19% suicidio o tentato suicidio caduta di paziente … · 19% suicidio o tentato suicidio di...
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Monitoraggio Ministero SaluteEventi sentinella segnalati sett. 2005-ott. 2010
19% SUICIDIO O TENTATO SUICIDIO DI PAZIENTE IN OSPEDALE casi 166 16,8% MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DI PAZIENTE casi 147
5% REAZIONE TRASFUSIONALE PER INCOMPATIBILITÀ AB0 casi 44
4% MORTE, COMA O GRAVI ALTERAZIONI PER ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA casi 35
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Anagraficacon i dati di un pazientee sanguedi un altro paziente…
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COME SI TRASMETTEIL VALORE DELLE PROCEDURE?
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Nella procedura due protagonisti attivi:il paziente e l’operatore
“Era proprio mia quell’immagine…? Chi era? Nessuno…
Chiunque poteva essere quello lì…”
L. Pirandello.“Uno, nessuno e centomila”
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Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
- recepita soprattutto per la fase di immagazzinamento e stoccaggio-non tutte le organizzazioni sanitarie si sono potute adeguare al doppio controllo per carenza di personale-è soprattutto nella preparazione che si annida l’errore!
“Raccomandazione n. 1 marzo 2008”Ministero della Salute
Corretto utilizzo delleSoluzioni Concentrate contenenti Potassio
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Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Dall’analisi giurisprudenziale emerge che l’errore avviene in genere nelle U.O. non di area critica…
“Raccomandazione n. 1 marzo 2008”Ministero della Salute
Corretto utilizzo delleSoluzioni Concentrate contenenti Potassio
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Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
-Controllo medico-Doppio controllo di due infermieri
E’ effettivamente applicabile? E’ una norma più vicina alla medicina difensiva o alla reale sicurezza del paziente?
“Raccomandazione n. 5 marzo 2007”Ministero della Salute
Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO
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Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Talvolta il doppio controllo non viene eseguito per la
difficoltà ad essere messo in atto nella stretta operatività…
“Raccomandazione n. 7 marzo 2008”
Ministero della SalutePrevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
terapia farmacologica
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Canal G., Cadamuro Morgante M., Pavan G. Sulla responsabilità infermieristica fattispecie di situazioni configuranti
Responsabilità professionale per gli infermieri, Nursing Oggi 3/2005; 44-47
L’infermiere è responsabile della corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche
terapeutiche (D.M. 739/94).
“Non può limitarsi ad una cieca ed obbediente somministrazione dei farmaci…
è chiamato a verificare tutte le fasi del processo… esercitando con prudenza,
perizia e diligenza…”
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Benci L., Il valore delle raccomandazioni ministeriali, L’infermiere 3/2008; 29-30
Il doppio controlloè un elemento critico.
Il processo organizzato in ogni U.O. dovrebbe essere coerente con
le risorse disponibili e orientato alla sicurezza del paziente
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Palese A., La risorsa infermieristica nel Servizio Sanitario Nazionale, Atti XIII Congresso Nazionale IPASVI, Roma, 2002; 14-15.
Quando ci si trova in una situazione di carenza di personale le eccellenze vengono appiattite
perché impegnate nella compensazione delle difficoltà
quotidiane...
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Needlemen J.et al.,Nurse Staffing levels and the quality of care in Hospital,
New England of Medicine, 2002; 346(22).
Quando gli infermieri sono pochi può aumentare la
durata della degenza correlata a complicanze…
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LA CARENZA DI RISORSE PUO’ ESSERE
UN’OPPORTUNITA’ PER INTERROGARSI SULLA PROPRIA ROUTINE ?
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PROPOSTE
COMPETENZAMODELLI ORGANIZZATIVI
GOVERNO
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O’Brien M.A., Freemantle N., Oxman Ad. et al., Continuining education meetings and workshops:
effects on professional practice and health care outcomes, Cochrane Database System Rev 2001;(2) CD003078.
..
COMPETENZA
Quando gli infermieri sono più preparati, i risultati sui
pazienti sono migliori
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NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI
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GOVERNO
Governo clinico-assistenzialeStili di leadership
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Braveheart: è questo il giusto stile?
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Pensiamo un momento al Titanic…
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Eccoil nuovo stile:
quello del Progettista,che guida
verso ciò che il sistema sta cercando di
divenire
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Insegnando ad individuare le
priorità
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L’ERRORE E’ COME UNA VALANGA!
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Grazie per l’attenzione
E avanti tutta!
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Si ringraziano per le immagini:
www.carloneworld.it
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