizzato.
2.2. - Conformazione: Rettilineo – curva – raccordo convesso (dosso) – raccordo concavo – strettoia – pendenza pericolosa – galleria – intersezione stradale segnalata – intersezione regolata con semaforo o vigile – semaforo funzionante a luce gialla intermittente – intersezione non segnalata – rotatoria – passaggio a livello custodito / non custodito – pianeggiante – cavalcavia – viadotto – sottopasso – area di servizio. Indicare variazioni altimetriche in salita e in discesa riferite ai veicoli. Nel caso di incrocio la descrizione deve essere distinta per ciascuna delle strade interessate.
4.3. - Illuminazione: Se trattasi di ore notturne, precisare se esiste o menoilluminazione pubblica, in caso positivo specificare se è sufficiente.